大容量全肺灌洗術后氣道管理的護理體會

梁少輝

大容量全肺灌洗(whole-lung lavage，WLL)是目前治療塵肺病有效的方法之一，通過灌洗可將肺內殘余粉塵、吞塵巨噬細胞、致炎性及致纖維化因子排出體外，起到支氣肺-肺泡-間質灌洗作用而阻止病變發展，改善癥狀，提高生活質量作用，被越來越多的患者所接受[1-4]。WLL在全麻下進行，肺灌洗術和全身麻醉對人體生理活動都有一定的干擾，術后氣道阻力增加，分泌物增多，導致患者胸悶、咳嗽等不適，術后如何進行氣道管理，保持氣道通暢，改善通氣功能尤為重要，現就我院大容量肺灌洗術后氣道管理的護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2016年施實WLL的980例塵肺病患者，均為男性，年齡26～67歲，平均(49.3±7.1)歲。塵肺病分類：煤工塵肺345例，硅肺627例，電焊工塵肺6例，鑄工塵肺1例，水泥塵肺1例。塵肺病分期：塵肺觀察對象75例，壹期402例，貳期163例，叁期340例。合并慢性阻塞性肺疾病290例，阻塞性肺氣腫196例，慢性支氣管炎221例。塵肺病診斷符合《塵肺病診斷標準》(GBZ70-2002)[5]。

1.2 方法 大容量肺灌洗術常規麻醉[6]，灌洗方法[7]及術中護理[8-9]按文獻進行。①肺灌洗結束后，待兩肺呼吸音清晰、無明顯干濕音、氣道壓順應性恢復、血氣分析血氧分壓超過300mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，二氧化碳分壓在35～45mmHg，生命體征平穩時停止麻醉。患者意識恢復、肌力恢復、自主呼吸潮氣量達300～500mL，達到拔管指征時，拔除雙腔支氣管導管。②拔管后麻醉面罩輔助通氣，抬下頜保持呼吸道通暢，清理呼吸道分泌物，吸痰，鼓勵患者深呼吸、咳嗽咳痰，保持呼吸道通暢。密切觀察患者生命指征、SPO2，監測心電圖，呼吸頻度、潮氣量、意識肌力情況。及時監聽兩肺呼吸音，及時發現并處理支氣管痙攣、氣胸等并發癥，有異常情況配合醫生及時處理，觀察15min，患者無不適感，生命體征平穩，自主呼吸良好，肌力正常送至觀察室繼續監護。③拔管后嚴密觀察患者的呼吸頻率和深度，觀察氣道阻塞情況，若患者出現肌力差，呼吸頻率、呼吸幅度異常，立即給予呼吸機輔助呼吸，采用同步間歇指令通氣、壓力支持模式或持續正壓通氣模式呼吸管理，嚴重者需再次插入單腔管，改善患者通氣，減少呼吸肌做功。同時根據不同病情應用祛痰平喘等治療。待病情平穩后改面罩自主呼吸，觀察患者無不適感后返回觀察室繼續監護。④氧療護理：入觀察室后患者取半臥位，監測生命指征、SPO2、監測心電圖，繼續鼻導管吸氧，根據病情調整氧流量，監護8～12h，病情穩定送回病房。大容量肺灌洗術后返回觀察室時，肺功能有一定恢復，但肺泡水腫尚需24～48h恢復正常，入觀察室后肺組織尚有一定充血水腫表現，肺泡通氣量降低，出現缺氧表現。因此，術后尚需進一步氧療，多采用鼻導管吸氧，密切觀察生命體征及SPO2變化，注意觀察吸氧管通暢情況、有無受壓、有無脫落、氧流量情況，患者有無氣道阻塞、嗜睡、呼吸困難表現并及時診治。若出現SPO2下降，查找原因，仍無改善，采用文氏面罩或麻醉面罩吸氧，提高吸入氧濃度。麻醉面罩吸氧要注意保持呼吸囊充盈，麻醉機開關處于開放狀態，及時更換鈉石灰，面罩松緊度要適宜。⑤保持氣道通暢，排痰及氣道濕化護理：指導幫助患者常更換體位及叩背，鼓勵患者做深呼吸及有效咳嗽排痰。采用排痰機機械輔助排痰，囑家屬多叩背，促進殘余液及分泌物排出吸收。采用霧化吸入裝置(氧驅動或空氣壓縮驅動)進行霧化吸入治療。霧化吸入前要囑患者清除口鼻咽部分泌物，向患者介紹霧化吸入療法的效果、相關注意事項、吸入要領等。囑患者做緩慢深呼吸動作，氧流量不要過大，從小霧量開始。霧化吸入時，要經常巡視，觀察患者有無不適，及時調節氧流量，避免氧流量過大、產生霧氣過多過猛。霧化吸入后要囑患者要及時漱口、洗臉，減少藥物殘留于口咽部及面部，避免真菌感染及減少皮膚黏膜吸收。⑥呼吸道感染護理：術后要注意保暖，避免著涼，及時應用抗炎、平喘、祛痰藥物預防肺感染的發生。⑦督促患者進行呼吸功能鍛煉：包括縮唇呼吸、腹式呼吸。具體方法：縮唇呼吸[10]用鼻吸氣，4～5s吸足，屏氣2s后，由口緩慢呼氣4～5s，呼氣時嘴唇縮成吹笛狀，氣體經縮窄的嘴唇緩慢呼氣，吸氣與呼氣之比為1∶2或1∶3。腹式呼吸[11]患者取立位或坐位臥位，左右手分別放于腹部或胸前，全身放松。緩慢有鼻吸氣，吸氣時挺起腹部，胸部不動；呼氣時用口呼出，同時收縮腹部，吸氣與呼氣之比為1∶2或1∶3，要緩呼深吸，增進肺泡通氣量，7～8次/min，5～10min/次，2次/d。⑧有效的咳嗽排痰訓練，霧化吸入治療后采用機械輔助排痰、扣背，采用半導體激光照射兩肺部，配合抗炎、祛痰、平喘藥物促進肺功能恢復。⑨加強支持治療，保暖，戒煙酒，避免外出，預防感冒。

2 結果

980例塵肺病患者50例出現呼吸道不良反應，其中拔管后呼吸不暢，需呼吸機輔助通氣者9例，術后出現支氣管痙攣21例，一過性指脈氧飽和度下降17例，術后盤狀肺不張3例，經對癥治療均康復出院。

3 討論

塵肺病是由于長期吸入生產性粉塵導致的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病，肺組織廣泛纖維化，影響呼吸功能，粉塵刺激，氣道存在慢性炎癥，呼吸道黏膜肥厚、氣道狹窄，病變越重，慢性炎癥表現越明顯，從而引起患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等不適；大容量肺灌洗由于灌洗過程中的沖洗，可形成人為的肺水腫，氣道黏膜進一步充血水腫，氣道阻力增加，同時全麻后肌松藥殘留，患者出現肌無力，影響呼吸功能；麻醉藥物對呼吸的抑制作用，會引起呼吸遺忘[12]；肌松藥拮抗劑新斯的明有增加分泌物作用，而出現呼吸不暢。因此，大容量肺灌洗術后氣管管理至關重要。術后要合理氧療，減輕肺水腫、黏膜水腫，清除氣道分泌物而保持呼吸道通暢。要加強術后氣道管理的護理，促進肺功能恢復。

塵肺本身存在肺組織廣泛纖維化，肺彈性減弱，氣道阻力增加，若合并慢性支氣管炎、慢阻肺者氣道阻力增加更甚。肺灌洗術后肺水腫、肺表面活性物質丟失，導致肺順應性下降，更加重氣道阻力增加；術中機械通氣、利尿劑應用，均可導致氣道干燥，纖毛活動障礙，痰液黏稠，不易排出，導致呼吸道阻塞，通氣功能受阻導致呼吸困難等不適，因此術后保持氣道通暢，稀釋痰液可利于痰排出，通暢氣道，增加通氣量，改善呼吸功能，利于術后恢復。一般術后要鼓勵患者多飲水，采用化痰、支氣管擴張劑、抗炎劑霧化吸入治療，同時要鼓勵患者多進行呼吸功能鍛煉，加強縮唇呼吸及腹式呼吸運動，有效咳嗽咳痰，以擴張氣道，增加通氣量。

肺灌洗術后，分泌物增加，咳嗽癥狀有所加重。排痰可促進呼吸道分泌物排出，保持氣道通暢，降低氣流阻力。肺灌洗術后要采取正確的排痰方式，指導患者在深吸氣后稍做屏氣，利用呼吸肌收縮用力咳嗽，使痰液快速咳出。排痰機機械輔助排痰，利用振動式排痰機采用物理原理設計[13]，通過振動將肺內支氣管小氣道內的分泌物以及代謝物向氣管方向推動而排出體外，臨床上先用霧化吸入濕化稀釋痰液后，再用振動排痰機的力量松動肺內的痰液痰栓加以排除[14-15]，以提高排痰效果。無排痰機情況下可采用手法扣背排痰，囑患者家屬協助，讓其掌握手法姿勢，做到五指并攏，手指關節微曲，掌呈凹式，以肺底由外向內，由下向上扣拍，使痰液向肺門方向流動，力量的強弱以病人能承受為宜。

肺灌洗術后由于存在一過性肺水腫，肺部抵抗力下降，加上全麻手術術后，機體應激反應，體質體力也有減弱，術后極易受涼，發生肺部感染。因此，術后要注意保暖，避免著涼，同時要加強營養，加強支持治療，增強抵抗力，對體質較弱者，可給予胸腺肽等免疫增加劑，輸注氨基酸等加強支持治療，同時及時應用抗炎祛痰擴張氣管治療，輔助激光理療，達到深部消炎、消腫，促進殘余液吸收、擴張氣道作用[16]，減少肺部感染發生。

肺灌洗術后保持氣道通暢至關重要，術后要加強氣道護理，可提高肺灌洗術后肺功能恢復，降低不良反應，以保障肺灌洗療效。

參考文獻：

[1]黃京慧，陳剛，馬國宣.大容量全肺灌洗治療塵肺癥4000例療效觀察[J].中華勞動衛生職業病雜志，2008，26(7)：428-430.

[2]陳學信，周洪恩，楊成林.大容量肺灌洗治療塵肺病155例療效觀察[J].中國煤炭工業醫學雜志，2012，15(2)：244-246.

[3]陳剛，馬國宣，黃京慧，等.大容量全肺灌洗術在塵肺病中的應用[J].中華勞動衛生職業病雜志，2008，26(7)：446-448.

[4]陳志遠，張志浩，車審言，等.規范的大容量肺灌洗術治療塵肺病[J].中華醫學雜志，2005，85(40)：2856-2858.

[5]李德鴻.職業病醫師培訓教材[M].北京：人民日報出版社，2004：108-120.

[6]韓志國，馬國宣，王繼成，等.大容量全肺灌洗治療塵肺病手術中的麻醉效果[J].中華勞動衛生職業病雜志，2010，28(1)：61-62.

[7]張振國，陳剛.大容量全肺灌洗術醫療護理常規及操作規程[M].2版.北京：北京科學技術出版社，2016：63-93.

[8]常偉紅.大容量全肺灌洗術治療塵肺病的護理[J].中國療養醫學，2012，21(2)：141-143.

[9]孫玉香.大容量全肺灌洗術麻醉恢復期的精細化護理[J].中國煤炭工業醫學雜志，2017，20(1)：72-76.

[10]曲維香.標準護理計劃[M].北京：北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1996：79-80.

[11]倪居，云琳.內科護理學(2)[M].上海：同濟大學出版社，2008：21.

[12]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2006：517.

[13]黃金鵬.G5振動排痰機在老年患者術后肺部體療中的應用[J].臨床護理雜志，2007，6(1)：24-25.

[14]吳小鳳.振動排痰機配合霧化吸入治療慢性阻塞性肺氣腫療效觀察[J].臨床護理雜志，2012，11(6)：23-24.

[15]楊蔚，王燕，席文，等.振動排痰機在ICU老年肺部感染病人排痰護理中的應用[J].當代護士，2013(3)：33-34.

[16]張桂麗，申情，孫玉香，等.半導體激光治療對大容量全肺灌洗術后恢復的療效觀察[J].中國療養醫學，2017，26(6)：575-576.