股骨近端鎖定板治療不穩定型股骨粗隆間骨折失敗的原因分析

王大璐 關鵬飛 楊佐明 張宏斌

股骨粗隆間骨折常見于老年人，是對老年人健康威脅最大的創傷性損傷之一[1]。目前國內外已達成共識，在病患條件允許的情況下，盡早手術治療，使骨折盡可能解剖復位，堅強內固定，達到早期功能練習的目的，從而降低并發癥及死亡率[2-4]。股骨近端鎖定板是手術治療股骨粗隆間骨折的常用內固定器械，并廣泛的應用于臨床當中[5-7]，但隨著股骨近端鎖定板的廣泛應用，也出現了一些失敗的病例，本文對失敗的病例進行分析，旨在總結分析失敗的原因。

1 后內側結構不穩定

在后內側結構中，小粗隆起到了關鍵性的作用[8-9]。在不穩定型股骨粗隆間骨折中，小粗隆往往游離并累及股骨距[10]，使后內側失去支撐作用，這就會降低術后骨折端的穩定性，增加髖內翻的發生率，甚至導致手術的失敗。蔡迎峰等[11]所做生物力學測試結果表明，小粗隆缺損后，其對側張應力增加60%，小粗隆廣泛缺損后，其對側張應力增加370%。當采取鎖定板固定此類型股骨粗隆間骨折時，因壓力側骨質缺乏支撐而不穩定，導致張力側鋼板受力明顯加大，應力完全集中在鋼板的骨折端水平，隨著功能練習的應力作用而使鋼板發生疲勞折斷[12]，骨折端向張力側成角，出現髖內翻畸形、下肢短縮。

2 過早負重

對于高齡患者來說，由于骨質疏松的同時往往合并其他內科方面疾病，導致骨折愈合時間相對延長[13]。Kyle等[14]認為，不穩定型粗隆間骨折發生髖內翻與術后過早負重有關，對于這些患者來說，負重時間需要相應錯后。黃永棟等[15]認為，術后對此類患者復查時，雖然骨折線模糊及出現骨痂包繞，但往往骨折端強度不夠，過早負重會出現骨折端微動，出現螺釘切割股骨頭、螺釘或鋼板因疲勞而發生折斷，造成內固定物失效。

3 骨質疏松

股骨粗隆間骨折多發生在老年人，而這些病例中大多有不同程度的骨質疏松[16]。一方面，這些患者骨折后會因為骨質的問題而延遲愈合[17]，這就增加了出現復位丟失的風險[18]。另一方面，在骨質疏松患者中，骨折過程往往會使骨折端骨質壓縮，造成骨質缺損，對骨折端愈合造成影響[19]。當骨質壓縮缺損發生在后內側時，同樣會出現骨折端復位、固定后不穩定，使骨折端產生微動，造成鋼板疲勞斷裂[12]，這對骨折愈合更是雪上加霜。

4 固定技術不佳

對于鎖定鋼板來說，按照AO原則，鋼板長度要為復雜骨折端長度的2～3倍，螺釘密度≤0.5～0.4[20]。但有些醫師沒有按照這一原則進行操作，如螺釘密度超過標準值，造成骨折端水平的鋼板部分應力集中，發生斷裂，造成手術失敗。

5 手術技巧不足

鎖定板近端3枚螺釘在股骨頸內的方向不同，形成三維結構固定，有較好的抗旋轉及抗退釘能力，對骨折近端有較強的固定作用[21]。但在操作時很難將3枚螺釘順利打入股骨頸內，這要求術中拍攝標準的股骨近端正側位X線片，以確認3枚螺釘都在股骨頸內。若出現偏差重新調整，則可能因股骨頸內釘道過多而出現固定不牢固，而鎖定板螺釘與鋼板相互鎖定，角度固定，這就可能使螺釘自股骨頭切出，造成內固定失敗。

總之，對于股骨粗隆間骨折來說，利用股骨近端鎖定板進行固定仍然是當下比較常用的方法之一，在大量成功病例的背后，仍然有一些失敗的病例，對于失敗的病例來說，可能為以上單一因素作用的結果，也可能是多因素共同作用的結果。對于骨科醫師來說，應該對不穩定型股骨粗隆間骨折有深刻的認識，了解其不穩定的原因，并且掌握先進的內固定技巧，對失敗案例進行分析，從中總結經驗，并運用到今后的工作當中，術中盡量做到解剖復位，堅強固定，術后在保持復位效果的前提下盡早功能訓練，并對患者個體情況，制定合理的、有針對性的康復計劃[22-23]，以達到最大限度的恢復患髖功能的目的。

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