頸椎前路手術并發癥研究進展

景少澤，馬迅，周鑫，張東偉，張勇

(山西醫科大學附屬大醫院骨科，太原 030001)

頸椎病是常見病,多見于中老年人[1],而頸椎前路手術是治療頸椎病行之有效的手術方式。Smith 和Robinson[2]首先提出頸椎前路手術技術，隨后針對這一技術的改進研究結果陸續發表。盡管總體效果較好，但少數情況仍會出現各種并發癥，為此本文綜述了近年頸椎前路手術后并發癥的研究進展。并發癥包括手術相關并發癥、植入物相關性并發癥、相鄰節段退變、重組人骨形態發生蛋白-2(recombinant human bone morphogenetic protein-2，rhBMP-2)相關并發癥、感染等。

1　手術相關并發癥

與手術相關的常見并發癥有術后吞咽困難、術后血腫與喉返神經麻痹、食管穿孔、脊髓和椎動脈損傷、氣道損傷(血腫或水腫)[2]。椎體骨折為較少見并發癥[3]。

1.1　吞咽困難

術前早期吞咽困難的發生率為2%～67%，慢性吞咽困難的發生率為3%～21%[4]。發病率差異很大也說明吞咽困難是常被臨床醫師忽視的并發癥。Chang等[5]推測，軟組織腫脹是術后吞咽困難最常見的原因。但Khaki等[6]認為軟組織腫脹與術后吞咽困難無關。研究表明造成術后吞咽困難的原因包括喉返神經麻痹、咽叢去神經支配、食管直接損傷和局部食管缺血[7]。此外，應排除術后血腫和瘢痕組織形成，尤其是慢性吞咽困難患者。盡管大多數研究表明吞咽困難隨時間推移而減弱，但Yue等[8]的研究表明術后5年15%患者仍存在吞咽不適。Stachniak等[9]發現大部分吞咽困難患者不經任何治療在術后1年可自愈。術前進行氣管推移訓練、術中使用新型拉鉤系統等措施可降低術后吞咽困難的發生率，治療措施包括增強攝食感、改變體位、吞咽訓練、吞咽控制及飲食改變等。

1.2　術后血腫

文獻報道術后傷口血腫發生率為0.2%～2.4%[10]，它可能是一種致命并發癥,最常發生在術后早期，需立即識別和清除血腫，以避免氣道損害。O′neill等[11]報道術后平均6天血腫的發生率高達35%。細致的術中止血對預防血腫形成至關重要，引流在防止血腫形成中的作用還有待確定。

1.3　喉返神經麻痹

發音不全或聲音嘶啞是單側聲帶麻痹的最常見臨床表現，而雙側喉返神經麻痹可導致呼吸功能不全。Jung等[12]報道術后早期患者有癥狀的喉返神經麻痹發生率為8.3%。Starmer等[13]報道頸椎前路手術后聲帶麻痹發生率僅0.1%。Lu等[14]認為右側喉返神經更易受傷，左側入路可能是較好的選擇。目前喉返神經麻痹的病理生理機制仍不明確，但避免過度的機械牽拉可能減少術后喉返神經麻痹或癱瘓的風險。若術后出現聲音嘶啞，可給予理療及發音訓練等。

1.4　食管穿孔

文獻報道食管穿孔發生率可達3.4%[15]，也有報道發生率高達16%[16]。食管穿孔的最佳治療方法仍存在爭議。Woolley等[17]認為保守治療更好。然而，Ahn[18]認為最優選的治療方法是立即行手術修復。術中或早期發現這種并發癥十分重要，頸部有過手術史或放療史的患者食管損傷的風險較高。

1.5　神經系統并發癥

2　鄰近節段疾病

研究表明頸椎前路的融合導致局部生物力學改變，并且在相鄰的椎間盤水平上增加負載力[22]，可導致退行性改變、韌帶不穩定和鄰近骨折，稱為鄰近節段退變(adjacent segment disease，ASD)[23]。Matsumoto等[24]發現頸前路融合患者鄰近節段退變的發生率較高，而近期的研究則表明頸前路椎間盤切除融合術(anterior cervical disectomy and fusion，ACDF)術后鄰近節段退變的發生率為12.2%，第二次頸椎融合后則增至25%[25]。ASD是脊柱術后結果還是反映脊柱退行性變病史，文獻依存在爭議。Venu等[23]認為ASD在融合節段上方椎體節段更常見，并且隨融合節段數量增加。而在有骨質疏松癥的情況下，鄰近椎骨的應力增加還能導致壓縮性骨折。Chung等[26]通過對177例行頸椎前路手術的患者進行回顧性分析，隨訪期至少10年(平均16.2年)，發現 ASD臨床發現率遠低于影像學的發生率，隨訪手術率低。

3　植入物相關性并發癥

椎間植入物性并發癥包括植入物吸收、擠壓、沉降和感染。椎體間植入物的主要目的是恢復椎間盤高度，一定程度地沉降(軸向移動)有利于植入物與椎體融合。然過度沉降則可能導致椎間盤高度丟失[23]。Ryken等[27]通過研究發現椎間移植物類型之間幾乎沒有差異。

螺釘位置不理想是導致植入物機械性疲勞及植入物最終失效的最常見原因。脊柱融合手術中，鋼板在骨性融合前起臨時穩定作用，如果沒有骨性融合，鋼板在生理機械應力的作用下易最終失效[3]。進行性松動可能導致鋼板螺釘被拔出或椎體骨折[23]。鋼板松動也可導致與鄰近器官摩擦和碰撞，最終發生椎前或咽后壁炎癥，或鄰近血管、氣管和食管的損傷[3]。

4　rhBMP-2相關并發癥

rhBMP-2是2002年被引入的骨移植替代物，可用于前路或后路脊柱融合(例如與椎間植入物組合)以促進脊柱融合。它可引起過度的炎癥反應和骨骼過度生長，過度的炎癥反應可表現為軟組織腫脹、椎體水腫或骨溶解，影像學表現與感染相似。Smucker等[28]回顧了兩年內接受ACDF治療的234例患者，分為使用和不使用rhBMP-2組，以評估圍手術期水腫，其水腫發生率分別為27.5%和3.6%，使用rhBMP-2明顯增加水腫發生率，因此北美脊柱學會推薦僅特定人群使用rhBMP-2進行頸椎融合。骨溶解通常發生范圍很小且無癥狀，因rhBMP-2導致的骨骼過度增長可能導致椎間孔狹窄和神經根病變[23]。

5　感染

脊柱手術后感染的發生率較低[3]，包括淺表和深部感染。術中直接播種可導致早期感染，也可因病原體在脊柱內固定系統中而在數年后發生感染[24]。已經證實，術后感染的發生與患者年齡密切相關。Veeravagu等[29]發現，年齡越小，術后感染風險越高。他們還發現手術后傷口感染是再次入院的最常見原因，同時存在的并發癥也可能增加手術后傷口感染的風險[29]。與關節置換術不同，頸椎前路手術在一些特殊情況下需移除內植物，如抗感染無效和內植物已經形成骨性融合[24]。

頸前路手術雖結果令人滿意，并發癥的發生率也很低，但臨床醫師仍需重視并發癥。早期發現和適當干預治療對改善患者預后和生活質量至關重要。同時避免或減輕并發癥發生可縮短住院時間，減少住院次數，降低總體醫療成本。

【參考文獻】