結(jié)核性胸膜炎合并惡性胸膜間皮瘤1例

張振蔚，王翎，李潔，王春潔，徐珅杰

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院博習(xí)診療中心，蘇州 215006)

1　臨床資料

患者女，63歲，因“反復(fù)活動后胸悶、氣急伴后背痛5個月”于2016年8月18日再次收入蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

患者5個月前無明顯誘因出現(xiàn)活動后胸悶、氣急，伴右側(cè)后背痛，休息后癥狀好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰。于3月3日來我院門診查胸部CT示右側(cè)胸腔積液并右肺下葉膨脹不全，左肺下葉纖維增殖灶。于3月10日收入我中心。查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.69×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.67×109/L，血紅蛋白131 g/L，血小板計數(shù)217×109/L。生化全套：乳酸脫氫酶120.0 U/L，總蛋白69.1 g/L，白蛋白35.4 g/L，白蛋白/球蛋白 1.1。動脈血?dú)夥治觯簆H 7.42，氧分壓118 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，二氧化碳分壓39 mmHg。腫瘤標(biāo)志物：細(xì)胞角蛋白19可溶性片段(soluble cytokeratin-19 fragment, CYFRA21-1)3.61 ng/ml，糖類抗原(carbohydrate antingen,CA)153 46.8 U/ml。胸部超聲：右側(cè)胸腔積液，無回聲區(qū)前后徑72 mm。抽取淡黃色胸水600 ml。胸水常規(guī)：比重1.020，有核細(xì)胞計數(shù)5767×106/L，李凡他試驗陽性，淋巴細(xì)胞百分比0.91。胸水生化：腺苷脫氨酶43.8 U/L，乳酸脫氫酶349.0 U/L，總蛋白60.3 g/L，白蛋白 27.5 g/L。癌胚抗原0.75 ng/ml。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗陰性。痰結(jié)核菌涂片陰性。抗核抗體及抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體均陰性。于3月11日查胸腹增強(qiáng)CT示右側(cè)胸腔積液伴右肺膨脹受限；右下肺炎癥。未見占位性病灶。后予抗感染治療，患者胸水吸收不明顯，并且反復(fù)胸水找脫落細(xì)胞均為陰性。于3月22日給予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇三聯(lián)診斷性抗結(jié)核治療。后于3月28日復(fù)查胸部CT：右側(cè)胸腔積液較前明顯減少。患者拔除胸管后出院并繼續(xù)抗結(jié)核治療。門診隨訪過程中，患者胸水曾一度減少到31 mm。患者經(jīng)過診斷性抗結(jié)核治療有效，初步診斷為結(jié)核性胸膜炎(tuberculous pleurisy,TP)。

患者于8月17日復(fù)查胸部超聲提示胸水增多，無回聲區(qū)前后徑增至68 mm。于8月18日再次收住我中心。既往有膽囊切除史。年輕時有石棉接觸史8年。個人婚育及家族史均無特殊。體格檢查： 體溫36.5℃，心率70次/min，呼吸18次/min，血壓124/74 mmHg。神清，精神可，體型中等，自主體位，查體合作。皮膚及黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙瞳等大等圓，對光反射靈敏，唇不紺，咽無紅腫，扁桃體不大。胸廓對稱，右下肺叩診濁音，右下肺呼吸音低，雙肺未聞及干濕啰音。腹部及四肢無異常。雙下肢無水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)4.70×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.37×109/L，血紅蛋白139 g/L，血小板計數(shù)231×109/L。生化全套：乳酸脫氫酶155.0 U/L，總蛋白79.0 g/L，白蛋白44.4 g/L，白蛋白/球蛋白1.3。腫瘤標(biāo)志物：CYFRA21-1 7.25 ng/ml，CA153 47.3 U/ml。尿常規(guī)：(-)。糞便常規(guī)：糞便隱血(-)。再次行胸腔穿刺，查胸水常規(guī)：比重1.020，有核細(xì)胞計數(shù)4122×106/L，李凡他試驗陽性，淋巴細(xì)胞百分比0.97。胸水生化：腺苷脫氨酶30.3 U/L，乳酸脫氫酶303.0 U/L，總蛋白46.8 g/L，白蛋白26.6 g/L。癌胚抗原0.89 ng/ml。胸水引流后于8月22日查胸部增強(qiáng)CT示右側(cè)胸膜及右肺水平裂、斜裂胸膜結(jié)節(jié)狀增厚，右側(cè)心膈角區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，較之前加重；右側(cè)胸腔積液；兩下肺纖維灶。于8月24日查正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography,PET-CT)示右肺葉間裂及右側(cè)胸膜結(jié)節(jié)狀增厚，縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，均伴葡萄糖代謝增高(最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值達(dá)13.0)，右側(cè)胸腔積液。患者于8月26日在全麻胸腔鏡下行胸水清除+胸膜活檢術(shù)，術(shù)后病理：(右胸膜)肉芽腫性炎(結(jié)核可能)伴梭形和上皮樣腫瘤細(xì)胞顯著增生，瘤細(xì)胞核質(zhì)比增大，細(xì)胞異型性顯著，部分細(xì)胞可見較大的核仁；免疫組織化學(xué)：鈣結(jié)合蛋白(局灶弱+)，細(xì)胞角蛋白(cytokeratin,CK)(+),單克隆抗體D2-40(少量+)，組織細(xì)胞和多核性巨細(xì)胞CD68(+)，細(xì)胞增殖抗原標(biāo)記物Ki-67(+),腎母細(xì)胞瘤抗原-1(Wilms tumour antigen-1,WT1)(少量+)。傾向為：肉瘤樣惡性胸膜間皮瘤(malignant pleural mesothelioma,MPM)伴肉芽腫反應(yīng)。結(jié)核桿菌熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(polymerase chain reaction,PCR)陽性。診斷： MPM合并TP。后繼續(xù)給予抗結(jié)核治療，同時給予4個療程的培美曲塞+順鉑的方案化療和抑制腫瘤血管生成的靶向治療。現(xiàn)患者隨訪至今，病情穩(wěn)定。

2　討　論

患者女性，慢性病程，主因胸悶就診，此后發(fā)現(xiàn)單側(cè)胸腔積液，胸水性質(zhì)為滲出液，考慮TP的可能性大。后予以診斷性抗結(jié)核治療后患者胸水曾一度減少。但門診隨訪過程中出現(xiàn)胸水再次增多，難以用原發(fā)病解釋，若不是TP，無法解釋為什么經(jīng)抗癆治療后患者胸水一度減少，因此，我們考慮是否為單純的TP或是在結(jié)核感染的基礎(chǔ)上合并其他疾病。再次收住入院后復(fù)查胸部CT發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸膜新出現(xiàn)多個增厚的結(jié)節(jié)狀影，右側(cè)心膈角區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。行PET-CT示胸膜結(jié)節(jié)狀增厚，縱膈見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，放射性攝取均增高。而后回顧該患者病史，發(fā)現(xiàn)該患者曾有石棉接觸史，因此較懷疑胸膜間皮瘤可能。胸膜間皮瘤易與其他不典型肺癌相混淆，且細(xì)胞學(xué)檢查及胸膜穿刺活檢陽性率低，不作為首選方法，而胸腔鏡檢查具有創(chuàng)傷小、確診率高等優(yōu)點(diǎn)，是胸膜間皮瘤的首選確診手段，本例患者最終通過胸腔鏡下胸膜活檢確診為TP合并MPM。

MPM是一種來源于胸膜間皮細(xì)胞的高侵襲性惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。石棉接觸被認(rèn)為是首要致病因素，從石棉暴露到發(fā)病，潛伏期約為20～40年[1]，而該患者年輕時有石棉接觸史8年。其他致病因素還包括猿猴空泡病毒40(SV40)、天然/人造纖維、遺傳因素等。MPM常見病理學(xué)分型包括上皮型、肉瘤型及雙相型，其中肉瘤型患者預(yù)后最差。MPM患者缺乏特異性臨床癥狀，胸腔積液常為首發(fā)的臨床表現(xiàn)，而胸腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查陽性率低。其影像學(xué)表現(xiàn)也多種多樣，曾有報道MPM患者的胸部CT呈粟粒樣改變[2]。因此，臨床上MPM易誤診、漏診，誤診率達(dá)30%～70%[3]，常誤診為TP、肺癌胸膜轉(zhuǎn)移及肺炎等。胸腔鏡檢查是本病首選的確診方法，除有手術(shù)禁忌證和胸膜粘連的患者外,均應(yīng)接受胸腔鏡檢查,且最終基于免疫組織化學(xué)染色的結(jié)果確診。本例患者以胸腔積液為首發(fā)臨床表現(xiàn)，早期胸膜病變不明顯，也曾多次通過胸水找脫落細(xì)胞，但均為陰性，最終根據(jù)胸膜活檢及免疫組織化學(xué)結(jié)果確診為肉瘤型MPM。該病為少見病，發(fā)病率占全身腫瘤的0.02%～0.4%，但合并TP更為罕見，只有散在的個案報道[4]，而目前我國尚未見相關(guān)的報道，應(yīng)引起臨床重視。

本患者診斷為MPM合并TP，但其發(fā)病機(jī)制未明。Simonsen等[5]報道，具有肺結(jié)核病史的患者其MPM的發(fā)生率升高，原因可能為慢性炎癥刺激了腫瘤的生長，即通過增加外周血中腫瘤壞死因子的水平進(jìn)而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，因此可能是TP的發(fā)生增加了MPM的患病風(fēng)險。反之，來自中國臺灣的一項研究發(fā)現(xiàn)[6]肺部癌癥可增加結(jié)核病患病的風(fēng)險，主要是由于腫瘤導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降，從而使結(jié)核發(fā)病率上升，因此，MPM的發(fā)生也可能增加TP發(fā)生的概率。兩者之間到底有何關(guān)聯(lián)，有待積累更多病例后進(jìn)一步深入研究。但該罕見病例提示我們，當(dāng)TP患者胸腔積液控制不佳時，應(yīng)考慮合并MPM的可能，及早行胸腔鏡檢查明確診斷，減少漏診和誤診的發(fā)生，避免不良后果的發(fā)生。

【參考文獻(xiàn)】