支架樣取栓裝置對急性缺血性卒中血管再通治療臨床效果觀察

張帥，王潤榕，侯紅玲，任彬彬，劉振生，王葦，陳斌，張新江

因顱內大動脈急性閉塞導致的缺血性卒中是一種災難性狀態，盡管早期應用阿替普酶靜脈溶栓治療，仍有60%～80%的患者會在發病90 d內死亡或者中重度殘疾[1]。2015年，針對前循環大動脈閉塞性急性缺血性卒中血管內治療的5項隨機對照試驗研究表明，應用支架樣取栓裝置可以帶來臨床獲益[2]。在真實臨床實踐過程中，該治療手段的效果與安全性仍值得進一步驗證與觀察。本次研究將本中心2014年1月-2016年7月采用Solitaire或Trevo機械取栓治療的30例患者臨床效果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續納入2014年1月-2016年7月揚州大學附屬醫院接受支架樣取栓裝置機械取栓治療的前循環大動脈閉塞性急性腦梗死患者。納入標準：①診斷為急性腦梗死；②年齡≥18歲；③數字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實責任血管部位為前循環一條大動脈（包括頸內動脈、大腦中動脈M1段、大腦前動脈A1段）閉塞；④發病前改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分＜2分；⑤美國國立衛生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分＞5分；⑥能夠在卒中發生6 h內接受機械取栓治療；⑦部分不符合上述標準的患者在進行獲益風險評估后認為有利于患者病情的仍然進行機械取栓手術；⑧患者或患者的法定代理人同意并簽署知情同意書。排除標準：①頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）平掃提示顱內出血；②急診頭顱磁共振成像彌散加權成像提示早期大面積腦梗死病灶；③嚴重心、肺、腎臟功能不全；④單純給予動脈溶栓或非支架樣取栓裝置取栓患者。本研究經揚州大學附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 術前評估 對每一位患者術前進行頭顱CT平掃檢查排除顱內出血。顱內大動脈閉塞通過磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）初步確定。卒中分型根據急性卒中肝素治療試驗（Trial of ORG 10 172 in Acute Stroke Treatment，TOAST）分型[3]。卒中的嚴重程度以入院NIHSS評分進行評估[4]。治療前梗死核心通過Alberta卒中項目早期計算機斷層掃描評分（Alberta Stroke Programme Early Computed Tomography Score，ASPECTS）進行評估，ASPECTS 0～10分，＞7分代表較少的梗死核心[5]。每位患者的臨床量表評分及術前評估均由兩位培訓合格的神經內科醫生完成。每位患者的影像學術前評估均由兩位高年資影像科醫生完成。

1.3 血管內治療方法 所有入組患者的治療按照最新的急性缺血性卒中指南進行[6]。發病4.5 h內的患者進行靜脈阿替普酶溶栓治療，血栓負荷嚴重的患者部分直接給予取栓。詳細記錄患者入院-應用阿替普酶靜脈溶栓時間，入院-股動脈穿刺時間，股動脈穿刺-閉塞血管開通時間或手術結束時間。

所有手術操作均由取栓經驗豐富的高年資神經介入醫師完成。常規手術途徑如下：常規消毒鋪巾和麻醉后，采取Seldinger法經皮穿刺右側股動脈，置入6F或8F血管鞘。在0.035 inch泥鰍導絲引導下將5F單彎造影管置于雙側頸動脈造影和椎動脈造影，顯示顱內責任大動脈閉塞。引入6F或8F指引導管組套，將指引導管頭端置于頸總動脈末端，尾端接肝素生理鹽水滴注。在微導絲指引下引入支架輸送導管Rebar18或27微導管，經微導管造影顯示責任動脈血栓。遂引入Solitaire/Trevo取栓裝置，置于血栓段并打開，等待3 min與血栓充分接觸后，回撤支架取栓裝置，取出血栓。經指引導管造影，顯示閉塞血管開通。觀察10 min后再次造影復查，若發生再閉塞或殘余重度狹窄，依據術中情況應用球囊擴張/支架植入/動脈內注射小劑量替羅非班等補救性治療，以改良腦梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction，mTICI）分級評價支架取栓后再通率。成功的再通定義為mTICI評分為2b或者3級[7]。側支循環狀態基于DSA結果通過美國干預和治療神經放射學社會介入放射學學會（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）評分系統進行評估，側支循環評分從0到4分，0分代表沒有側支循環，4分代表完全、迅速的側支循環灌注到缺血組織區域[7]。停止手術后，撤導管，拔除血管鞘，按壓穿刺點，加壓包扎。

1.4 療效評估和隨訪 術后72 h內或臨床癥狀體征考慮出現顱內出血征象時復查頭顱CT平掃。詳細記錄發病后5～7 d NIHSS評分。通過門診就診或電話隨訪形式對患者術后90 d的功能結局進行評估。以術后90 d mRS評分為主要指標評估治療有效性，良好功能預后定義為mRS 0～2分[8]。以癥狀性顱內出血率、術后90 d死亡率評估治療的安全性。癥狀性顱內出血的定義采用海德堡出血分類標準[9]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0進行統計分析。對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布資料以表示，非正態分布資料以中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示。非正態分布配對樣本差值統計采用Wilcoxon符號秩檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基線資料 共納入30例患者，29例應用Solitaire，1例應用Trevo。其中男性15例，女性15例。年齡44～87歲，平均年齡（65.97±11.67）歲。包括頸內動脈閉塞9例（其中頸內動脈T型病變5例），大腦中動脈M1段閉塞20例，大腦前動脈A1段1例。15例為大動脈粥樣硬化型，15例為心源性栓塞型。入院NIHSS評分中位數13.50（9.75，18.00）分。ASPECTS＞7分25例，＜7分5例。共有9例患者于發病4.5 h內接受阿替普酶靜脈溶栓（0.9 mg/kg），入院-應用靜脈溶栓藥物時間為20～150 min，平均（79.44±39.17）min。

2.2 血管內治療情況 25例患者在發病6 h內得到取栓治療，5例患者發病時間超過6 h進行取栓治療。應用全身麻醉者9例，局部麻醉者21例。入院-穿刺時間為44～335 min，平均（172.57±82.66）min；穿刺-血管開通時間為27～250 min，平均（109.00±69.83）min。取栓次數1～3次18例，＞3次12例。共21例患者應用補救性治療，其中支架植入10例，球囊擴張7例，動脈內應用溶栓藥物14例，動脈內應用替羅非班3例。30例患者中，28例mTICI分級達到2b或3級，總再通率93.3%（28/33）；ASITN/SIR分級0～1級13例，2～3分17例。

2.3 有效性及安全性評估 共4例患者在發病5～7 d時死亡。其余26例患者發病5～7 d時NIHSS評分中位數5.00（1.75，13.25）分，較術前NIHSS評分中位數12.0（8.5，16）分明顯下降（Z=-3.261，P=0.001）。術后90 d隨訪，56.7%（17/30）患者預后良好（mRS評分0～2分）。術后發生癥狀性顱內出血率13.3%（4/30），術后90 d死亡率20%（6/30）。

3 討論

本組研究中，應用支架樣取栓裝置對前循環大動脈閉塞性急性缺血性卒中患者進行機械取栓治療。術后90 d有56.7%患者預后良好（mRS評分0～2分），高于五項隨機對照試驗研究匯總報道的46.0%[2]；術后發生癥狀性顱內出血率13.3%（4/30），高于研究匯總報道的4.4%[2]；術后90 d死亡率20%（6/30），高于研究匯總報道的15.3%[2]。

應用阿替普酶靜脈溶栓治療是急性缺血性卒中治療的一線藥物，但是對于顱內大動脈閉塞的患者，這種治療手段的有效性受到很大限制，只有少部分患者能夠得到再通[10]。最近，針對急性顱內大血管閉塞血管內治療的五項隨機對照試驗研究已經證明了機械取栓的有效性，而試驗成功的一個重要因素是應用支架樣取栓裝置進行取栓[11]。支架樣取栓裝置可以使血栓進入支架內部空間，其優勢在于可塑性強，操作性能好，術中可反復釋放和回收，可以顯著提高閉塞血管的再通率。支架樣取栓裝置最早是針對外源性栓子設計，但一項研究表明支架樣取栓裝置同樣適用于顱內動脈粥樣硬化相關的閉塞，這類情況下往往在第一次取栓時達到部分再通，術中依據情況給予補救性治療[11]。本次研究中，取栓成功再通率可高達93.3%，可以使56.7%的患者發病90 d內達到良好功能預后，這充分體現了支架樣取栓技術的有效性。

在本次研究中，癥狀性顱內出血的發生率為13.3%，顯著高于五項隨機對照試驗研究匯總報道中的4.4%。在真實世界研究中，應用支架樣取栓裝置對顱內急性前循環大動脈閉塞機械取栓治療后癥狀性顱內出血的發生率均有著較高的報道，如北美Solitaire支架取栓登記研究報道的9.9%[12]，和國內急性前循環卒中登記研究報道的16.0%[13]。排除大面積腦梗死本身出血性轉換可能后，考慮多次取栓或術后高灌注損傷可能增加手術中動脈損傷，甚至導致血管破裂的風險。癥狀性顱內出血增加死亡風險，減少神經功能良好預后機會，進一步探究影響癥狀性顱內出血的可控制因素，減少其發生，有助于進一步改善患者預后。本組患者中，90 d內隨訪共有6例患者死亡，其中2例顱內出血，3例發生腦疝，1例卒中復發。考慮術后高灌注損傷或血管再閉塞可能為影響成功再通患者預后的重要因素，因此有必要進一步開展血管無效再通方面的研究。

本次研究中，對每位入組患者術前都盡早完善了急診頭顱磁共振檢查，較早獲得了患者的顱內血管評估結果及梗死面積情況，同時進行了較為詳細的術前臨床與影像學評估，對合理選擇適合血管內治療的患者及進行圍手術期處理起到了積極作用。進一步結合多模式影像學技術使更多可能獲益的患者接受到早期有效的取栓治療是今后努力的方向。

總之，利用支架樣取栓裝置進行機械取栓，提高了取栓技術，可以最大限度地挽救腦缺血半暗帶組織，是治療急性前循環顱內大動脈閉塞的有效方法。

參考文獻

[1]BRODERICK J P，PALESCH Y Y，DEMCHUK A M，et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke[J]. N Engl J Med，2013，368（10）：893-903.

[2]GOYAL M，MENON B K，VAN ZWAM W H，et al. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke：a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials[J]. Lancet，2016，387（10029）：1723-1731.

[3]ADAMS H P J R，BENDIXEN B H，KAPPELLE L J，et al. Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in a multicenter clinical trial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J]. Stroke，1993，24（1）：35-41.

[4]BROTT T，ADAMS H P JR，OLINGER C P，et al.Measurements of acute cerebral infarction：a clinical examination scale[J]. Stroke，1989，20（7）：864-870.

[5]BARBER P A，DEMCHUK A M，ZHANG J，et al. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. ASPECTS Study Group. Alberta Stroke Programme Early CT Score[J].Lancet，2000，355（9216）：1670-1674.

[6]POWERS W J，DERDEYN C P，BILLER J，et al.2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke，2015，46（10）：3020-3035.

[7]ZAIDAT O O，YOO A J，KHATRI P，et al.Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke：a consensus statement[J]. Stroke，2013，44（9）：2650-2663.

[8]VAN SWIETEN J C，KOUDSTAAL P J，VISSER M C，et al. Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients[J]. Stroke，1988，19（5）：604-607.

[9]VON KUMMER R，BRODERICK J P，CAMPBELL B C，et al. The Heidelberg Bleeding Classification：Classification of Bleeding Events After Ischemic Stroke and Reperfusion Therapy[J]. Stroke，2015，46（10）：2981-2986.

[10]BHATIA R，HILL M D，SHOBHA N，et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke：real-world experience and a call for action[J].Stroke，2010，41（10）：2254-2258.

[11]LEE J S，HONG J M，LEE K S，et al. Primary stent retrieval for acute intracranial large artery occlusion due to atherosclerotic disease[J]. J Stroke，2016，18（1）：96-101.

[12]ZAIDAT O O，CASTONGUAY A C，GUPTA R，et al. North American Solitaire Stent Retriever Acute Stroke registry：post-marketing revascularization and clinical outcome results[J]. J Neurointerv Surg，2014，6（8）：584-588.

[13]HAO Y，YANG D，WANG H，et al. Predictors for symptomatic intracranial hemorrhage after endovascular treatment of acute ischemic stroke[J].Stroke，2017，48（5）：1203-1209.