“枯木逢春”的機遇與挑戰：代謝儲備狀態下頸動脈閉塞的處理策略

頸動脈閉塞病變如何處理，一直以來是一個讓神經內科醫生感覺很棘手的問題。來自新西蘭的Mohana Maddula在本綜述中提出，基于血管形態學及血流動力學評估后治療策略的制定或許能給此類患者帶來更多獲益。結合筆者近期遇到的一例左側頸內動脈次全閉塞患者，解讀本綜述。

患者男性，65歲，因“頭暈伴記憶力下降半年”入院。既往糖尿病史15年，高血壓史10年。外院影像學診斷提示左側頸內動脈次全閉塞，左側大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）后分水嶺梗死。入院查體提示右側視野缺損，記憶力及計算力下降。術前影像學見圖1和圖2。

對于該患者，應如何處理呢？在本綜述中作者提出，頸動脈閉塞后血流動力學及代謝變化分為3個階段：①循環儲備期（cerebrovascular autoregulation），此期以小動脈及毛細血管平滑肌擴張為主要代償機制，局部腦血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）增加，而局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF）維持不變；②代謝儲備期（misery perfusion），此期血管擴張已達到極限，不能滿足細胞耗氧需求，細胞會通過提高氧攝取分數（oxygen extraction faction，OEF）來進行代償，此期為機體代償的終末階段；③組織壞死期（endorgan compromise），此期代謝儲備能力達到極限，腦組織進入不可逆的結構破壞期，形成梗死病灶。在上述3個階段，代謝儲備期是腦血管閉塞后由血流動力學受損向組織壞死過渡的關鍵時期。所以，處于代謝儲備期的頸動脈閉塞患者如何處理，對于臨床預后十分重要。下面基于代謝儲備期患者的臨床表現、影像學特點綜合評估，分析臨床治療策略。

1 代謝儲備期頸動脈閉塞患者的臨床癥狀

此期頸動脈閉塞患者主要癥狀如下：①急性卒中：主要表現為前后分水嶺區域或內分水嶺區域梗死后的卒中癥狀；②短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）：站立姿勢或強化降壓治療后誘發的TIA發作；③手臂抽動：表現為不自主的一過性手臂抖動，往往與部分性癲癇混淆，主要鑒別要點在于此類患者腦電圖無異常，服用抗癲癇藥物后不緩解；④暈厥：通常在站姿下發作，常無收縮壓下降；⑤進行性認知功能下降；⑥一過性遺忘。

2 代謝儲備期頸動脈閉塞患者的影像學評估

檢查方案：各項大型研究均將正電子發射斷層成像（positron emission tomography，PET）評估OEF是否增高作為診斷是否進入代謝儲備期的金標準。然而在臨床工作中，PET費用昂貴且不是所有中心都具備此類評估條件，所以計算機斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）及功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）被廣泛應用。頸動脈閉塞患者進入代謝儲備期后，血管擴張已達極限，而細胞攝氧增加后部分星型膠質細胞足板腫脹進而壓迫微血管，所以此期患者在CTP上表現為造影劑平均通過時間（mean transit time，MTT）及造影劑達峰時間（time to peak，TTP）延長，rCBF下降，rCBV正常或輕微下降。

圖1 術前頭顱多模式磁共振影像

圖2 術前CTP影像

3 代謝儲備期頸動脈閉塞患者的治療

原文作者提出，處于代謝儲備期的頸動脈閉塞患者，收縮壓需維持于130～150 mmHg；若患者為次全閉塞且發生缺血癥狀時，及時行頸動脈支架置入或頸動脈內膜剝脫術可顯著改善患者預后；當患者頸動脈完全閉塞時，外科搭橋手術并不能使患者獲益，此時是否行血管內治療尚需大型研究進一步證實。

該患者為左側頸內動脈次全閉塞，且處于代謝儲備期。頸動脈光學相關成像（optical coherence tomography，OCT）及顱內高分辨率磁共振評估斑塊形態提示，患者顱內外多發動脈粥樣硬化斑塊形成，左側頸內動脈次全閉塞且為易損斑塊，左側MCA區域處于代謝儲備期。遂給予血管再通術，術后患者頭暈癥狀明顯緩解且記憶力及計算力好轉。具體過程見圖3、圖4。術后第4天復查頭顱CTP提示，患者左側MCA區域TTP、MTT、CBF及CBV恢復至基本正常（左側后分水嶺區域為梗死灶），右側MCA重度狹窄導致右側MCA區域MTT及TTP仍延長。

總之，頸動脈閉塞病變的治療，需要基于血管形態學及血流動力學的全面評估。

隨著國內神經介入的蓬勃發展，頸動脈閉塞患者是否給予及時開通是困擾神經介入醫生的一大難題。圍手術期的卒中事件及術后高灌注的發生是血管內治療面臨的主要困境。原文作者在文中提出基于血管形態學及血流動力學綜合評估的患者篩選策略，為我們指出了一條清晰的方向。術前血管形態學評估可判斷動脈斑塊性質，有利于預防圍手術期栓塞事件的發生。而術前血流動力學的評估，則可充分減少術后高灌注綜合征的發生。綜上所述，處于代謝儲備期的頸動脈次全閉塞病變，需要神經介入醫生重點關注并積極干預。

圖3 左側頸內動脈次全閉塞處行血管內治療

圖4 左側頸內動脈次全閉塞處行血管內治療