交叉性小腦神經機能聯系不能的研究進展

謝詩，裴露露，許予明，宋波

20世紀80年代，Jean-Claude Baron等[1]在單側幕上腦梗死患者中描述了遠離病變部位的小腦區域功能完好，卻出現了與原發損傷有關的“興奮性降低”和“功能性靜止”的現象，并將其定義為交叉性小腦神經機能聯系不能（crossed cerebellar diaschisis，CCD），之后學者們使用多種影像技術對此現象進行深入研究，證實了CCD的存在。本文將對CCD的發病機制、相關影像學技術進展及其與神經系統疾病的關系3個方面進行綜述。

1　CCD的發病機制

CCD的發病機制尚無定論，目前以以下3個假說最為常見。

1.1血流動力學改變 幕上腦組織損傷后，相應病灶區域及鄰近區域組織發生了低灌注，可能導致全腦血流重新分配，這使得對側遠隔區域小腦出現了代謝降低和血流量減少。Tsong-Hai Lee等[2]發現在癥狀性頸動脈狹窄患者中，幕上腦組織低灌注的程度與CCD的嚴重程度（以小腦灌注不對稱指數評價）呈負相關（r=-0.8751，P＜0.05）。然而，一項納入62例自發性腦出血患者的橫斷面研究中，14例（22.6%）患者出現了CCD現象，CCD的發生與幕上腦組織灌注異常程度無明顯相關性[3]。故單純的血流動力學改變可能不能完全解釋CCD的發病機制。

1.2遲發性神經元死亡 幕上腦組織損傷后，位于中心區域的神經細胞較快出現壞死，而其周圍的神經細胞出現了較中心區延遲的細胞壞死。Hugh H. Chan等[4]使用內皮素-1誘導缺血性卒中動物模型進行研究，發現10只單側皮層梗死的大鼠發生了對側遠隔部位小腦的萎縮，提示了遲發性神經元死亡可能是CCD發生的重要機制。目前關于遲發性神經元這一機制的研究甚少，仍需進一步探索。

1.3神經傳導通路的抑制 皮質-腦橋-小腦（cortical-ponts-cerebellum，CPC）的神經興奮起自大腦皮質，主要是額頂葉皮質，經同側腦橋傳導至對側小腦半球，CPC神經傳導通路的抑制可以更好地解釋CCD現象的發生。Wan-Hua Yang等[5]對一位有4年枕部腦外傷史的男性患者的病例報道發現CCD現象存在，而且CPC通路的組織結構中出現了糖代謝異常。一項基于人和獼猴的研究發現，經由腦橋核投射到對側小腦皮質和深小腦核的纖維束中斷，引起對側小腦血管收縮，血流量顯著降低[6]。在癲癇持續狀態患者中，來自皮質的過度興奮通過CPC傳導通路傳入對側小腦，反而引起了傳導通路的抑制，導致CCD的發生[7]。目前CPC神經傳導通路抑制被認為是CCD發生的主要機制。

2　CCD的影像檢查技術

隨著代謝測定技術和腦血流動力學研究的進步，CCD影像方面的研究取得了較大進展。

2.1正電子發射斷層成像術（positron emission tomography，PET）和單光子發射計算機斷層成像術（single-photon emission computed tomography，SPECT） PET和SPECT是最早用于CCD研究的檢查手段。在急性和亞急性卒中患者研究中，PET、SPECT與灌注加權成像（perfusion-weighted imaging，PWI）和計算機斷層掃描灌注成像技術（computed tomography perfusion，CTP）相比，對CCD的檢出率較高，可達50%左右[8]。由于PET、SPECT檢查具有輻射且價格很高，在臨床檢查中并不是首選。

2.2CTP 與SPECT、PET不同，CTP是卒中患者臨床常規檢查低灌注區域的一種可靠技術。劉帥良等[9]應用CTP技術，在108例慢性腦供血不足的人群中檢出14例CCD。全腦CTP可以描述全腦血流量灌注情況，可能成為研究CCD發生發展的重要手段。

2.3核磁共振技術（magnetic resonance imaging，MRI） PWI是一種利用MRI手段有效評估局部腦組織灌注的方法。Alex Forster等[10]應用PWI技術，在39例急性孤立性丘腦梗死患者中檢出9例（23.1%）患者伴有CCD現象。PWI無輻射，簡單、經濟，但與PET、SPECT相比，其對CCD的檢出率較低。

動脈自旋標記（arterial spin label，ASL）技術是一種無創檢查手段，并使用內源性動脈水作為自由擴散示蹤劑。使用ASL技術發現CCD的檢出率為52%左右，這與PET、SPECT檢出率相近[8]。因此，在對CCD的研究方面，ASL可能會成為SPECT和PET的無創性替代。

目前已有研究應用擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術發現，在出現CCD的患者中，額葉、顳葉下傳的神經纖維受損[11]。Syed Amir Zaidi等[12]對一位43歲的癲癇持續狀態患者使用彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）發現了CCD。但關于DTI和DWI應用于CCD患者的研究以個別病例報道較多。

3　CCD與神經系統疾病的關系

多種神經系統疾病均可能出現CCD，其中關于腦梗死與CCD的研究最多。

3.1腦梗死與CCD 腦梗死后各個時期均可能存在CCD。Jan Sobesky等[13]在超急性期腦梗死溶栓患者中研究發現，發病3 h內的腦梗死患者CCD檢出率為13.4%。有文獻報道發現在301例發病5 d內的腦梗死患者中使用PWI技術檢出了47例（15.61%）CCD患者[14]。有研究發現腦梗死后1825 d仍可檢出CCD現象，這表明CCD是可以長久存在的[15]。

既往研究中，關于腦梗死體積及病灶區域低灌注程度與CCD的存在是否有關存在爭議。2016年，一項基于156例急性腦梗死患者的研究發現，幕上組織灌注的不對稱指數及低灌注的程度可能影響CCD的發生（P＜0.01），而腦梗死體積與CCD無關[16]。然而最近韓國的一項研究發現，在32例發病8 h內急性腦梗死患者中腦梗死體積大的患者更容易發生CCD[17]。各項研究結論之間差異較大可能與樣本量大小、種族差異及腦梗死分期有關，因此需要進行多中心、大樣本的研究。

CCD與腦梗死部位相關性的研究較多。Alex Forster等[10]發現，當梗死部位累及丘腦相關位置可以引起對側小腦的血流和代謝異常，孤立的丘腦梗死也可能導致CCD的發生。多數學者支持，病變原發或繼發損傷累及腦部CPC解剖通路的相關結構時，將導致CCD的發生。

CCD與患者臨床表現、治療及預后的關聯性有待進一步研究。Cheng-Chiang Chang等[18]在42例腦梗死患者中發現了28例患者伴有CCD，左側CCD與患者臨床共濟失調有關（P搖晃速度=0.001，P搖擺強度=0.0052），右側CCD未發現這種聯系（P＞0.05），因此推測左側腦梗死后CCD的存在與患者臨床表現關系更大。

目前缺少關于CCD治療方面的大樣本研究。Wan-Hua Yang等[5]報道了一位77歲的亞急性期腦梗死CCD男性患者，接受血管內激光治療后，CCD消失，這為CCD的治療提供了新的治療方向，期待進一步的研究論證。2017年，Wolfgang G Kunz等[19]在156例急性期腦梗死患者研究中發現，CCD與90 d的功能預后（改良Rankin量表評分）沒有獨立的關聯性[比值比（odds ratio，OR）=0.531，P=0.492]。Szilagyi Gabor等[20]研究腦梗死后CCD與臨床神經功能量表評分的關系發現，慢性期腦梗死CCD與臨床癥狀嚴重程度相關（P＜0.05）。

3.2CCD與其他神經系統疾病 癲癇、腦出血、腦部腫瘤、腦炎等多種神經系統疾病中亦可觀察到CCD，但目前多數研究限于病例報道，尚無大型的臨床研究。Pierre Bailly[21]報道了一例43歲癲癇持續狀態的男性患者發生了CCD，MRI檢查結果顯示左側額葉皮層和右側小腦半球DWI高信號。研究發現CCD在腦出血各時期均可發生，其發生與血腫的體積、美國國立衛生研究院卒中量表評分、幕上腦低灌注程度無關[3，22]。有研究報道，腦膠質瘤可能導致CCD的發生，額葉腫瘤的大小及腫瘤的惡性程度與CCD的發生有關[23]。Rohan Mahaler[24]報道了一例患有Rasmussen腦炎的13歲女孩，原發病灶位于左側大腦，卻出現了右側小腦萎縮。

綜上，單側幕上腦組織損傷可能發生交叉性小腦機能聯系不能，這一現象解釋了很多臨床問題，在一定程度上輔助了臨床的診斷和治療，指導了患者的康復和改善了預后，但其機制尚無定論，還需進一步的研究。

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