基于住院醫師規范化培訓的康復醫學碩士專業學位教育方法探討

楊朝輝,肖喜玲

2013年中央編辦、國家衛生計生委、教育部等7部門聯合印發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》(國衛科教發[2013]56號)，文中有關授予醫學碩士專業學位的條件[1]，要求碩士專業學位研究生按照住院醫師規范化培訓標準內容進行培訓并考核合格的可取得《住院醫師規范化培訓合格證書》，而取得《住院醫師規范化培訓合格證書》并符合國家學位申請的臨床醫師才可獲得碩士專業學位證書。通過與“規培”并軌培養的專業學位碩士研究生不僅獲得了碩士學位，還取得了規培證書和執業醫師資格證，畢業后可直接進入臨床工作，縮短了培訓時間，節約了教育資源。但是，在并軌培養的實施過程中如何突出專業學位碩士研究生與同一培養基地其他層次學員的區別，如何達到碩士研究生的科研、教學和臨床技能要求，提高學位授予率等等是值得我們思考的問題。本文結合本專業特點和多年的帶教經驗探討在住院醫師規范化培訓背景下實施康復醫學專業碩士研究生培養方案的相關問題。

1 康復醫學專業碩士研究生學習計劃及實施

專業學位碩士研究生進行3年學習，必須通過8～12門基礎理論課程考試，10個相關臨床輪轉學科的出科考試，規培第一階段專業理論和專業外語考試，規培第二階段專業理論、臨床技能和專業外語考試，康復醫學結業考試(包括專業理論、專業外語、臨床技能)，專業碩士研究生的專業理論、專業外語、臨床診療和臨床技能考試，獲得職業醫師資格證、住院醫師規范化培訓資格證、完成一篇臨床研究論文或者病例報告，通過論文答辯后方能獲得碩士專業學位證書。學生3年的學習內容廣泛，任務繁重，為了達到學習目標，教研室的教學秘書及導師需要明確培養方案和方案實施計劃，根據本專業要求和學生自身特點，幫助學生制定個體化的學習計劃并引導學生有效地實施學習計劃，達到學習目的。

1.1 第一學年學習計劃及實施 根據規培要求，學生從入校開始先后進入10個相關臨床學科輪轉學習1年，白天在輪轉學科承擔住院醫師工作，晚上和周末學習與學位相關的基礎理論課程。第1學年需要通過8～12門基礎課程考試、10個臨床輪轉學科的出科考試以及執業醫師資格考試。為了達到學習目標，教學秘書及導師需要明確規培實施方案和培訓目標，充分了解學生在大學本科期間對臨床醫學知識和技能掌握的熟練程度，根據本專業要求和學生自身特點，幫助學生選擇選修課，制定個體化的輪轉計劃。比如學生知識掌握相對薄弱的學科盡量避開在國慶節、春節等假期較長的月份輪轉；又如盡量在各輪轉學科高發病季節去輪轉學習；臨近職業醫師考試時期盡量減輕學生的臨床工作壓力等等。由于臨床技能訓練(比如心肺復蘇、四大穿刺、閱片、心電圖判讀等)均在臨床輪轉學科完成。學生白天在醫院參與輪轉學科臨床工作，晚間及周末在學校學習理論基礎課程。教研室只能要求學生每月回本科進行學習匯報，很難獨立勝任學生的全部指導任務，并且學生在12個月內輪轉10個學科，是否能按住培要求達到學習目標與學生自身的學習態度、學習能力以及帶教老師的教學水平和教學熱情均有很大關系。因此，現有的帶教模式有諸多不確定性因素。建議醫學院校建立相應的研究生臨床技能培訓基地，由專職老師負責實施相應的專業技能培訓，并且明確考試范疇與要求，嚴格考試流程，細化、量化考核指標，增強臨床技能考核的可操作性、客觀性和準確性。以考促學，才能達到學習目的[2]。

1.2 第二學年學習計劃及實施 根據規培要求，學生從第二學年開始進入康復醫學科各專業組輪轉學習。通過系統學習掌握康復醫學基本理論、基本知識和技能；掌握本學科的病例書寫規范；掌握常見病、多發病的臨床醫療、康復評定和治療，制定完整的康復醫療計劃、目標及方法；熟悉常用的物理治療、作業治療、言語障礙治療、吞咽障礙治療、假肢和矯形器裝配等技術的適應癥和注意事項。了解康復醫療團隊的工作特點。在第二學年上學期末學生必須通過專業理論、專業外語考試。由于學生大多是從本科畢業直接考取研究生的，在本科教育中，康復醫學的課程顯得無足輕重，有的大學將該門課列為選修課，通常在最后一學期開課，沒有見習和實習。對于臨近畢業、備考研究生的學生來說已無心顧及。而康復醫學有別于臨床醫學，專科性很強，對于剛入學的碩士研究生來說幾乎是一個全新的領域。所以第二學年首先安排學生在住院部各專業組輪轉學習，管理6～10張床位。為了讓學生盡快進入角色，建議導師增加入學前教育：即復試確定錄取當天與錄取學生約談，明確本科畢業前以及暑假期間的學習計劃。比如：參照康復醫學教學大綱自學康復醫學本科教材；廣泛閱讀康復醫學期刊，如《中國康復醫學雜志》、《中華物理醫學與康復雜志》、《中國康復》、《中國康復理論與實踐》等以便了解國內康復醫學研究現狀，尋找興趣點；適量閱讀康復醫學英文文獻，豐富專業詞匯量，提高專業外語閱讀理解水平，了解國外康復醫學研究現狀。為了拓展學生視野，提高其理論水平，教研室應鼓勵學生積極參加與本學科相關的繼教學習班以及院內組織的病例討論、教學競賽等學術活動。

1.3 第三學年學習計劃及實施 學生通過在康復醫學住院部輪轉學習，掌握了本學科常見病、多發病的臨床醫療、康復評定和治療，制定完整的康復醫療計劃、目標及方法。第三學年在物理治療(PT)、作業治療(OT)、言語治療(ST)、神經電生理、門診等部門輪轉學習。了解常用的物理治療、作業治療、言語障礙治療、吞咽障礙治療、假肢和矯形器裝配等技術的治療方法，進一步將理論與實踐相結合。從第3年上學期末，約12月至次年6月，幾乎每個月都有考試。分別為專業碩士研究生的專業理論、專業外語、臨床診療和臨床技能考試；康復醫學結業考試；規培理論、臨床技能和專業外語考試；與此同時，學生在5月底之前必須完成專業碩士論文撰寫及答辯工作。門診工作無論是疾病種類還是工作性質與住院部都有所不同，不僅需要有豐富的理論知識和扎實的臨床技能，還需要有良好的醫患溝通能力。門診工作能力的培養非一日之寒，必須引起重視。最好從第二學年下學期開始，在學生有一定的本專業理論和技能后每周隨同導師出專家門診1次，熟悉門診診療流程，掌握門診常見病多發病的臨床醫療、康復評定和治療方法。在畢業前負責門診普診工作1個月，利于將專業理論和實踐知識靈活應用，提高診療水平。

2 在提高臨床技能培訓的同時注重科研、教學能力的培養

碩士專業學位研究生的培養目標是理論與實踐結合，科研與臨床相結合，只有堅持理論、實踐、科研、教學并重，才能培養出合格的專業碩士研究生，更好地進行醫療服務[3]。臨床科研能力和教學能力是專業碩士研究生區別與普通醫生的主要特征[4]。但是，從3年的培養計劃來看，學生沒有專門的科研和撰寫論文時間，而且第3學年下學期除了繼續在各治療專業部門輪轉學習外還面臨規培結業考試、專業碩士學位畢業考試、畢業論文答辯、畢業求職等一系列任務，考試時間跨度長達4個月之久，學生通常為了備考輕視了其它學習。所以，臨床科研能力的培養只能穿插在平時臨床工作中進行，導師必須高度重視。建議導師積極引導學生盡早開始培養科研能力，利用好入學前的暑假，指導學生廣泛閱讀康復醫學中文期刊，了解國內康復醫學研究現狀，尋找興趣點；適量閱讀康復醫學英文文獻，豐富專業詞匯量，提高專業外語閱讀理解水平，了解國外康復醫學研究現狀。爭取在暑假期間(入校前)針對自己感興趣的專業內容撰寫1篇綜述，即熟悉了綜述的寫作方法，又對目前康復醫學臨床研究概況有一定的了解。第一學年末執業醫師考試結束，導師應指導學生明確研究方向，撰寫開題報告，確定研究方案并實施，在上學期結束前完成綜述1篇，嘗試撰寫課題申請書；第3學年上學期完成論文撰寫初稿，下學期在工作、學習之余修改論文，準備畢業論文答辯。

教學能力的培養也需貫穿于3年的學習之中。比如，第一年定期讓學生回本科室以小講課的形式匯報總結在輪轉學科學習情況(1次/月)。考慮到學生的學習和臨床工作負擔較重，小講課的形式可以靈活多樣，時間控制在半小時以內。目的是提高學生的總結、表達、溝通能力。為了拓展視野，學習講課技巧，要求學生參加相關的繼教班學習1～2次、院內病例討論2～3次、旁聽教學競賽等活動1～2次。第二學年下學期開始帶教低年資學生、實習醫生；跟隨教學秘書承擔部分教學管理工作；鼓勵參加各種級別的與本學科相關的繼教班學習、院內病例討論和教學競賽等活動。給帶教學生小講課1次/月。

3 注重學生學習能力、人文素養的培養

“授人以魚不如授人以漁”。3年的學習，知識量巨大，醫學知識也在不停地更新。所以，采用靈活多樣的教學方式如PBL 教學、CBL教學[5]、模擬醫學教學、臨床情景式教學[6]等培養學生的自主學習能力、臨床思維能力、如何在巨大的信息量中捕捉重點的能力；注重科研方法和科研思維，堅持專業碩士研究生的培養以臨床訓練為主，科研與臨床相結合以提高碩士專業學位研究生培養質量[7]。

醫學是一門自然科學和人文科學相結合的學科。隨著社會的發 展，人們的生活節奏越來越快，心因性疾病越來越多，而且會影響疾病轉歸。這就需要醫學工作者更加關注患者的生存環境，日常生活習慣和生活狀態，從不同角度來分析病因，才能有效提出解決辦法。因此，在研究生教育中必須加強人文素養教育。

人文素養的培養在于平時老師們的言傳身教。老師應該在日常臨床工作中注重醫德醫風教育。教學查房、臨床技能操作都應充分體現人文關懷，使學生潛移默化的吸收人文知識，提高自身素質；另外，導師及帶教老師也應主動關心學生的生活、心理狀況，及時解決實際工作和學習中遇到的困難，及時排解其心理壓力。讓學生有歸屬感，充分感受到集體的溫暖。心中有愛，才會關愛他人。學院開設各種人文系列講座來提高醫學生的人文素養、對擴大視野也有重要的意義。

4 康復醫學專碩學生培養存在的問題及改進

我校積極配合高校教育改革，2013年將部分2013級專碩學生進行試點并軌培養，從2014年開始將專碩學生全面進行并軌培養。我科目前已有2屆專碩學生(2016屆、2017屆)達到畢業要求，獲得了專業碩士學位證書。雖然學位授予率達100%，但是在實際運行過程中還存在一些問題。比如：①學生三年都在臨床學習和工作，雖然提高了臨床工作能力，但是，基礎理論知識和科研能力相對薄弱；②第一學年在10個相關臨床學科輪轉學習，學習效果好壞取決于學生的學習態度、學習能力以及帶教老師的教學意識；③第二、三學年在本學科學習期間，如果教研室把握不好，容易讓學生臨床工作量超負荷，給學生帶來較大的工作和學習壓力。④第三學年下學期考試密集，一定程度影響了畢業論文撰寫和答辯工作。

針對上述問題，學院管理部門除了建立一系列的學生管理制度外，還很有必要建立指導教師研修制度[8]，提高指導老師的教學水平和教學意識，在臨床工作中加強學生理論知識學習，注重臨床思維能力和科研思維能力培養；教研室應本著培養學生為目的，讓學生管理的床位不超過10張為宜，以避免學生因忙碌于日常臨床工作，影響理論知識學習和臨床科研的開展(如查閱文獻、課題設計、收集臨床資料、撰寫綜述等)；第三學年下學期考試密集，考試內容有部分交叉，能否將密集的考試適當整合，有待進一步探討。

總之，我們必須順應社會和醫學教育的發展趨勢，把培養重點放在臨床實踐技能、臨床應用科研能力和教學能力上。提高康復醫學碩士專業學位研究生教育質量需要導師、本學科和相關學科指導老師以及學校管理部門的共同努力。