基于人類-環境-作業模式(PEO)的內側髕股韌帶重建術后的康復研究進展

吳靜怡，楊永紅

髕骨外脫位是膝關節屈伸時髕骨脫出股骨滑車的一種異常病理活動。在年齡10～16歲，沒有髕骨脫位家族史的女性中更易發生[1]。解剖結構正常的人多因高能量、膝關節多方向的扭轉活動導致內側髕股韌帶(medial patellofemoral ligament, MPFL)發生斷裂而脫位[1-2]。MPFL起自收肌結節并偏頭側走行插入髕骨，在髕骨附近止點走行于股內斜肌深面，被認為是維持髕骨內側穩定性的最主要靜力性結構[3]。2018年Joseph等[4]一項為時2年的回顧性研究表明針對沒有脛骨結節至股骨滑車溝距離(tibial tubercle-trochlear groove,TT-TG)增加和高位髕骨且經歷多次髕骨脫位的患者，MPFL重建是安全且有效的手術方式。MPFL重建術的效果取決于手術技巧及術后康復的介入時間及方式[5-6]。2017年Zaman等[7]發表的系統評價顯示，臨床上多采用半腱肌和股薄肌肌腱自體移植的方式進行MPFL重建。臨床研究表明術后1～3d進行康復訓練對緩解下肢疼痛[8-11]，預防深靜脈血栓，促進關節軟骨和關節周圍軟組織的生長，預防疤痕形成及關節囊粘連有顯著效果[12]。人類-環境-作業(Person-Environment-Occupation,PEO)模式，探討人、環境、作業活動之間的相互作用，強調環境與人之間的相互依賴性。基于此模式，針對髕骨外脫位的患者，在臨床手術恢復個體的解剖結構和功能狀況后，康復訓練需進一步改善個體的軀體功能，并且關注他們的作業活動，社會參與，以及環境、軀體功能、作業活動三者之間的相互影響。基于以上三方面的功能障礙，康復治療師需要為患者制定全面，個性化的康復方案，促進其早日回歸家庭、工作及社會。

1 軀體功能

1.1 肌力 手術后由于疼痛、術前頻發髕骨脫位致下肢肌力較弱等因素導致術后股四頭肌募集被抑制，為了維持股四頭肌的運動控制、耐力、爆發力，大多數研究顯示術后第1天應進行股四頭肌的等長收縮訓練及踝泵訓練[8-11]，術后6周進行強化股四頭肌的肌力訓練[5,10,13]，但直接刺激肌肉促進其收縮的方法效果不佳。2014年Joseph等[14]做了一項隨機對照試驗，招募了30名有前交叉韌帶重建史的患者進行了為期2周的康復干預，結果表明冰敷20min后再進行股四頭肌的肌力訓練效果更優，其原因可能與冰敷后改善了運動神經元池的興奮性有關。術后不僅需要訓練股四頭肌的肌力也需對骨盆的控制，核心肌群的力量進行訓練，提高軀干核心肌群的力量不僅可以有效提高下肢在體育活動中的性能，而且可以減少下肢在體育活動中損傷的風險[15]。Strzelczyk等[16]研究顯示，膝關節屈曲前30°時，股內斜肌(vastus medialis muscle, VMO)收縮牽拉MPFL把髕骨拉向股骨滑車內，因而有些研究認為術后進行針對性的VMO肌力訓練可能對改善膝關節功能的效果更佳。而2015年Smith等[6]所做的隨機對照試驗表明髕骨脫位術后針對性的VMO肌力訓練和股四頭肌肌力訓練在隨訪期間的膝關節功能測試中無明顯差異，同時也無法確定VMO在訓練中會首先被激活，因此髕骨脫位術后針對性VMO的肌力訓練和股四頭肌的肌力訓練于患者的膝關節功能而言效果大致相同。一些研究報道MPFL重建術后閉鏈訓練較開鏈訓練在術后早期預防肌肉萎縮[10,13]，提高膝關節功能，減少疼痛，提高爆發力等方面具有更好的臨床效果。

1.2 本體感覺 Robert等[17]做了一項膝關節本體感覺的回顧性研究，表明本體感覺可通過改善神經肌肉控制提高膝關節穩定性及功能，降低再次損傷的風險。出于回歸作業活動的考慮，Vitale等[18],Cheatham等[19]，還有一些學者支持術后6周應進行本體感覺訓練[5,10,13]。 Smith等[20]報道髕骨外脫位后膝關節本體感覺出現缺失的情況較為罕見，并且MPFL重建術結合常規康復訓練后膝關節本體感覺較術前無明顯改善。而提倡MPFL重建術后應進行本體感覺訓練的學者，未對原因進行深層說明[5,21]。

1.3 關節活動度 MPFL重建術后，被動伸直困難較為罕見，但要重獲全范圍的膝關節活動困難重重，一些學者表明可能與髕下脂肪墊和關節囊的攣縮，股四頭肌募集的抑制，肌腱移植位置的不良及固定期導致的軟組織出血和疤痕形成密切相關[9,21]。目前較提倡采用收縮-放松本體感覺神經肌肉誘發牽拉(Contract Relax,CR)、收縮-放松本體感覺神經肌肉誘發牽拉(Static Stretching,SS)，最大化的等長收縮(Isometric Contraction,ISO)等技術使受限的關節活動度得到最大程度的改善[22]。一些臨床研究表明手術6周后膝關節的關節活動度將再無明顯改善[20]，因此Cheatham等[19]支持術后四周將膝關節屈曲至90°；也有相對更激進的方案，Schepsis等[8]支持術后3周將膝關節屈曲至120°。

1.4 疼痛 開放性的手術干預方式會導致患者的疼痛加劇，嚴重影響術后康復的介入。若疼痛短期內得不到緩解，發展為慢性疼痛的概率則會增大，嚴重影響患者的生活質量及作業活動。2017年Tedesco等[23]發表的一篇Meta分析表明目前較為有效的物理治療包括術后2d開展針灸療法，2d后開展經皮電刺激、脈沖電磁場治療，而冰敷、持續的被動關節活動(continuous passive motion,CPM)及術前鍛煉對疼痛緩解無明顯效果。2012年美國麻醉師協會發表的急性疼痛管理指南表明對患者進行疼痛管理的教育可有效緩解疼痛[24]。

1.5 負重 大多數學者結合疼痛、軟組織未愈合、股四頭肌控制較差的考慮認為術后早期應通過使用拐杖限制患側負重，多數文獻建議拐杖的使用時間為2周[8,13,18]，但有些學者認為無論是單獨的MPFL重建還是合并脛骨結節移位，患者站立負重時，關節不會受到軸向載荷的影響，且內固定會保持截骨碎片的骨對骨排列，從生物力學的角度考慮，在不發生膝關節的軸向旋轉、外翻、髖關節內旋的條件下，負重可不受限制[21]。

1.6 心理干預 患者常因反復脫位產生心理恐懼，對于術后康復訓練及回歸運動具有一定抵觸情緒[7]。治療師需根據患者的脫位原因、年齡、性格特征、家庭環境、文化素養、興趣愛好結合手術方式、解剖學對患者進行多維度、個性化、全方位的心理疏導，幫助患者消除心理恐懼及焦慮，促進患者積極參與康復，回歸運動。

2 作業活動

2.1 日常生活活動能力 術后早期患者因關節活動度、負重、肌力、平衡功能的下降導致改良Barthel指數(Modified Barthel Index,MBI)得分與工具性日常生活活動(Instrumental Activity of Daily Living,IADL)得分較術前明顯降低。為了提高患者的生活自理能力，減輕家屬的負擔及患者的依賴性，需對患者進行床上翻身、轉移、更衣、如廁、洗澡、步行及上落樓梯的訓練[25]。

2.2 回歸體育活動 回歸運動的指標包括全范圍膝關節活動度，兩側下肢力量對稱，極好的動態穩定性，且無疼痛、腫脹、髕股關節不穩定。然而無論是否手術，僅有2/3的人可回歸到與術前水平相同的運動中[7-8,15]。有研究表明運動回歸率可能與患者的年齡、心理、性格及是否接受相關的康復教育有關。前交叉韌帶重建術后回歸運動的研究中提到A型性格(有野心、有活力、競爭意識較強)的患者在回歸運動中更具優勢。康復訓練過程中為患者提供錄制的運動視頻讓患者在自我管理下有規律的完成家庭訓練可提高回歸運動的概率[15]。不同的學者對于回歸運動時間的看法也不盡相同[8,15]。

2.3 職業 髕骨多次脫位者多為青少年且女性居多[1]，尚未步入社會，日常以學習為主。臨床觀察表明，雖然患者生活中常用姿勢為坐姿，但因下肢運動功能下降，使其學習外的課余活動受到限制，對情緒造成負面影響。治療師需教授患者有關步行、轉移及自我開導的技巧，降低功能障礙對其課余活動的限制，促進患者更好地融入學校生活。

3 環境因素

3.1 輔助器具 術后早期患者應佩戴動態鉸鏈式支具提高活動時膝關節的穩定性，防止跌倒和膝關節的旋轉。在術后的長期康復中相比于靜態支具其對運動、康復方式多樣性的限制更小。大多數學者建議佩戴支具的時間為6周，6周后應進行股四頭肌肌力的強化訓練[5,10,13]。

3.2 居住環境 MPFL重建術后限制了早期膝關節的主動、被動屈曲活動，對患者的如廁、洗澡造成一定程度的影響，同時運動功能的下降也增加了活動時的跌倒風險。治療師需根據跌倒危險因素，居住環境提供改造建議，提高作業活動能力及安全性。

3.3 人文環境 患者因軀體功能障礙及環境限制，早期會出現一定程度的日常生活活動能力及工具性社區活動能力的缺陷，若家屬不具備康復知識對患者的康復將造成一定負面影響。治療師對患者進行教育時也需結合家屬的教育程度、心理狀況，疾病的恢復過程、康復過程、預后對家屬實施同步教育[26]。家屬切勿心急、焦躁，避免患者過度依賴自己，給予患者積極的心理支持、疏導和適量的監督，提高康復效果。

4 討論

此文采用了PEO模式對MPFL重建術后的康復加以綜述。目前研究多于P,E,O單獨方面進行干預，尚無研究基于P-O,P-E,O-E所結合的部分進行康復訓練。治療師在針對特定患者制定康復方案時不應僅限于患者的軀體功能，也應結合患者的期望、興趣愛好、性格特征、角色等制定個性化的治療方案。MPFL重建術后，大多數患者由于時間、費用、教育程度等多種因素的影響無法接受全面系統的康復訓練，定期復查的量化標準，復查時治療師結合患者病因、手術方式、心理、興趣愛好等多種因素制定的康復方案以何種方式授與患者可以有效降低髕骨再脫位的風險，使患者膝關節功能得到最大程度的恢復，提高患者回歸運動的比率還需要繼續深入研究。