超高齡終末期腎臟病患者保守治療1例

張少巖，李月紅，王煒

(清華大學附屬北京清華長庚醫院腎內科，北京 102218)

隨著人口老齡化，超高齡(≥80歲)終末期腎臟病(end-stage renal disease，ESRD)患者不斷增加[1]，臨床腎臟替代治療方式和治療時機的報道較少，選擇保守治療還是腎臟替代治療及治療時機仍存爭議。年齡作為透析患者生存率的獨立危險因素在臨床治療決策中被日益關注。本文報道了1例選擇保守治療的ESRD患者13年隨訪資料，以期探討超高齡老人腎臟替代治療時機及方式，為超高齡ESRD患者的臨床治療決策提供參考。

1 臨床資料

患者，女性，88歲。2004年(患者75歲)因“血壓升高1年、血肌酐升高1個月”第一次就診，血壓150/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，夜尿增多，3～4次/晚，血肌酐280 μmol/L，尿素氮16.8 mmol/L。查體：體溫36.6℃，脈搏78次/min，呼吸16次/min，血壓135/85 mmHg。營養狀態良好，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢輕度可凹性水腫。既往史：44歲患胸膜結核；48歲因子宮內膜異位癥行“子宮及卵巢全切術”；有輸血史；否認糖尿病史；2000年開始反復出現泌尿系統感染，曾長時間用中藥及抗生素；有胃潰瘍、膽結石及膽囊炎病史。個人史、婚育史、家族史無特殊。

診治經過。患者75歲時血肌酐282 μmol/L，估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)15.7 ml/(min·1.73 m2)，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)116 g/L，CO2濃度19.4 mmol/L；尿常規：蛋白(+)，潛血(+)，白細胞(+)，亞硝酸鹽試驗(nitrite test, NIT)(+)；24 h尿蛋白0.75 g；超聲顯示雙腎實質彌漫性損害，左腎10.0 cm×4.9 cm×3.8 cm，皮質1.3 cm，右腎9.3 cm×5.2 cm×4.2 cm，皮質1.1 cm。考慮慢性腎功能衰竭，慢性腎臟病(chronic kidney disease, CKD)4期，腎性貧血，慢性腎小管間質性腎病，高血壓。給予低鹽低脂優質低蛋白飲食(0.8 g/kg)，硝苯地平控釋片降壓，血壓維持在140/90 mmHg左右，補充促紅細胞生成素、琥珀酸亞鐵和葉酸片，維持血紅蛋白110～130 g/L，碳酸氫鈉糾酸， 補充酮酸， 碳酸鈣降磷，尿毒清和百令膠囊等輔助治療。患者每月隨診，2008年患者79歲，eGFR為10 ml/(min·1.73 m2)，無明顯尿毒癥癥狀，家屬及患者要求保守治療。2004～2017年血肌酐緩慢升高至800～900 μmol/L，eGFR為3～5 ml/(min·1.73 m2)，血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、CO2結合力、血鈣、血磷維持穩定。每年胸片、心電圖、超聲心動圖結果未見明顯異常，無低蛋白血癥，無電解質紊亂，生活能夠自理，可行走，一直未行腎臟替代治療。2017年10月10日因肺部感染、腦梗死、少尿、心功能不全入住外院，患者拒絕透析治療，保守治療1周后死亡。

2 討 論

>80歲超高齡ESRD患者逐年增加，且與年輕患者相比合并癥較多，關于其接受腎臟替代治療是否會比保守治療具有更好的生存獲益一直存在爭議[2]。首先，腎臟替代治療會增加額外風險，如感染、腎功能喪失加速及透析相關并發癥等[3]。Hussain等[4]回顧性研究表明，>70歲且一般情況差或合并癥較多的ESRD患者及年齡>80歲ESRD患者腎臟替代治療和保守治療的生存優勢沒有顯著性差異。一項來自荷蘭的研究表明，≥70歲ESRD患者腎臟替代治療比保守治療能獲得更好的生存率，但≥80歲患者則兩種治療的生存率沒有顯著性差異[5]。盡管被告知透析治療有可能延長壽命，部分超高齡ESRD患者和家屬仍傾向保守治療，以減少透析帶來的負擔[6]，來自澳大利亞的一項調查也得到了類似結論[7]。持續全方位的醫療照護包括容量控制，保持電解質酸堿平衡，糾正貧血，提供適當的姑息治療和臨終關懷等。本病例報告雖為個案，但其在13年的保守治療隨訪過程中，基本可保持生活質量。目前沒有研究證實對超高齡老人進行透析治療可延長壽命，只是有研究表明，行維持性血液透析≥65歲患者的5年和10年生存率分別為43.3%和9.4%[8]，而≥75歲患者透析后1年死亡率為41.0%，且透析后住院時間增加[9]。本研究患者為高齡慢性腎功能不全患者，2004～2017年期間一直保守治療，生活可自理，沒有長期住院，隨診中也未出現明顯需要緊急透析的癥狀。

另一方面，最新指南建議要更加重視患者的臨床癥狀，而不是單純依靠eGFR水平作為決定是否啟動透析時機的要素[10]。改善全球腎病預后組織(kidney disease:improving global outcomes organization,KDIGO)指南建議當出現下列1個或多個癥狀時開始透析治療。(1)出現與腎功能衰竭有關的癥狀，如腹膜炎、酸堿平衡失調、電解質紊亂和皮膚瘙癢等；(2)無法控制的高血壓；(3)營養狀況惡化，飲食干預無效；(4)認知損害。而上述癥狀出現患者的eGFR并不總在5～10 ml/(min·1.73 m2)。有研究表明，以全因死亡率作為主要評估結果，eGFR 10～14 ml/(min·1.73 m2)作為早期透析時機，與eGFR 5～7 ml/(min·1.73 m2)作為晚期透析時機比較，并沒有顯示出有益結果，甚至透析可能增加額外風險，如透析通路感染和腹膜感染、蛋白質或血紅蛋白流失加劇、腎功能喪失加速，出現透析通路并發癥和肝素相關出血等，因而不建議過早進行透析治療，且>70歲患者中早透析患者死亡率高于晚透析患者(風險比為3.29；P=0.048)，且沒有證據表明無明顯癥狀、僅低eGFR就開始透析有優勢，某些情況下超高齡患者晚期透析與患者的死亡風險降低相關[11]。本病例雖作為個案報道，但該患者超高齡，腎功能不全經保守治療持續生存13年，有臨床意義，希望能給患者治療決策提供參考，給進行保守治療的醫師和患者信心。

總之，超高齡ESRD患者的治療需更側重優化生活質量，而不是以犧牲生活質量、增加并發癥來獲得生存期。鑒于倫理限制，很少有針對高齡ESRD患者的前瞻性隨機試驗，因此，應根據每位患者的臨床狀況進行個體化分析，充分考慮患者及家屬傾向，選擇對患者最佳、有生活質量的治療方案。

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