Neurology：應該拒絕癡呆患者靜脈溶栓嗎？

楊中華

作者單位 100050 北京首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心，腦血管病中心，神經重癥醫學科

癡呆不是急性缺血性卒中溶栓的禁忌證，但是大部分溶栓研究都把80歲或90歲以上患者排除在外，當前溶栓指南對這些患者的推薦意見存在差異。按照美國心臟學會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學會（American Stroke Association，ASA）指南推薦，癡呆患者也可以從靜脈溶栓中獲益，然而制定決策前應該考慮患者發病前的功能狀態。按照歐洲藥品管理局的規定，阿替普酶不能用于年齡＞80歲的患者，但是歐洲卒中指南認為經過嚴格篩選的高齡患者也可以采取阿替普酶靜脈溶栓治療。產生這些差異的原因是擔心腦出血的風險。對于癡呆患者，臨床醫師往往選擇更加保守的治療策略。實際上，不管是否采取再灌注治療，癡呆本身就會增加卒中后的死亡率和不良功能預后。截止到目前尚未發現癡呆會增加癥狀性腦出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）的風險，但是臨床實踐中癡呆患者很少接受溶栓治療。

鑒于缺乏癡呆患者靜脈溶栓的數據，2017年10月來自瑞典的Eva Zupanic等在Neurology上公布了他們的研究結果，目的在于分析既往有癡呆的急性缺血性卒中患者采取靜脈溶栓治療的實施情況以及臨床預后。

研究者利用了瑞典癡呆和卒中登記研究數據庫。該數據庫中既往癡呆的急性缺血性卒中共1356例，配對無癡呆患者6755例。卒中發作時兩組的平均年齡皆為83歲。癡呆患者中有7%采取了靜脈溶栓，無癡呆患者靜脈溶栓的比例為9.5%。癡呆患者接受靜脈溶栓的比值比（odds ratio，OR）為0.68，95%可信區間（confidence interval，CI）0.54～0.86。對于卒中前日常活動能力獨立的患者，合并癡呆和不合并癡呆患者接受溶栓治療的比例無顯著性差異（OR0.79，95%CI0.60～1.06）；但是對于年齡≤80歲的患者，這種差異仍然具有顯著性（OR0.58，95%CI0.36～0.94）。

對于接受了靜脈溶栓的患者，癡呆和非癡呆患者sICH（7.4%vs7.3%）和3個月死亡發生率（22%vs18.8%）沒有顯著差異。不過校正分析后發現合并癡呆的患者3個月后改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）和居住狀態（accommodation status）更差（均P＜0.001）。合并癡呆者不良預后（mRS 5～6分）的比例增加一倍（56.1%vs28.1%）。

最終作者認為年齡≤80歲的癡呆患者更少接受靜脈溶栓治療。在接受靜脈溶栓的患者中，盡管癡呆患者居住狀態和功能結局不良，但癡呆和非癡呆患者發生sICH或死亡的概率沒有差異。

文獻出處：ZUPANIC E，VON EULER M，K?REHOLT I，et al.Thrombolysis in acute ischemic stroke in patients with dementia：A Swedish registry study[J].Neurology，2017，89（18）：1860-1868.