基于病歷會(huì)商制度的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血醫(yī)療效率改進(jìn)模式
——一種持續(xù)高效的腦血管病醫(yī)師繼續(xù)教育方式

王春娟，李子孝，董可輝，劉麗萍，趙性泉，陳勝云，張東，劉愛華，王擁軍

作者單位 100050 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心，國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhages，aSAH）是致死率和致殘率很高的腦血管病[1-3]。近年來國際國內(nèi)對(duì)aSAH診治指南進(jìn)行了更新，均建議發(fā)病后越早進(jìn)行腦血管影像學(xué)檢查并給予相應(yīng)治療（動(dòng)脈瘤栓塞或外科夾閉）越好[4-5]。aSAH的處理首先需要明確是否存在動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤的位置、數(shù)量以及與周圍血管的比鄰關(guān)系等，之后才能決定采取何種治療方式，而對(duì)于復(fù)雜動(dòng)脈瘤或合并復(fù)雜內(nèi)科疾病的患者，常需要多學(xué)科共同討論后才能決定，因此，盡早決定治療方式成為動(dòng)脈瘤處理的核心環(huán)節(jié)。

因?yàn)榕R床治療決策的選擇主要依賴腦血管病醫(yī)師，所以提高醫(yī)師對(duì)aSAH的臨床診療能力和效率至關(guān)重要。鑒于此，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院開通了專門針對(duì)aSAH的急診綠色通道和與之同步實(shí)施的病歷會(huì)商制度，通過由多學(xué)科腦血管病醫(yī)師（包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科等動(dòng)脈瘤處理相關(guān)的醫(yī)師）共同參加的病歷會(huì)商集中討論復(fù)雜及疑難動(dòng)脈瘤的處理方式，通過高年資主任醫(yī)師的指導(dǎo)和教育不斷強(qiáng)化腦血管病醫(yī)師對(duì)動(dòng)脈瘤處理流程及決策路徑的認(rèn)知能力，從而顯著提高腦血管病醫(yī)師對(duì)aSAH的治療效率。本研究是以腦血管病醫(yī)師為研究對(duì)象，通過基于病歷會(huì)商的aSAH醫(yī)療服務(wù)效率改進(jìn)模式的持續(xù)再教育，明確該方式是否可提高腦血管病醫(yī)師對(duì)aSAH的治療效率，縮短治療時(shí)間。

1 研究對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院參與aSAH處理流程的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科及神經(jīng)介入科醫(yī)師，統(tǒng)稱為“腦血管病醫(yī)師”。

1.2 研究內(nèi)容 病歷會(huì)商制度之前2013年1月-6月及病歷會(huì)商制度之后2017年7月-12月腦血管病醫(yī)師對(duì)aSAH治療效率的改善情況。

1.3 干預(yù)方法 本研究主要是以高年資主任醫(yī)師指導(dǎo)學(xué)習(xí)-討論-決策-再學(xué)習(xí)為循環(huán)的持續(xù)不斷的病歷會(huì)商教育方式以及相應(yīng)的急救流程改進(jìn)策略為干預(yù)方法。

1.3.1 持續(xù)改進(jìn)的綠色通道流程 成立由院長牽頭、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、神經(jīng)介入科以及導(dǎo)管室多學(xué)科通力協(xié)作的蛛網(wǎng)膜下腔出血綠色通道管理委員會(huì)，對(duì)于可疑的aSAH患者經(jīng)由腦血管病醫(yī)師評(píng)估后明確是否需進(jìn)入綠色通道，對(duì)于進(jìn)入綠色通道患者力爭在發(fā)病72 h內(nèi)完成DSA檢查并給予介入栓塞或外科動(dòng)脈瘤夾閉治療。

1.3.2 病歷會(huì)商制度 所有相關(guān)的腦血管病醫(yī)師每周固定時(shí)間參加病歷會(huì)商，將本周進(jìn)入綠色通道診斷明確但動(dòng)脈瘤復(fù)雜或存在治療決策困難的aSAH患者進(jìn)行臨床信息展示，通過高年資主任醫(yī)師指導(dǎo)、相關(guān)資訊學(xué)習(xí)和治療經(jīng)驗(yàn)分享最終確定治療方式，所有腦血管病醫(yī)師針對(duì)每一例患者均重復(fù)進(jìn)行上述學(xué)習(xí)-討論-決策-再學(xué)習(xí)的過程，反復(fù)持續(xù)強(qiáng)化治療決策訓(xùn)練。會(huì)商同時(shí)還對(duì)綠色通道流程開展過程中存在的各種不完善和有待改進(jìn)的環(huán)節(jié)（如床位不足、CTA檢查時(shí)間過長等），通過綠色通道管理委員會(huì)及院內(nèi)多學(xué)科協(xié)調(diào)機(jī)制進(jìn)行解決。在非固定的例會(huì)時(shí)間，有存在治療決策困難的aSAH患者可隨時(shí)通過科室會(huì)診的形式進(jìn)行治療決策討論并在最終確定方案后盡快實(shí)施。

1.3.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別評(píng)價(jià)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腦血管病醫(yī)師在病歷會(huì)商制度之前和之后對(duì)aSAH患者發(fā)病72 h內(nèi)介入栓塞或外科夾閉術(shù)的治療率以及到院距接受治療的平均時(shí)間。

2 結(jié)果

腦血管病醫(yī)師在2017年實(shí)施的發(fā)病72 h內(nèi)介入栓塞或外科夾閉術(shù)的治療率顯著高于2013年（表1），患者到院距接受治療的平均時(shí)間也顯著縮短（表2）。

3 討論

本研究顯示，通過持續(xù)不斷循環(huán)的病歷會(huì)商再教育機(jī)制，腦血管病醫(yī)師的aSAH醫(yī)療服務(wù)效率顯著提升，基于病歷會(huì)商的醫(yī)療服務(wù)效率改進(jìn)模式是一種持續(xù)高效的醫(yī)師繼續(xù)教育方式。

既往研究已經(jīng)證實(shí)，基于綠色通道的溶栓醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)模式是一種新型且有效的血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師繼續(xù)教育方式[6]。在此基礎(chǔ)上，本研究將已有經(jīng)驗(yàn)推廣至aSAH的急救醫(yī)療服務(wù)效率改進(jìn)，通過以高年資主任醫(yī)師指導(dǎo)學(xué)習(xí)-討論-決策-再學(xué)習(xí)的病歷會(huì)商制度的不斷再教育，顯著提升了腦血管病醫(yī)師對(duì)aSAH診療效率，這提示在腦血管病醫(yī)師特別是青年醫(yī)師這一層面進(jìn)行系統(tǒng)且持續(xù)的教育干預(yù)模式形式新穎且有效，有在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣和應(yīng)用的價(jià)值。

本研究針對(duì)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)的過程進(jìn)行干預(yù)，并對(duì)過程指標(biāo)進(jìn)行了評(píng)價(jià)，文中并未針對(duì)改進(jìn)所帶來的aSAH病死率、致殘率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，是本研究的局限性，有待深入研究進(jìn)一步明確。

表2 2013年和2017年aSAH患者到院距接受治療的平均時(shí)間