急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組

引 言

卒中是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）約占全部卒中的80%。AIS治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。目前被證實(shí)有效的AIS早期血管再通的治療方法主要是靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓[1-3]。靜脈溶栓隨機(jī)對(duì)照研究的匯總分析進(jìn)一步證實(shí)發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈rt-PA溶栓有明確獲益，而且溶栓時(shí)間越早，獲益越大[4]。由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，能夠通過其獲益的患者不到3%，同時(shí)其治療效果依然有巨大的優(yōu)化空間：與對(duì)照組相比，靜脈溶栓后3～6個(gè)月死亡率未明顯降低，高達(dá)17.9%，且2/3的患者依然遺留有不同程度的殘疾[4]，尤其對(duì)合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率低（13%～18%）[5]。因此國(guó)內(nèi)外學(xué)者一直在探索對(duì)大血管閉塞AIS患者的血管內(nèi)治療方法。2013年初發(fā)表的3項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（random control trial，RCT）均未能顯示血管內(nèi)治療相比靜脈溶栓的優(yōu)越性[6-8]。隨著技術(shù)材料以及篩選策略的更新，自2014年底開始，一系列相關(guān)研究相繼公布了較為一致的研究結(jié)果：在經(jīng)過篩選的前循環(huán)大血管急性缺血性卒中患者中，以機(jī)械取栓為主的血管內(nèi)治療可帶來明確獲益[9-13]?；谝钥苫厥罩Ъ転橹鞯?項(xiàng)機(jī)械取栓RCT研究的結(jié)果，2015年國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南對(duì)特定的人群取栓治療給予最高級(jí)別的推薦[9-14]。2015年至今，機(jī)械取栓研究在多方面取得了進(jìn)展，應(yīng)用彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描灌注成像（computed tomography perfusion，CTP）聯(lián)合臨床不匹配治療醒后卒中及晚就診卒中患者用Trevo裝置行神經(jīng)介入治療（DWI or CTP Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention with Trevo，DAWN）研究和影像評(píng)估篩選缺血性卒中患者血管內(nèi)治療研究3（Endovascular Therapy Following Imaging Evaluation for Ischemic Stroke 3，DEFUSE 3）的發(fā)表將機(jī)械取栓時(shí)間窗由原來6 h擴(kuò)展到24 h[15-16]。結(jié)合多項(xiàng)最新研究結(jié)果，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）在《2018急性缺血性卒中早期治療指南》中對(duì)動(dòng)脈取栓的推薦進(jìn)行了大幅度修改，歐洲卒中組織（European Stroke Organization，ESO）也更新了其指南推薦[17]。中國(guó)動(dòng)脈取栓的數(shù)量每年都在大幅增長(zhǎng)，基于這些最新研究證據(jù)，結(jié)合中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)介入學(xué)組發(fā)表的《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2015》，中國(guó)卒中學(xué)會(huì)組織國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域?qū)＜彝ㄟ^查閱文獻(xiàn)、反復(fù)征求建議并討論，制定了關(guān)于血管內(nèi)治療的2018版指南，旨在總結(jié)目前有關(guān)AIS血管內(nèi)治療的最新研究進(jìn)展，提出適合我國(guó)AIS血管內(nèi)治療臨床可參考的標(biāo)準(zhǔn)及管理方法。建議臨床醫(yī)師在參照本指南內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際情況對(duì)AIS患者采取有針對(duì)性的個(gè)體化治療。

本指南采用的推薦分類及證據(jù)水平參照中國(guó)卒中學(xué)會(huì)2017指南制定指導(dǎo)手冊(cè)中的推薦意見分類和證據(jù)等級(jí)（表1）。

1 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

1.1 動(dòng)脈溶栓治療

AIS動(dòng)脈溶栓的證據(jù)主要來自2項(xiàng)RCT研究：動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用重組尿激酶原治療急性腦血栓栓塞試驗(yàn)Ⅱ（Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism Ⅱ，PROACT-Ⅱ）和大腦中動(dòng)脈栓塞局部纖溶試驗(yàn)（Middle Cerebral Artery Embolism Local Fibrinolytic Intervention Trial，MELT）。PROACT-Ⅱ試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心前瞻性RCT研究，共納入180例發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）（M1或M2）閉塞患者，比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動(dòng)脈溶栓（試驗(yàn)組）與單純肝素動(dòng)脈溶栓（對(duì)照組）的安全性及有效性[18]。意向治療（intention to treat，ITT）分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組主要終點(diǎn)3個(gè)月良好神經(jīng)功能預(yù)后[改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）≤2分]的比例高于對(duì)照組（40%vs25%，P=0.04）；試驗(yàn)組66%的患者M(jìn)CA實(shí)現(xiàn)再通，而對(duì)照組僅為18%（P＜0.001）；癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH）發(fā)生率，試驗(yàn)組為10%，對(duì)照組為2%（P=0.06）；兩組死亡率相似。MELT試驗(yàn)比較了6 h內(nèi)藥物治療與動(dòng)脈使用尿激酶治療的效果，治療組主要終點(diǎn)3個(gè)月良好神經(jīng)功能預(yù)后（mRS≤2分）比例較對(duì)照組高（49.1%vs36.8%，P=0.35），總體治療效果及sICH發(fā)生率與PROACT-Ⅱ試驗(yàn)一致[19]。前期探索性試驗(yàn)應(yīng)用小樣本研究評(píng)估了靜脈使用小劑量rt-PA聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的療效。卒中急診管理試驗(yàn)（Emergency Management of Stroke，EMS）、卒中介入治療（interventional management study Ⅰ，IMS Ⅰ）和IMS Ⅱ研究結(jié)果顯示聯(lián)合治療組患者的神經(jīng)功能預(yù)后顯著優(yōu)于對(duì)照組[20-22]。EMS試驗(yàn)旨在驗(yàn)證發(fā)病3 h內(nèi)靜脈溶栓聯(lián)合動(dòng)脈局部rt-PA溶栓的可行性、有效性及安全性，結(jié)果顯示盡管靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓不能改善臨床預(yù)后，但其具有可行性且更容易達(dá)到再通。IMS Ⅰ試驗(yàn)探討了靜脈聯(lián)合動(dòng)脈溶栓的可行性和安全性，結(jié)果顯示聯(lián)合溶栓組3個(gè)月死亡率較對(duì)照組低，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；sICH與單純靜脈溶栓相似[20]。IMS Ⅱ試驗(yàn)比較了低劑量靜脈rt-PA（0.6 mg/kg）溶栓和動(dòng)脈rt-PA（22 mg）溶栓的有效性和安全性，并與美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和卒中研究院（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）研究中的rt-PA組比較，結(jié)果顯示3個(gè)月時(shí)mRS 0～2分的患者比例在IMSⅡ研究中更高（46%vs39%），然而有較高的sICH，但死亡率較低[21]。IMS Ⅱ研究中的完全再通率[心肌梗死溶栓分級(jí)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3級(jí)]僅為4%，部分再通（TIMI 2或3級(jí)）為60%。上述研究均為前循環(huán)AIS的試驗(yàn)研究，目前尚缺乏針對(duì)后循環(huán)及急性基底動(dòng)脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）的前瞻性RCT研究。Perttu J.Lindsberg等[23]報(bào)道了使用靜脈或動(dòng)脈溶栓治療420例基底動(dòng)脈閉塞患者的效果，顯示動(dòng)脈溶栓再通率更高（65%vs53%，P=0.05），但死亡率和致殘率與靜脈溶栓無差異?；讋?dòng)脈國(guó)際合作研究（Basilar Artery International Cooperation Study，BASICS）是一項(xiàng)前瞻性登記研究，分析了619例急性起病的BAO患者的臨床治療效果，其中592例患者資料最終納入分析，使用抗栓治療（183例）、靜脈溶栓（121例）或動(dòng)脈溶栓（288例），未顯示出各種治療方案的效果有顯著差異[24]。

表1 推薦分類和證據(jù)級(jí)別

在近期的血管內(nèi)治療試驗(yàn)中，經(jīng)動(dòng)脈溶栓治療起的作用有限，常作為挽救性治療，而不是主要治療。荷蘭急性缺血性卒中血管內(nèi)治療多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（Multicenter Randomized Clinical Trials of Endovascular Treatment of Acute Ischemic Stroke in the Netherlands，MR CLEAN）干預(yù)組中有24例患者（12.3%）使用機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療，僅有1例患者（0.4%）單純使用動(dòng)脈溶栓[25]。MR CLEAN試驗(yàn)動(dòng)脈溶栓方案為靜脈溶栓后動(dòng)脈溶栓用量rt-PA不超過30 mg或尿激酶不超過40萬單位，單純動(dòng)脈溶栓尿激酶最大劑量為120萬單位[26]。來自法國(guó)的急性缺血性卒中動(dòng)脈取栓試驗(yàn)及費(fèi)效評(píng)估（Trial and Cost Effectiveness Evaluation of Intra-arterial Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke，THRACE）中干預(yù)組將動(dòng)脈內(nèi)注射rt-PA（最大量為0.3 mg/kg）作為機(jī)械取栓后仍有遠(yuǎn)端血管持續(xù)閉塞患者的補(bǔ)充治療之一，但必須是在嘗試機(jī)械取栓效果不佳時(shí)。最終141例患者中有15例（11%）在機(jī)械取栓后動(dòng)脈內(nèi)使用rt-PA，平均用量8.8 mg，與單純機(jī)械取栓相比，對(duì)臨床預(yù)后沒有影響[27]。

1.2 機(jī)械取栓治療

機(jī)械取栓因?yàn)榫哂幸韵轮T多理論上的優(yōu)點(diǎn)，因而受到廣泛關(guān)注：快速再通，更低的出血轉(zhuǎn)化率及卒中介入治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)[28]。美國(guó)食品及藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了MerciTMRetrieval（2004年）和Penumbra Aspiration SystemsTM（2008年）作為第一代機(jī)械取栓裝置。

2013年，3項(xiàng)評(píng)估血管內(nèi)機(jī)械取栓治療AIS的試驗(yàn)——IMS Ⅲ，血栓切除術(shù)治療卒中栓子的機(jī)械取栓血管再通試驗(yàn)（Mechanical Retrieval and Recanalisation of Stroke Clots Using Embolectomy，MR RESCUE）和動(dòng)脈溶栓對(duì)比全身溶栓治療急性缺血性卒中試驗(yàn)（Intra-arterial Versus Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke，SYNTHESIS Expansion）均報(bào)道了陰性結(jié)果，由于這3項(xiàng)研究結(jié)果均發(fā)表在NEJM上，受到廣泛關(guān)注[6-8]。這3項(xiàng)試驗(yàn)結(jié)果未能顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)越性，分析可能存在以下原因：從發(fā)病到治療的時(shí)間較長(zhǎng)，采用的影像學(xué)方法未能篩選出可能從血管內(nèi)治療獲益的人群，再通率較預(yù)期低以及應(yīng)用了老一代取栓裝置等。

Penumbra取栓裝置治療急性卒中（Assess the Penumbra System in the Treatment of Acute Stroke，THERAPY）試驗(yàn)中，相比于接受單獨(dú)靜脈溶栓治療，AIS患者利用PenumbraTM血栓抽吸系統(tǒng)進(jìn)行治療趨向于有更好的預(yù)后。該試驗(yàn)計(jì)劃招募692例患者，但由于其他試驗(yàn)已獲得血管內(nèi)治療有利的數(shù)據(jù)，該試驗(yàn)在僅入組108例患者后提前終止，因此結(jié)果不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[29]。

美國(guó)FDA于2012年又批準(zhǔn)了SolitaireTM和TrevoTM支架取栓裝置。支架取栓裝置的發(fā)明是卒中血管內(nèi)治療的一個(gè)巨大進(jìn)步，取栓支架具有導(dǎo)航性和快速血管再通的優(yōu)勢(shì)，并且遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更低。支架取栓裝置使用臨時(shí)支架捕獲血栓，通過與外周血管壁的擠壓移動(dòng)血栓來恢復(fù)血流。撤出支架時(shí)，血栓被捕獲到支架間隙內(nèi)與支架一同被移除。SolitaireTM（Covidien）和TrevoTM（Stryker）支架取栓裝置是最早被FDA批準(zhǔn)用于治療大血管閉塞性卒中的兩種支架取栓裝置。

早期開展的RCT研究比較了支架取栓裝置和MerciTM設(shè)備的差異性。Solitaire與Merci裝置治療急性缺血性卒中試驗(yàn)（Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke，SWIFT）比較了SolitaireTM和MerciTM裝置，在入組113例患者后因有效性存在顯著差異而提前終止。在主要終點(diǎn)中，再通定義為TIMI 2或3級(jí)，Solitaire組血管再通率更高，比值比（odds ratio，OR）為4.9[95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.1～11.1]。同樣，Solitaire組3個(gè)月后mRS≤2分的患者比例更多，OR值為2.8（95%CI1.2～6.2）[30]。Trevo與Merci裝置治療大血管閉塞所致急性缺血性卒中試驗(yàn)（Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischemic stroke，TREVO-2）在178例大血管閉塞患者中比較了TrevoTMRetriever和MerciTM的取栓效果。該研究使用腦梗死溶栓分級(jí)（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）評(píng)價(jià)血流再灌注情況，Trevo組中TICI≥2級(jí)的患者比例更多，OR值為4.2（95%CI1.9～9.7）。同樣，Trevo組3個(gè)月mRS≤2分的患者比例更多（40.0%vs21.8%），但有更高的死亡率傾向[31]。

在證實(shí)了新一代支架取栓裝置的有效性和安全性后，多項(xiàng)以新一代支架取栓裝置為主要設(shè)備的RCT證實(shí)了對(duì)大血管閉塞患者進(jìn)行取栓治療相比單純靜脈溶栓或藥物治療的優(yōu)勢(shì)。

MR CLEAN試驗(yàn)是第一個(gè)顯示出血管內(nèi)治療相比標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療有顯著獲益的研究[9]。該研究納入了500例發(fā)病6 h內(nèi)經(jīng)計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）證實(shí)的前循環(huán)大血管閉塞且美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分≥2分的患者，隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療或血管內(nèi)治療組，血管內(nèi)治療患者97%使用支架取栓裝置（但無一放置支架），主要終點(diǎn)為90 d mRS，結(jié)果顯示24 h血管再通率在血管內(nèi)治療組較高（80%vs32%，OR6.9，95%CI4.3～10.9），1周時(shí)腦梗死體積中位數(shù)較?。?9 mlvs80 ml），并且3個(gè)月的良好預(yù)后（mRS 0～2分）比例更高（33%vs19%）。這項(xiàng)研究的陽(yáng)性結(jié)果非常顯著，血管內(nèi)治療顯著提高了血管再通率、血流再灌注程度以及良好神經(jīng)功能預(yù)后的比例。MR CLEAN試驗(yàn)2年的隨訪結(jié)果顯示，介入取栓治療后患者的長(zhǎng)期神經(jīng)功能獲益性和90 d隨訪結(jié)果一致，取栓治療仍然存在顯著的獲益[32]。

另外一項(xiàng)血管內(nèi)治療前瞻性R C T同時(shí)強(qiáng)調(diào)了從計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）到血管再通的時(shí)間最短化，這項(xiàng)來自加拿大的血管內(nèi)治療小梗死灶和前循環(huán)近端閉塞并強(qiáng)調(diào)CT至再通時(shí)間最短化（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times，ESCAPE）試驗(yàn)同樣證實(shí)了血管內(nèi)治療的顯著效果[10]。該研究納入了316例大動(dòng)脈閉塞的AIS患者后因中期分析顯示血管內(nèi)治療具有顯著獲益而提前結(jié)束。入組患者隨機(jī)接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療或標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療聯(lián)合血管內(nèi)治療，主要終點(diǎn)為90 d mRS，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組顯著獲益，OR值為2.6（95%CI1.7～3.8，P＜0.001）。此外，血管內(nèi)治療組90 d良好功能預(yù)后（mRS 0～2分）比例顯著增加（53.0%vs29.3%，P＜0.001），死亡率顯著降低（10.4%vs19.0%，P=0.04）。所有亞組分析發(fā)現(xiàn)有相似的獲益，包括老年及發(fā)病6 h后的患者。

Solitaire支架取栓治療急性缺血性卒中（SolitaireTMWith the Intention For Thrombectomy as PRIMary Endovascular Treatment，SWIFT PRIME）試驗(yàn)在美國(guó)和歐洲的39家醫(yī)院進(jìn)行，比較靜脈rt-PA溶栓與聯(lián)合血管內(nèi)治療（均使用SolitaireTMFR支架）的有效性，結(jié)果顯示支架取栓組90 d mRS評(píng)分變化OR值差異顯著（P＜0.001），取栓組90 d mRS 0～2分的患者比例更高（60.2%vs35.5%，P＜0.001），需治療人數(shù)（number needed to treat，NNT）為4，取栓治療有降低死亡率的趨勢(shì)。所有亞組患者均有相似的獲益[33]。

來自澳大利亞的前瞻性RCT——急性神經(jīng)功能缺損患者擴(kuò)展時(shí)間窗溶栓后聯(lián)合動(dòng)脈治療（Extending the Time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTEND-IA）研究，旨在證明相比單純靜脈溶栓，對(duì)發(fā)病4.5 h內(nèi)、有血管閉塞和可挽救腦組織的前循環(huán)AIS患者rt-PA靜脈溶栓后盡早行SolitaireTMFR機(jī)械取栓是否能夠提高缺血組織的早期再灌注率和改善患者神經(jīng)功能預(yù)后。結(jié)果顯示，相比單純靜脈溶栓，機(jī)械取栓組取栓后24 h缺血組織早期再灌注率顯著提高（100%vs37%，P＜0.001），3 d早期神經(jīng)功能改善比例更高（80%vs37%，P=0.002），90 d mRS 0～2分的患者比例更高（71%vs40%，P＜0.01，NNT=3），死亡率有降低的趨勢(shì)[11]。

8 h內(nèi)前循環(huán)卒中Solit aire取栓與最佳藥物治療比較研究（Endovascular Revascularization With Solitaire Device Versus Best Medical Therapy in Anterior Circulation Stroke Within 8 Hours，REVASCAT）為西班牙的一項(xiàng)前瞻性RCT，共入組206例患者，主要終點(diǎn)為90 d mRS[34]。結(jié)果顯示，相比藥物治療組，血管內(nèi)治療組90 d mRS 0～2分的患者比例更高（43.7%vs28.2%，校正后OR2.1，95%CI1.1～4）；1年隨訪結(jié)果提示取栓治療相比對(duì)照組對(duì)患者神經(jīng)功能預(yù)后的改善仍然存在顯著差異[35]。

多項(xiàng)血管內(nèi)治療卒中試驗(yàn)高效再灌注評(píng)價(jià)（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）研究是針對(duì)以上5項(xiàng)陽(yáng)性RCT（MR CLE AN、E SC APE、R E VA SC AT、SWIFT PRIME和 EXTEND-IA）的薈萃分析，各亞組分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了機(jī)械取栓的臨床價(jià)值[36]。

評(píng)價(jià)橋接治療效果的RCT，如THRACE試驗(yàn)的目的是比較單純靜脈治療和橋接治療的臨床預(yù)后，研究從法國(guó)26個(gè)中心入選414例大動(dòng)脈閉塞所致中至重度卒中的患者，在rt-PA再灌注治療期間隨機(jī)分配。結(jié)果表明，靜脈溶栓+支架機(jī)械取栓組患者3個(gè)月良好預(yù)后（mRS 0～2分）的比例顯著高于單獨(dú)靜脈溶栓組，但兩組24 h和3個(gè)月sICH發(fā)生率無顯著性差異[37]。

以上研究的結(jié)果為機(jī)械取栓提供了高質(zhì)量的證據(jù)，在2015年改寫了各國(guó)卒中急性期管理指南，推薦取栓的時(shí)間窗為6 h，近期取栓試驗(yàn)的關(guān)注點(diǎn)在拓展時(shí)間窗患者的取栓效果上。

DAWN試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)化、開放標(biāo)簽研究，其終點(diǎn)使用盲法評(píng)估[15]。該研究在美國(guó)、加拿大、歐洲、澳大利亞的26家中心開展，由于在進(jìn)行預(yù)設(shè)的中期分析時(shí)，取栓組較對(duì)照組顯示出顯著優(yōu)勢(shì)而提前終止，最終共有206例患者入組。該研究較既往幾大RCT的區(qū)別，除使用Trevo而非Solitaire外，入組標(biāo)準(zhǔn)有兩大不同：①患者從最后看起來正常至隨機(jī)化時(shí)間為6～24 h；②篩選方案為臨床神經(jīng)功能缺損癥狀嚴(yán)重程度與梗死面積不匹配——“臨床-影像不匹配”（NIHSS評(píng)分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死體積不匹配），定義為：A組：≥80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜21 ml；B組：＜80歲，NIHSS≥10分，梗死體積＜31 ml；C組：＜80歲，NIHSS≥20分，梗死體積＜51 ml。最終試驗(yàn)結(jié)果顯示：有效性結(jié)局[90 d效用加權(quán)mRS和神經(jīng)功能獨(dú)立（mRS≤2分）概率]取栓組都顯著優(yōu)于對(duì)照組；安全性結(jié)局（24 h的sICH和90 d任何原因所致的死亡）在兩組間沒有顯著差異。

DEFUSE 3研究是DEFUSE系列研究中關(guān)于血管內(nèi)治療的試驗(yàn)，為一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、開放標(biāo)簽、盲法評(píng)價(jià)結(jié)局的臨床研究，旨在明確距最后正常時(shí)間6～16 h的大血管（頸動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈M1）閉塞患者是否可以從取栓治療中獲益[16]?；颊哌x擇術(shù)前mRS≤2分，年齡18～90歲，腦梗死核心體積擴(kuò)展至70 ml。發(fā)病到開始血管內(nèi)治療時(shí)間為6～16 h，要求缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)體積錯(cuò)配面積＞15 ml。治療方面可以應(yīng)用FDA批準(zhǔn)的任何取栓裝置。結(jié)果顯示：90 d mRS分值的中位數(shù)，機(jī)械取栓聯(lián)合藥物治療組顯著優(yōu)于單純藥物治療組；90 d良好預(yù)后（mRS 0～2分）的患者比例，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；90 d死亡率，取栓組和藥物組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；24 h 90%以上再灌注比例，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；24 h血管完全開通率，取栓組顯著優(yōu)于藥物組；兩組sICH差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，總體死亡率取栓組稍低。DEFUSE 3的結(jié)果表明對(duì)于發(fā)病6～16 h、半暗帶陽(yáng)性的患者，聯(lián)合取栓相比單純藥物治療有更好的90 d神經(jīng)功能預(yù)后和更好的血管再通率，但24 h梗死體積無顯著差異。

發(fā)病超過6 h卒中取栓治療的隨機(jī)研究匯總分析（Analysis of Pooled Data from Randomized StUdies of ThROmbectomy MoRe than 6 hours After Last Known Well，AURORA），選取了3項(xiàng)取栓支架治療的Ⅲ期臨床試驗(yàn)DAWN、DEFUSE 3和缺血性卒中患者適合血管內(nèi)治療的灌注影像選擇研究（PerfusiOn Imaging Selection of Ischemic STroke PatIents for EndoVascular ThErapy，POSITIVE）的全部數(shù)據(jù)，以及含有超時(shí)間窗患者的ESCAPE和REVASCAT試驗(yàn)中發(fā)病超過6 h的患者數(shù)據(jù)。初步分析顯示對(duì)于發(fā)病超過6 h的急性卒中患者，支架取栓血管內(nèi)治療仍然非常有效。

綜上所述，應(yīng)用血管內(nèi)治療AIS有明確的證據(jù)支持。采用新一代取栓裝置的隨機(jī)試驗(yàn)中不同機(jī)械取栓裝置的血管成功開通率均較高。精準(zhǔn)的患者篩選方案及高效的血管內(nèi)治療技術(shù)是急性大血管閉塞患者行血管內(nèi)治療獲益的關(guān)鍵。

2 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的臨床應(yīng)用

2.1 血管內(nèi)治療的目標(biāo)

機(jī)械取栓的目的是獲得血流再灌注而不是僅實(shí)現(xiàn)血管再通，實(shí)現(xiàn)再灌注是改善預(yù)后的關(guān)鍵。臨床常以改良腦梗死溶栓分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b/3級(jí)作為評(píng)估有效再灌注的標(biāo)準(zhǔn)[38-39]。目前全部血管內(nèi)治療試驗(yàn)，無論支架取栓還是抽吸研究，均使用mTICI 2b/3級(jí)作為實(shí)現(xiàn)有效再灌注的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[40]。使用球囊導(dǎo)管或中間導(dǎo)管也能夠提高血管內(nèi)治療的開通比例[41-43]。提高血管內(nèi)治療后血流達(dá)到mTICI 3級(jí)的患者比例是否更有效及如何實(shí)現(xiàn)是未來研究的方向。

2.2 麻醉方案

在近期血管內(nèi)治療試驗(yàn)中鎮(zhèn)靜麻醉被廣泛使用（ESCAPE中90.9%、SWIFT PRIME中63%），對(duì)于患者預(yù)后沒有明確的有益或不良影響。MR CLEAN研究中，事后分析提示全身麻醉（general anesthesia，GA）組患者90 d良好預(yù)后（mRS 0～2分）率顯著低于鎮(zhèn)靜（conscious sedation，CS）麻醉組患者[44]。THRACE研究中，67例GA患者中51例達(dá)到TICI 2b/3級(jí)，69例CS患者中43例達(dá)到TICI 2b/3級(jí)，麻醉方案對(duì)預(yù)后沒有影響（P=0.059）；90 d時(shí)，GA組67例患者有35例達(dá)到mRS 0～2分，CS組74例有36例達(dá)到mRS 0～2分[14]。盡管很多回顧性研究提示全身麻醉操作臨床預(yù)后更差，但前瞻性隨機(jī)研究數(shù)據(jù)有限，均未顯示出哪種麻醉方案對(duì)臨床主要終點(diǎn)有影響。中國(guó)關(guān)于血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心前瞻性研究（Endovascular therapy for Acute ischemic Stroke Trial，EAST）中的麻醉結(jié)果分析表明，前循環(huán)大血管閉塞患者取栓時(shí)全身麻醉與非全身麻醉的患者預(yù)后無顯著差異。3項(xiàng)小型單中心RCT比較全身麻醉和鎮(zhèn)靜麻醉的治療效果，均未發(fā)現(xiàn)兩種麻醉方案孰優(yōu)孰劣[45-47]。

通常臨床實(shí)踐中對(duì)伴有嚴(yán)重躁動(dòng)、意識(shí)水平降低（格拉斯哥昏迷量表評(píng)分＜8分）、呼吸道保護(hù)反射喪失、呼吸障礙的患者使用全身麻醉[21]，能配合取栓的患者使用局部麻醉或鎮(zhèn)靜更為適合。麻醉方法本身可能并不影響患者預(yù)后，而是麻醉管理策略（藥物選擇、使用方法，麻醉持續(xù)時(shí)間和深度，術(shù)中循環(huán)、呼吸管理）影響預(yù)后，任何麻醉藥物的使用都需要專業(yè)人員去管理。根據(jù)患者及手術(shù)具體情況，個(gè)體化選擇麻醉方案更為合理。

2.3 橋接治療

橋接治療是指在靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)脈血管內(nèi)介入治療，分為直接橋接治療和挽救性橋接治療。直接橋接治療是指靜脈溶栓后不觀察等待溶栓效果，直接進(jìn)行取栓治療；挽救性橋接治療是指靜脈溶栓后觀察患者神經(jīng)功能變化，無效后再進(jìn)一步考慮取栓治療。目前，對(duì)于靜脈溶栓時(shí)間窗內(nèi)的患者，靜脈溶栓是首選的治療方案，在早期關(guān)于取栓的5項(xiàng)陽(yáng)性隨機(jī)對(duì)照研究中，90%以上的患者均為靜脈溶栓基礎(chǔ)上進(jìn)行機(jī)械取栓的橋接治療。

HERMES研究表明，機(jī)械取栓組患者90 d致殘率較低，且隨著發(fā)病到開始動(dòng)脈穿刺時(shí)間的延長(zhǎng)而降低[36]。在通過血管內(nèi)治療獲得再灌注的390例患者中，再灌注每延誤1 h，均會(huì)造成致殘率顯著增加和良好預(yù)后率顯著降低，但不改變死亡率[48]。這些數(shù)據(jù)不能直接表明在取栓前患者接受靜脈溶栓治療后是否應(yīng)該觀察臨床反應(yīng)。然而，90 d的致殘率與發(fā)病到開始穿刺的時(shí)間直接相關(guān)，任何導(dǎo)致取栓延誤的操作，包括靜脈溶栓后觀察臨床反應(yīng)，都應(yīng)避免。

對(duì)于橋接治療和直接取栓的臨床效果，隨機(jī)對(duì)照研究正在進(jìn)行中。HERMES研究的亞組分析提示橋接治療（n=1090）和直接取栓（n=188）對(duì)患者預(yù)后影響無差異（P=0.43），但直接取栓患者多數(shù)是因?yàn)橛徐o脈溶栓禁忌[36]。SWIFT PRIME、Solitaire裝置取栓對(duì)急性血管閉塞再通研究（Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularisation，STAR）及其他一些非隨機(jī)對(duì)照研究也提示直接取栓和橋接治療效果相似，機(jī)械取栓之前靜脈溶栓較單獨(dú)機(jī)械取栓并沒有提高臨床獲益[49-51]。有研究提示橋接治療預(yù)后好，死亡率低，血管開通率高，取栓次數(shù)少，縮短取栓時(shí)間且不增加sICH風(fēng)險(xiǎn)[52-55]。橋接治療是把雙刃劍，雖然提高再通率，但可能促進(jìn)遠(yuǎn)端血管栓塞[56]（表2）。也有研究指出橋接治療與直接取栓相比，良好功能預(yù)后及sICH率無差異，但橋接組無癥狀性顱內(nèi)出血率及死亡率更高；頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞亞組中橋接治療組死亡率更高[57]。近期發(fā)表的缺血性卒中血管內(nèi)治療前應(yīng)用替奈普酶最佳劑量（Determining the Optimal Dose of Tenecteplase Before Endovascular Therapy for Ischemic Stroke，EXTEND-IA TNK）研究，發(fā)病4.5 h內(nèi)大血管閉塞的AIS患者，橋接治療前使用替奈普酶靜脈溶栓后，在取栓前的良好再灌注率顯著高于應(yīng)用阿替普酶組（22%vs10%，P=0.03），且替奈普酶組90 d mRS分值的中位數(shù)更優(yōu)，兩組sICH無差異，研究提示新型靜脈溶栓藥物提高了大血管閉塞取栓前血管開通比例，促進(jìn)血流再灌注早期恢復(fù)，從而改善患者預(yù)后。

2.4 時(shí)間窗

MR CLEAN試驗(yàn)中的陽(yáng)性結(jié)果為時(shí)間依賴性，OR值從發(fā)病3.5 h的3.0（95%CI1.6～5.6）下降到6 h的1.5（95%CI1.1～2.2）[9]。當(dāng)再灌注發(fā)生在6小時(shí)19分鐘后，治療效果不再有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在IMS Ⅲ研究中，取栓治療同樣顯示出時(shí)間依賴性，恢復(fù)再灌注時(shí)間的增加與良好功能預(yù)后比例下降相關(guān)[58]?；贗MS Ⅲ的結(jié)果及近期文獻(xiàn)，建議的血管內(nèi)治療比單純靜脈溶栓優(yōu)越的時(shí)間窗為347 min內(nèi)（5小時(shí)47分鐘）[59]。5項(xiàng)RCT的發(fā)病-穿刺時(shí)間中位數(shù)均在6 h以內(nèi)，提示早期治療的必要性，證實(shí)發(fā)病到治療時(shí)間窗在6 h內(nèi)的合理性。HERMES研究表明，發(fā)病到開始穿刺時(shí)間在7小時(shí)18分鐘內(nèi)，取栓始終存在明顯的獲益[48]。DAWN和DEFUSE 3是證實(shí)發(fā)病在6 h以上取栓獲益的RCT研究，將取栓獲益的時(shí)間窗擴(kuò)展到24 h[15-16]。選擇患者時(shí)需要符合這兩項(xiàng)研究的入組標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行取栓。AURORA匯總分析的初步結(jié)果也為發(fā)病6～24 h患者取栓治療獲益提供了臨床證據(jù)，經(jīng)過適合的影像篩選，淡化了時(shí)間窗，也將卒中治療理念從“時(shí)間就是大腦（Time is Brain）”向“不匹配就是大腦（Mismatch is Brain）”轉(zhuǎn)變，但在急救流程中仍需要減少時(shí)間延誤，縮短發(fā)病-再通時(shí)間。

2.5 大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞

HERMES協(xié)作組通過5大研究薈萃分析結(jié)果提示MCA M2段取栓治療效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，但校正后OR值無顯著差異（1.28，95%CI0.51～3.21）[36]。Solitaire支架血栓切除術(shù)的安全性和療效隨機(jī)試驗(yàn)中患者數(shù)據(jù)的薈萃分析（Safety and Efficacy of Solitaire Stent Thrombectomy–Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomized Trials，SEER）協(xié)作組對(duì)SWIFT PRIME、ESCAPE、EXTEND-IA和REVASCAT這4項(xiàng)應(yīng)用Solitaire支架取栓的隨機(jī)研究進(jìn)行了薈萃分析，以評(píng)價(jià)Solitaire支架取栓的安全性和療效，結(jié)果顯示：MCA M2段閉塞機(jī)械取栓與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，臨床療效更好，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[60]。SolitairevsMerci裝置治療急性缺血性卒中研究（Solitaire With the Intention for Thrombectomy，SWIFT）、Solitaire裝置取栓對(duì)急性血管閉塞再通研究（Solitaire FR Thrombectomy for Acute Revascularisation，STAR）、DEFUSE 2和IMS Ⅲ的結(jié)果提示，對(duì)于MCA M2段閉塞的患者，實(shí)現(xiàn)再灌注與良好預(yù)后密切相關(guān)（mRS 0～1分，OR2.2，95%CI1.0～4.7）[61]。因此，對(duì)于MCA M2/M3段閉塞行取栓治療有潛在的獲益性，但應(yīng)權(quán)衡血管功能、臨床癥狀、取栓操作難度，盡可能減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

表2 橋接治療潛在的優(yōu)點(diǎn)和缺陷

2.6 基底動(dòng)脈閉塞

基底動(dòng)脈閉塞有較高的發(fā)病率和死亡率，進(jìn)行血管內(nèi)治療與單純靜脈溶栓相比的獲益性，目前尚缺少RCT研究證實(shí)[62]。一項(xiàng)薈萃分析收集了45項(xiàng)急性基底動(dòng)脈閉塞再灌注（包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓或血管內(nèi)治療）的研究（n=2056），結(jié)果提示減少死亡或依賴以及單純減少死亡的NNT分別為3和2.5[63]。多項(xiàng)單中心小樣本的回顧性研究顯示，基底動(dòng)脈取栓的良好預(yù)后率在27.8%～50%[64-70]。Karolinska醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)表明良好預(yù)后率為57%（95%CI37%～75%），治療前沒有急性梗死征象時(shí)良好預(yù)后率為73%（95%CI50%～89%），死亡率大約21%[71]。使用新一代設(shè)備的血管再通率超過75%，這與使用老一代設(shè)備的MERCI試驗(yàn)和multi-MERCI試驗(yàn)報(bào)道的血管再通率一致，但獲益率更高[65，71-76]。

BASICS研究結(jié)果未顯示出血管內(nèi)治療較靜脈溶栓優(yōu)越，可能與其使用老一代取栓裝置有關(guān)[24]。急性缺血性卒中機(jī)械開通的國(guó)際多中心登記研究（International Multicenter Registry for Mechanical Recanalization Procedures in Acute Stroke，ENDOSTROKE）評(píng)估基底動(dòng)脈行血管內(nèi)治療對(duì)臨床預(yù)后的影響，結(jié)果顯示mRS 0～2分的患者達(dá)34%，mRS 0～3分的患者達(dá)42%[77]。目前，BASICS中比較靜脈溶栓聯(lián)合6 h內(nèi)取栓和單純靜脈溶栓治療基底動(dòng)脈閉塞效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)正在進(jìn)行中。中國(guó)基底動(dòng)脈閉塞血管內(nèi)治療試驗(yàn)（Basilar Artery Occlusion：Chinese Endovascular Trial，BAOCHE）旨在評(píng)價(jià)血管內(nèi)治療對(duì)缺血時(shí)間6～24 h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者的安全性及有效性，目前也正在進(jìn)行中。

2.7 頸動(dòng)脈狹窄串聯(lián)病變

HERMES薈萃分析納入1254例患者，有122例串聯(lián)病變和1134例非串聯(lián)病變患者，對(duì)串聯(lián)病變行取栓治療同樣顯著優(yōu)于單純藥物治療[36]。MR CLEAN研究中取栓組有30例（12.9%）頸動(dòng)脈狹窄串聯(lián)病變患者在急性期進(jìn)行了支架置入，DAWN研究中納入的患者僅允許使用頸動(dòng)脈球囊擴(kuò)張輔助取栓裝置通過，而不包括頸動(dòng)脈支架置入，DEFUSE 3研究中允許頸動(dòng)脈支架置入[9，15-16]。THRACE研究中196例患者，有24例串聯(lián)病變閉塞和172例非串聯(lián)病變閉塞進(jìn)行了取栓治療，相比單純r(jià)t-PA治療均有獲益性[14]。目前，對(duì)于頸動(dòng)脈串聯(lián)病變急性期是否放置支架仍有爭(zhēng)議，主要權(quán)衡的是支架置入后出血和再閉塞風(fēng)險(xiǎn)[78]。有多個(gè)研究報(bào)道對(duì)串聯(lián)病變行血管內(nèi)治療的技術(shù)成功性，但對(duì)于串聯(lián)病變進(jìn)行血管內(nèi)治療的最佳策略仍有待探討[79-83]。對(duì)于狹窄較重需要進(jìn)行支架置入維持血流的患者，操作順序也有差異，先支架置入還是先行取栓，具體操作方式以及抗栓策略應(yīng)結(jié)合具體病變、手術(shù)材料及操作經(jīng)驗(yàn)行個(gè)體化選擇。

2.8 顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞合并原位狹窄

顱內(nèi)大血管閉塞所致缺血性卒中患者中，合并基礎(chǔ)狹窄的比例為17%～60%，其中最高比例為中國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果，也印證了顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）在亞裔人群中更為常見[84-86]。合并ICAS患者手術(shù)方式選擇尚不明確，由于單純支架取栓困難大、開通率低，常會(huì)選擇血管成形術(shù)或支架置入術(shù)作為補(bǔ)救措施。中國(guó)血管內(nèi)治療的EAST研究結(jié)果表明，合并ICAS的比例為34%，有21.4%的取栓患者需要進(jìn)行補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架成形治療，當(dāng)取栓后原位狹窄＞70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，通過補(bǔ)救性球囊擴(kuò)張或支架成形能夠獲得較為滿意的預(yù)后[87]。近期一項(xiàng)登記研究在取栓后高度懷疑ICAS病因及取栓后反復(fù)閉塞的患者中探討補(bǔ)救性支架置入的有效性和安全性，結(jié)果顯示補(bǔ)救性支架置入可使64.6%取栓開通失敗的患者重新獲得再通，并顯著改善患者預(yù)后[88]。

3 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的影像評(píng)估

進(jìn)行AIS血管內(nèi)治療病例選擇時(shí)，除時(shí)間窗外，通過影像評(píng)估選擇適合的患者是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。合適的影像評(píng)估方案可為AIS血管內(nèi)治療患者的術(shù)前篩選及術(shù)后評(píng)估提供指導(dǎo)。近期的研究之所以取得陽(yáng)性結(jié)果，除了選用新一代取栓裝置外，還應(yīng)用影像學(xué)技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行了嚴(yán)格篩選，排除出血性病變、識(shí)別血管閉塞部位以及通過直接或間接征象評(píng)估梗死核心灶、缺血半暗帶及側(cè)支循環(huán)，以此識(shí)別通過取栓治療可能獲得良好預(yù)后的患者[7]（表3）。

下面從影像學(xué)角度對(duì)大血管閉塞評(píng)估、梗死核心區(qū)域和缺血半暗帶判定，以及側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)方面提出相應(yīng)的建議，進(jìn)而指導(dǎo)病例篩選。

3.1 大血管閉塞

快速精準(zhǔn)地識(shí)別大血管病變患者，是順利開展動(dòng)脈取栓治療的關(guān)鍵。對(duì)于院前急救而言，在沒有影像學(xué)檢查明確提示大血管閉塞的情況下，有必要通過臨床表現(xiàn)初步判定患者是否可能為大血管病變，并決定患者是否應(yīng)直接轉(zhuǎn)運(yùn)到就近有取栓能力的綜合卒中中心。對(duì)于急診到院的患者，也有必要根據(jù)臨床表現(xiàn)來識(shí)別是否是卒中及大血管閉塞的可能性，在CT排除顱內(nèi)出血后，進(jìn)一步行其他血管影像學(xué)評(píng)估可更好地指導(dǎo)治療決策[89]。表4為提示大血管閉塞的相關(guān)評(píng)分。

近期一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述評(píng)價(jià)了診斷大血管閉塞預(yù)測(cè)工具的準(zhǔn)確性[90]。在急診室神經(jīng)科醫(yī)師和急診醫(yī)師確定為缺血性卒中患者后，預(yù)測(cè)大血管閉塞的最有效工具為NIHSS評(píng)分。薈萃分析顯示，NIHSS評(píng)分≥10分時(shí)達(dá)到最佳敏感性（73%）和特異性（74%）平衡；提高敏感性時(shí)（特異性會(huì)降低），NIHSS評(píng)分≥6分時(shí)有87%的敏感性和52%的特異性。使用大血管預(yù)測(cè)評(píng)分可能會(huì)錯(cuò)過一些大血管閉塞患者，較低的敏感性提示假陽(yáng)性較為常見。

平掃CT（non-contrast CT，NCCT）能夠通過血管改變（大腦中動(dòng)脈高密度征）、腦組織形態(tài)學(xué)改變（腦腫脹：腦回增粗、腦溝變淺）或密度改變（局部腦實(shí)質(zhì)低密度區(qū)：島帶征陽(yáng)性、殼核低密度、灰-白質(zhì)交界區(qū)變模糊）提示超急性期腦梗死。如需精準(zhǔn)明確大血管閉塞，需要進(jìn)行血管影像學(xué)檢查，近期的取栓隨機(jī)對(duì)照研究采用無創(chuàng)血管影像來確定大血管閉塞（表3）。由于血管內(nèi)治療的患者可能存在血管迂曲或路徑無法到達(dá)顱內(nèi)血管的情況，因此通過無創(chuàng)影像檢查了解血管解剖及顱外血管有無夾層、狹窄以及閉塞，對(duì)血管內(nèi)治療方案的選擇和明確患者是否適合治療有重要意義。對(duì)于使用對(duì)比劑的急診無創(chuàng)影像檢查，觀察性研究提示CTA檢查導(dǎo)致的對(duì)比劑腎病非常少見，尤其是患者沒有腎功能不全時(shí)，若等待急診腎功能檢查結(jié)果可能導(dǎo)致取栓時(shí)間的延誤，因此沒有必要等待腎功能檢查結(jié)果[91]。在客觀條件無法實(shí)施無創(chuàng)血管影像評(píng)估時(shí)，建議通過NCCT排除顱內(nèi)出血后，如根據(jù)患者癥狀考慮為大血管閉塞，可快速進(jìn)行全腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）評(píng)估血管閉塞情況及側(cè)支循環(huán)代償，選擇適合的患者實(shí)施血管內(nèi)治療。

表3 8項(xiàng)急性缺血性卒中血管內(nèi)治療陽(yáng)性試驗(yàn)的影像評(píng)估方案

表4 預(yù)測(cè)急性缺血性卒中大血管閉塞的評(píng)分

3.2 梗死核心

梗死核心是發(fā)生不可逆性損傷的腦組織，DAWN和DEFUSE 3研究中使用的梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織30%以下（＜30%）的區(qū)域，在NCCT上顯示為低密度區(qū)。梗死核心的大小與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)，梗死核心越小，患者預(yù)后良好的可能性越大。有文獻(xiàn)報(bào)道，與AIS患者良好預(yù)后相關(guān)的預(yù)測(cè)指標(biāo)是梗死核心體積，而不是缺血半暗帶。同時(shí)，評(píng)估梗死核心也可預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)梗死核心有助于篩選出適合血管內(nèi)治療的卒中患者。

評(píng)估梗死核心大小的影像學(xué)指標(biāo)主要為Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early C T Score，ASPECTS），其次是梗死核心體積。對(duì)NCCT評(píng)估的ASPECTS評(píng)分其可靠性存在一定爭(zhēng)議，且存在一定的時(shí)間依賴性，其超早期缺血性病灶檢出率較低，而基于CTA、CTP及多模式磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的ASPECTS評(píng)分對(duì)缺血組織的敏感性較高。近期發(fā)表的這8項(xiàng)陽(yáng)性結(jié)果臨床試驗(yàn)，除了MR CLEAN和THRACE研究外，其余6項(xiàng)研究均對(duì)梗死核心有明確納入標(biāo)準(zhǔn)（表3）。SWIFT PRIME試驗(yàn)中部分患者使用MRI排除了梗死核心區(qū)≥50 ml的患者，EXTENDIA試驗(yàn)應(yīng)用CTP以＜正常腦血流量的30%為臨界值排除梗死核心區(qū)＞70 ml的患者，通過影像學(xué)排除大面積梗死患者是這兩項(xiàng)試驗(yàn)取得陽(yáng)性結(jié)果的重要原因之一。計(jì)算ASPECTS評(píng)分可通過NCCT、CTP及MRI DWI，評(píng)估梗死核心體積可通過CTP、MRI DWI及灌注加權(quán)成像（perfusion weighted image，PWI）等。有研究顯示，ASPECTS評(píng)分≥7分對(duì)應(yīng)于梗死體積＜70 ml，ASPECTS評(píng)分≤3分對(duì)應(yīng)于梗死體積＞100 ml。

對(duì)于發(fā)病超過6 h實(shí)施取栓的患者，DAWN和DEFUSE 3研究通過MRI DWI上的梗死區(qū)域或CTP上局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（＜30%）來計(jì)算梗死體積，DAWN研究允許入組的最大梗死體積為51 ml，DEFUSE 3研究在符合錯(cuò)配比基礎(chǔ)上，允許入組的最大梗死體積為70 ml，當(dāng)無法進(jìn)行灌注評(píng)估時(shí)，在明確大血管閉塞后，DWI梗死核心體積＜25 ml也作為適合取栓的標(biāo)準(zhǔn)。

有研究指出，經(jīng)過適當(dāng)篩選，梗死核心較大但合并較大可挽救組織者進(jìn)行血管內(nèi)治療能顯著減少最終梗死體積，有改善患者預(yù)后的傾向[92]。也有研究發(fā)現(xiàn)，DWI-ASPECTS評(píng)分較低（≤5分）的患者經(jīng)過取栓治療，較單純藥物治療預(yù)后更佳，但需要進(jìn)一步前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)[93-95]。

3.3 缺血半暗帶

缺血半暗帶為腦梗死核心灶周圍由于腦血流灌注不足而導(dǎo)致神經(jīng)功能受損的腦組織，但其細(xì)胞正常電活動(dòng)仍可維持正常。急性大血管閉塞后腦組織的缺血區(qū)從外向內(nèi)依次包括：①良性缺血區(qū)：可自行恢復(fù)功能的區(qū)域；②缺血半暗帶區(qū)：除非積極有效的治療，否則進(jìn)展為不可逆損傷的區(qū)域，是臨床治療及研究的焦點(diǎn)；③梗死核心區(qū)。梗死核心和半暗帶體積在臨床預(yù)后上有獨(dú)立的預(yù)測(cè)作用，在伴有大的半暗帶體積時(shí)，血管再通治療具有特別重要的作用[96-97]。

臨床研究中，低灌注體積定義為腦血流達(dá)峰時(shí)間（Tmax）＞6 s的區(qū)域體積，梗死核心定義為局部腦血流量下降至正常腦組織的30%以下（＜30%）區(qū)域，不匹配量為低灌注體積減去梗死核心體積。不匹配率為低灌注體積/梗死核心體積。從表3的篩選方案可以看出，EXTEND-IA、REVASCAT、SWIFT PRIME和DEFUSE 3均采用缺血半暗帶的概念篩選入組患者。DEFUSE 3要求缺血區(qū)/梗死區(qū)體積比≥1.8，缺血區(qū)與梗死區(qū)錯(cuò)配體積＞15 ml，即可挽救的腦組織體積在15 ml以上。

因此，對(duì)于經(jīng)篩選發(fā)病6 h以內(nèi)、ASPECTS評(píng)分＜6分、擬接受緊急再灌注治療的患者，或發(fā)病超過6 h、擬接受緊急再灌注治療的患者，建議完成CTP檢查以明確梗死核心區(qū)和缺血半暗帶體積。一站式CTA+CTP檢查方案可縮短多模式CT的檢查時(shí)間；對(duì)于無法完成CTP的卒中中心，可根據(jù)CTA源圖像進(jìn)行梗死核心和缺血半暗帶的判斷，也可通過MRI DWI+磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）+PWI進(jìn)行術(shù)前評(píng)估（表5）。

3.4 腦側(cè)支循環(huán)

腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)大腦的供血?jiǎng)用}嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，血流通過其他血管（側(cè)支或新形成的血管吻合）到達(dá)缺血區(qū)，從而使缺血組織得到不同程度的灌注代償。既往多項(xiàng)研究提示側(cè)支循環(huán)的重要性，MR CLEAN、IMS Ⅲ試驗(yàn)亞組分析顯示，側(cè)支循環(huán)良好與取栓預(yù)后密切相關(guān)[98-99]。ESCAPE試驗(yàn)采用多時(shí)相CTA的側(cè)支循環(huán)評(píng)估系統(tǒng)作為入組患者的影像篩選方案，排除側(cè)支循環(huán)較差的患者[10]。

擬行血管內(nèi)治療的AIS患者，推薦完成代償相關(guān)血管的腦血管造影，評(píng)估基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，可應(yīng)用美國(guó)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)學(xué)會(huì)/美國(guó)介入放射學(xué)學(xué)會(huì)（American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR）側(cè)支分級(jí)系統(tǒng)，協(xié)助預(yù)測(cè)血管內(nèi)治療的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；也可在治療前對(duì)患者進(jìn)行多時(shí)相CTA檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)的代償程度，以進(jìn)行危險(xiǎn)度分層。對(duì)于評(píng)估側(cè)支循環(huán)的分級(jí)量表，目前尚無統(tǒng)一的評(píng)估體系，各種評(píng)估量表的預(yù)測(cè)價(jià)值、信度和效度仍需進(jìn)一步驗(yàn)證。在治療前進(jìn)行側(cè)支循環(huán)評(píng)價(jià)是否會(huì)延遲治療，以及是否可以通過基線側(cè)支循環(huán)狀態(tài)指導(dǎo)臨床決策，仍需前瞻性臨床研究證實(shí)。

表5 不同時(shí)間窗下篩選患者的影像方案推薦

4 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的圍手術(shù)期管理

當(dāng)前8項(xiàng)陽(yáng)性R C T（M R C L E A N、ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFT PRIME、REVASCATE、THRACE、DAWN、DEFUSE 3）經(jīng)過嚴(yán)格入排標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，但總體的90 d mRS 0～2分的比率僅為47.5%，而且死亡率為14.9%。因此，取栓治療在符合嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)的情況下的有效性也不容樂觀，但與單純靜脈溶栓相比，其對(duì)于大血管閉塞的治療效果顯而易見，在經(jīng)過嚴(yán)格影像篩選的人群中能提高20%以上的良好預(yù)后。綜上所述，在取栓治療前要明確治療的適應(yīng)證和禁忌證，在不同時(shí)間窗內(nèi)的治療要符合相應(yīng)研究的入排標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格篩選適合的患者，減少無效開通，最大限度地使患者獲益。

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)中操作

結(jié)合患者發(fā)病時(shí)間窗及影像評(píng)估結(jié)果，在排除血管內(nèi)治療禁忌證后，可參考圖1操作流程實(shí)施取栓治療。

血管內(nèi)治療術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作、藥物使用及術(shù)后評(píng)估可參考下列方案（該方案僅供參考，請(qǐng)根據(jù)中心具體條件及經(jīng)驗(yàn)實(shí)施）：

（1）患者能夠配合時(shí)選擇局部麻醉節(jié)省時(shí)間，如需要可使用清醒鎮(zhèn)靜。如估計(jì)患者若使用清醒鎮(zhèn)靜在術(shù)中配合較差或由于患者的疾病情況使用清醒鎮(zhèn)靜劑高?；驓獾狼闆r高危，應(yīng)使用全身麻醉。術(shù)前控制血壓在180/105 mm Hg以下。術(shù)中肝素的使用劑量尚有爭(zhēng)論，術(shù)中可以使用肝素鹽水，但通常不肝素化，除非存在高凝狀態(tài)或預(yù)期手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)。

（2）股動(dòng)脈穿刺后快速行顱腦DSA檢查（建議5～10 min完成病變血管及能提供代償血管的造影），評(píng)估病變閉塞情況、側(cè)支循環(huán)代償及操作路徑。使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管、6F/8F普通導(dǎo)引導(dǎo)管或90 cm長(zhǎng)鞘管通過股動(dòng)脈上行至患側(cè)動(dòng)脈。使用0.014微導(dǎo)絲配合支架微導(dǎo)管穿過血栓到達(dá)閉塞遠(yuǎn)端位置。用少量對(duì)比劑超選擇造影確認(rèn)微導(dǎo)管的位置。根據(jù)閉塞血管管徑及中心經(jīng)驗(yàn)，推薦：管徑＞3 mm選擇6 mm支架；管徑＜3 mm選擇4 mm支架，也可先用4 mm無效時(shí)再用6 mm。用鹽水沖洗微導(dǎo)管內(nèi)對(duì)比劑后，將支架裝置通過微導(dǎo)管送入。

（3）釋放支架后造影評(píng)估支架位置及張開程度。

（4）支架到位后放置5～10 min，以使支架在血栓內(nèi)完全張開。將充分張開的支架裝置與微導(dǎo)管一起輕輕拉出體外，期間導(dǎo)引導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓抽吸控制血流。支架張開錨定血栓后，也可在拉栓前去掉微導(dǎo)管，使用“裸導(dǎo)絲技術(shù)”提高近端抽吸效果。如聯(lián)合使用抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管時(shí)建議進(jìn)行雙重抽吸，通過近端導(dǎo)引導(dǎo)管抽吸控制血流，遠(yuǎn)端抽吸導(dǎo)管或中間導(dǎo)管抽吸提高支架取栓效果。

（5）血管再通定義為所有可治療血管血流達(dá)到mTICI≥2b級(jí)，再通時(shí)間定義為首次血流通暢時(shí)間。

（6）病因考慮為心源性栓塞時(shí)，術(shù)后可僅用單一抗血小板治療，不用雙聯(lián)抗血小板治療；考慮為大動(dòng)脈粥樣硬化形成時(shí)，建議術(shù)后24 h排除出血轉(zhuǎn)化后給予雙聯(lián)抗血小板治療。

（7）如果一開始微導(dǎo)絲通過后，支架微導(dǎo)管通過困難，可能在血栓形成部位存在動(dòng)脈狹窄，可以更換0.014微導(dǎo)管嘗試通過后超選擇造影，明確系統(tǒng)位于血管真腔內(nèi)后長(zhǎng)導(dǎo)絲交換，撤出0.014微導(dǎo)管，用2 mm球囊進(jìn)行血管成形術(shù)，造影觀察成形術(shù)效果，如仍有血栓存在，使用0.021微導(dǎo)管通過進(jìn)一步取栓。除非有反復(fù)閉塞或局部夾層，否則應(yīng)將支架從狹窄處取出。

（8）如果在支架取栓后，發(fā)現(xiàn)閉塞部位有高度狹窄（＞70%），有引起閉塞的風(fēng)險(xiǎn)，可采取以下治療計(jì)劃：重復(fù)不同角度血管造影，確認(rèn)該狹窄不是血管痙攣或動(dòng)脈夾層造成。使用Dyna-CT排除出血，準(zhǔn)備進(jìn)行顱內(nèi)粥樣硬化病變的顱內(nèi)血管成形術(shù)或支架成形術(shù)，以改善遠(yuǎn)端血流，降低近期再次閉塞風(fēng)險(xiǎn)。40%～50%的殘余狹窄是可接受的。

圖1 急性缺血性卒中血管內(nèi)治療篩選及救治流程

（9）考慮動(dòng)脈溶栓的患者，單純動(dòng)脈溶栓建議選擇rt-PA或尿激酶，目前最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動(dòng)脈溶栓rt-PA 1 mg/min，總劑量不超過40 mg，或尿激酶1萬～3萬U/min，總劑量不超過100萬U。靜脈溶栓后的患者，動(dòng)脈溶栓時(shí)rt-PA不超過30 mg或尿激酶不超過40萬單位。造影顯示血管再通或者對(duì)比劑外滲時(shí)，應(yīng)立即停止溶栓。

（10）明確串聯(lián)病變或原位狹窄病變，需要進(jìn)行血管成形術(shù)時(shí)，可術(shù)前給予口服或鼻飼負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg），術(shù)后持續(xù)給予阿司匹林100～300 mg/d及氯吡格雷75 mg/d 1～3個(gè)月。也可術(shù)中使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（替羅非班或依替巴肽），如使用替羅非班時(shí)，可首先通過靜脈給藥或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)給藥給予負(fù)荷劑量（0.4 μg/kg·min）持續(xù)30 min（總劑量不超過1 mg），后靜脈泵入（0.1 μg/kg·min）維持24 h。如使用依替巴肽，可首先通過靜脈或聯(lián)合導(dǎo)管內(nèi)推注135～180 μg/kg，繼之持續(xù)靜脈輸注0.5～2.0 μg/kg·min，維持18～24 h。術(shù)后根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果，在停止糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療前4 h給予重疊雙聯(lián)抗血小板治療。術(shù)后24 h應(yīng)進(jìn)行MRA或CTA檢查評(píng)估靶血管的開通程度。

（11）建議術(shù)后即刻使用DSA機(jī)器行CT檢查，并復(fù)查顱腦CT平掃。術(shù)后腹股溝血管穿刺位置常規(guī)止血包扎或縫合。在手術(shù)結(jié)束即刻，應(yīng)評(píng)估患者NIHSS評(píng)分和血壓情況，整個(gè)手術(shù)操作過程中建議收縮壓控制在180 mm Hg以下，血管開通（mTICI 2b/3級(jí)）后建議收縮壓控制在140 mm Hg以下。

（12）術(shù)后患者應(yīng)收入神經(jīng)重癥病房密切觀察，給予標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療，至少24 h心電、血壓監(jiān)護(hù)，24 h內(nèi)復(fù)查頭CT和腦血管影像檢查[經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）、MRA、CTA或DSA]，同時(shí)行神經(jīng)系統(tǒng)全面體格檢查（NIHSS）。

4.2 圍手術(shù)期并發(fā)癥及處理

4.2.1 出血轉(zhuǎn)化

術(shù)后出血轉(zhuǎn)化是AIS溶栓或血管內(nèi)治療的主要并發(fā)癥之一。近期陽(yáng)性結(jié)果試驗(yàn)中取栓組的sICH發(fā)生率為1.9%～7.0%。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化應(yīng)與對(duì)比劑滯留相鑒別，對(duì)比劑滯留多無明顯占位效應(yīng)，由于血腦屏障破壞導(dǎo)致，多位于術(shù)前梗死區(qū)域，雙能CT或MRI磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）序列可以幫助鑒別，較為可靠的方式為取栓術(shù)后19～24 h復(fù)查CT影像，觀察高密度區(qū)域變化，如為對(duì)比劑可見顯著吸收。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的原因可能與血管壁損傷、再灌注損傷、溶栓藥物使用以及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療有關(guān)。一般認(rèn)為超時(shí)間窗、術(shù)前血壓偏高（收縮壓＞180 mm Hg，舒張壓＞100 mm Hg）、腦CT已顯示低密度改變的卒中患者接受溶栓或血管內(nèi)治療易發(fā)生出血轉(zhuǎn)化并發(fā)癥。術(shù)后出血轉(zhuǎn)化的處理以外科治療和對(duì)癥處理為主，目的是控制顱內(nèi)壓、維持生命體征?？蓞⒖技毙匀毖宰渲心X出血轉(zhuǎn)化處理原則。

4.2.2 血管穿孔

血管穿孔多由于導(dǎo)絲頭端穿透動(dòng)脈壁所致。導(dǎo)絲頭端走行太遠(yuǎn)，頭端位置不合適，路徑迂曲后撤球囊、支架輸送系統(tǒng)時(shí)導(dǎo)絲“前竄”穿破遠(yuǎn)端血管。如果路徑不是非常迂曲，只要提供足夠支撐力即可，導(dǎo)絲頭端不需走行太遠(yuǎn)，可把導(dǎo)絲頭端塑成“J”形，弓背前行減少出血風(fēng)險(xiǎn)。需要血管成形時(shí)，導(dǎo)絲頭端應(yīng)避免置于基底動(dòng)脈尖、大腦中動(dòng)脈分叉處等易于穿出部位，盡量置于一段較為平直的血管內(nèi)；交換動(dòng)作時(shí)一定注意觀察導(dǎo)絲頭端位置保持不動(dòng)。如造影發(fā)現(xiàn)明確出血點(diǎn)，可采取減少血管灌注、中和肝素、急診用彈簧圈或Onyx膠栓塞等處理措施。

4.2.3 血管破裂、穿支撕裂

閉塞血管管徑較小，成角明顯，支架取栓時(shí)，如牽拉力量過大或反復(fù)取栓操作易造成血管損傷或破裂出血。合并狹窄時(shí)，球囊、支架選擇過大、快速擴(kuò)張都易導(dǎo)致血管破裂；嚴(yán)重鈣化病變、反復(fù)球囊擴(kuò)張也可致血管破裂；路徑迂曲，導(dǎo)絲、球囊、支架送入時(shí)導(dǎo)致血管移位過大，穿支撕裂出血；成角病變，球囊擴(kuò)張、支架釋放也可致穿支撕裂出血；導(dǎo)絲進(jìn)入穿支引起穿支痙攣、暴力牽拉也會(huì)拉斷穿支引起出血。治療時(shí)選擇合適的術(shù)式，術(shù)中需要熟練、精細(xì)、規(guī)范的操作。預(yù)擴(kuò)球囊及球囊擴(kuò)張支架應(yīng)稍小于靶血管直徑，壓力泵緩慢加壓，推薦亞滿意擴(kuò)張。轉(zhuǎn)動(dòng)扭控子時(shí)導(dǎo)絲頭端擺動(dòng)不好，回撤時(shí)有阻力，透視下導(dǎo)絲位置遠(yuǎn)離路圖，提示導(dǎo)絲進(jìn)入穿支，此時(shí)不可暴力牽拉導(dǎo)絲，否則可能拉斷穿支。一旦血管破裂可立即充盈球囊進(jìn)行封堵止血，必要時(shí)可考慮彈簧圈閉塞，也可選擇開顱血管修補(bǔ)術(shù)或動(dòng)脈夾閉術(shù)。

4.2.4 新發(fā)部位栓塞

取栓過程中栓子移位、碎裂，可能造成閉塞血管的鄰近分支或次級(jí)分支血管栓塞。對(duì)于MCA M1遠(yuǎn)端栓塞，如同側(cè)大腦前動(dòng)脈存在，可使用中間導(dǎo)管跨越A1開口進(jìn)行保護(hù)，在回拉血栓時(shí)能降低栓子脫落栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。如果發(fā)生栓塞，對(duì)可能導(dǎo)致嚴(yán)重功能缺損的主干血管應(yīng)積極干預(yù)，首選機(jī)械取栓方式。而對(duì)于MCA M3段以遠(yuǎn)、大腦后動(dòng)脈P2段以遠(yuǎn)等功能意義不大且取栓裝置不易到達(dá)的次級(jí)分支血管栓塞，或支架置入操作后遠(yuǎn)端血管分支閉塞等有較大操作難度的栓塞事件，可考慮不給予干預(yù)，或在評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后給予局部碎栓或動(dòng)脈溶栓。

4.2.5 血管再閉塞

血管開通后再閉塞是AIS血管內(nèi)治療常見并發(fā)癥，再閉塞和臨床癥狀惡化相關(guān)，早期再閉塞預(yù)示遠(yuǎn)期預(yù)后不良，多見于動(dòng)脈粥樣硬化性中-重度血管狹窄伴發(fā)原位閉塞的患者。在機(jī)械取栓術(shù)后由于血管內(nèi)膜損傷導(dǎo)致血小板聚集增多，脂質(zhì)核心暴露導(dǎo)致血小板激活聚集、原狹窄并未解除導(dǎo)致血流速度減慢，栓子清除能力下降，這些情況下均易于發(fā)生再閉塞。在血管成形或支架置入的患者，由于抗血小板作用不充分，也可導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成而致閉塞。溶栓聯(lián)合抗血小板治療可能會(huì)減少再閉塞的發(fā)生，但可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可減少再閉塞發(fā)生和治療再閉塞，目前研究顯示并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，但仍需根據(jù)病變情況謹(jǐn)慎使用。

4.2.6 高灌注綜合征

高灌注綜合征是指閉塞腦動(dòng)脈再通后，缺血腦組織重新獲得血液灌注，同側(cè)腦血流量顯著增加，從而導(dǎo)致腦水腫甚至顱內(nèi)出血發(fā)生。高灌注綜合征患者需要收住神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、有效控制血壓、適當(dāng)脫水治療及其他相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)合并有顱內(nèi)血腫伴有占位征象者，必要時(shí)需要神經(jīng)外科實(shí)施去骨瓣減壓等處理。建議根據(jù)患者情況酌情處理。

4.2.7 血管痙攣

血管痙攣是導(dǎo)管、導(dǎo)絲等材料的機(jī)械刺激所致。血管痙攣可引起遠(yuǎn)端低血流狀態(tài)，導(dǎo)致缺血事件發(fā)生。預(yù)防血管痙攣的常規(guī)措施是術(shù)前尼莫地平泵入，術(shù)中需注意導(dǎo)引導(dǎo)管位置不要過高，路徑迂曲可配合中間導(dǎo)管，一般頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段及MCA M1段治療，導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動(dòng)脈C2段即可；后循環(huán)治療，導(dǎo)引導(dǎo)管置于椎動(dòng)脈V2段即可。如果出現(xiàn)導(dǎo)引導(dǎo)管處血管痙攣，需將導(dǎo)管回撤造影觀察，盡量在較低位置完成手術(shù)。一般回撤導(dǎo)管、導(dǎo)絲，停止刺激后痙攣可迅速緩解。如出現(xiàn)不可恢復(fù)的血管痙攣時(shí)需應(yīng)用球囊成形術(shù)或動(dòng)脈注射鈣離子通道阻滯劑。

4.2.8 動(dòng)脈夾層

取栓過程中，如果血管局部存在重度狹窄，導(dǎo)管導(dǎo)絲通過時(shí)可能進(jìn)入血管內(nèi)膜下導(dǎo)致夾層發(fā)生。術(shù)中反復(fù)取栓操作，血管成角或支架選擇過大，均容易對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，也可能引起血管夾層。術(shù)中需注意仔細(xì)辨別血管真腔，小心操作減少夾層形成風(fēng)險(xiǎn)。局部狹窄的單純球囊擴(kuò)張更容易發(fā)生動(dòng)脈夾層，發(fā)生率可達(dá)20%。預(yù)防措施應(yīng)注意選擇稍小的球囊，緩慢、輕柔地充盈和排空。一旦發(fā)生動(dòng)脈夾層需要繼續(xù)進(jìn)行支架置入術(shù)，術(shù)后規(guī)范抗凝治療。

4.2.9 其他并發(fā)癥

應(yīng)激性潰瘍、心血管并發(fā)癥、穿刺部位并發(fā)癥、對(duì)比劑過敏、對(duì)比劑腎病等參照一般血管內(nèi)治療并發(fā)癥處理方案。

5 指南推薦意見

5.1 血管內(nèi)治療方案推薦

（1）發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療：卒中前mRS 0～1分；缺血性卒中由頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA M1段閉塞引起；年齡≥18歲；NIHSS評(píng)分≥6分；ASPECTS評(píng)分≥6分（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）有血管內(nèi)治療指征的患者應(yīng)盡快實(shí)施治療，當(dāng)符合靜脈rt-PA溶栓標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，應(yīng)接受靜脈溶栓治療，同時(shí)直接橋接機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（3）靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機(jī)械取栓作為大血管閉塞的治療方案（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（4）距患者最后看起來正常時(shí)間在6～16 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN或DEFUSE 3研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，強(qiáng)烈推薦機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（5）距患者最后看起來正常時(shí)間在16～24 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當(dāng)符合DAWN研究入組標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用機(jī)械取栓治療（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（6）進(jìn)行機(jī)械取栓時(shí)，建議患者到院至股動(dòng)脈穿刺的時(shí)間在90 min以內(nèi)，到院至血管再通的時(shí)間在120 min以內(nèi)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（7）推薦首選支架取栓裝置進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）；也可酌情首選使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸裝置（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（8）機(jī)械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時(shí)，建議密切觀察，如狹窄＞70%或狹窄影響遠(yuǎn)端血流（mTICI＜2b級(jí)）或?qū)е路磸?fù)再閉塞時(shí)，可以考慮血管成形術(shù)[球囊擴(kuò)張和（或）支架置入]（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（9）大腦中動(dòng)脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（10）大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行機(jī)械取栓（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（11）發(fā)病6～24 h的急性基底動(dòng)脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評(píng)估后實(shí)施機(jī)械取栓；或者按照當(dāng)?shù)貍惱砦瘑T會(huì)批準(zhǔn)的血管內(nèi)治療隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（12）發(fā)病24 h以上的大血管閉塞患者，機(jī)械取栓的獲益性尚不明確（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（13）卒中前mRS評(píng)分＞1分，ASPECTS評(píng)分＜6分或NIHSS評(píng)分＜6分的頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動(dòng)脈穿刺時(shí)間）進(jìn)行可回收支架機(jī)械取栓，需要進(jìn)一步隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（14）在機(jī)械取栓過程中，建議達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)的血流再灌注，以提高臨床良好預(yù)后率（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（15）縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復(fù)再灌注時(shí)間與更好的臨床預(yù)后密切相關(guān)，推薦在治療時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)盡早開通血管，以早期恢復(fù)血流再灌注（mTICI 2b/3級(jí)）（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（16）在機(jī)械取栓過程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或中間導(dǎo)管等材料以提高血管開通率（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（17）在機(jī)械取栓過程中，可以考慮對(duì)串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時(shí)閉塞）進(jìn)行血管內(nèi)治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（18）急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時(shí)，推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、操作技術(shù)特點(diǎn)和其他臨床特征個(gè)體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（19）急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同決定達(dá)成，包括至少一名血管神經(jīng)病學(xué)醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)豐富的中心實(shí)施機(jī)械取栓（Ⅱa類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（20）機(jī)械取栓時(shí)可以考慮應(yīng)用血管成形、支架置入等補(bǔ)救措施，以使再灌注血流達(dá)到mTICI 2b/3級(jí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（21）機(jī)械取栓時(shí)，可以在靜脈溶栓基礎(chǔ)上對(duì)部分適宜患者進(jìn)行動(dòng)脈溶栓（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實(shí)施機(jī)械取栓時(shí)，嚴(yán)格篩選患者后實(shí)施動(dòng)脈溶栓是合理的（Ⅰ類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

5.2 患者篩選及評(píng)估推薦

（1）實(shí)施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（2）發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評(píng)分≥7分時(shí)，提示存在大血管閉塞（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符合血管內(nèi)治療指征時(shí)，行CTA檢查無需等待肌酐檢測(cè)結(jié)果（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（4）發(fā)病6 h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進(jìn)行灌注成像檢查（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（5）適合機(jī)械取栓的患者，進(jìn)行顱內(nèi)血管影像檢查的同時(shí)行顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計(jì)劃提供信息（Ⅱa類推薦，C級(jí)推薦）。

（6）大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評(píng)分＜6分或梗死體積≥70 ml或梗死面積＞1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預(yù)后相關(guān)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；梗死核心較大，但當(dāng)與缺血半暗帶組織錯(cuò)配較大時(shí)，進(jìn)行取栓治療可能是獲益的（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（7）距患者最后看起來正常時(shí)間在6～24 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進(jìn)行CTP、MRI DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須符合RCT證實(shí)的能帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)才可以進(jìn)行機(jī)械取栓治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（8）決定是否進(jìn)行血管內(nèi)治療時(shí)，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（9）高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

5.3 圍手術(shù)期管理推薦

（1）機(jī)械取栓過程中及治療結(jié)束后24 h內(nèi)，推薦血壓控制在180/105 mm Hg以內(nèi)（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；取栓后血管恢復(fù)再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140 mm Hg以下（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（2）血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機(jī)械開通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（3）血糖超過11.1 mmol/L時(shí)可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時(shí)可以考慮給予10%～20%葡萄糖口服或注射治療（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（4）抗血小板治療前應(yīng)復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應(yīng)在靜脈溶栓后24～48 h開始使用（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

（5）靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)獲益比后可慎重選擇（Ⅱb類推薦，C級(jí)證據(jù)）。

（6）對(duì)于心房顫動(dòng)導(dǎo)致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后4～14 d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（7）機(jī)械取栓開通血管后，不推薦擴(kuò)容、擴(kuò)血管治療（Ⅲ類推薦，B級(jí)證據(jù)）；血管內(nèi)治療術(shù)后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測(cè)下行擴(kuò)容治療（Ⅱb類推薦，B級(jí)證據(jù)）。

（8）發(fā)病前己服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)使用他汀類藥物（Ⅱa類推薦，B級(jí)證據(jù)）；對(duì)于非心源性缺血性卒中患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長(zhǎng)期治療以減少卒中和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

共同執(zhí)筆者：

霍曉川 高峰

指南討論組專家名單（按姓氏拼音排列）：

David Wang 美國(guó)伊利諾伊州立大學(xué)Peoria醫(yī)學(xué)中心

陳康寧 陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

董強(qiáng) 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

高連波 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

韓巨 山東大學(xué)附屬千佛山醫(yī)院

何俐 四川大學(xué)華西醫(yī)院

胡波 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

劉麗萍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

劉新峰 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院

劉亞杰 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院

陸正齊 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

繆中榮 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

秦超 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

帥杰 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

王文志 北京市神經(jīng)外科研究所

王伊龍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

王擁軍 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

吳偉 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院

徐安定 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院

徐運(yùn) 南京鼓樓醫(yī)院

許予明 鄭州大學(xué)附屬第一醫(yī)院

楊弋 吉林大學(xué)第一醫(yī)院

曾進(jìn)勝 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

趙鋼 空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

趙性泉 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院

趙振偉 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院

鄭洪波 四川大學(xué)華西醫(yī)院

朱其義 臨沂市人民醫(yī)院

周盛年 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院