《感染誘發的老年多器官功能障礙綜合征診治中國專家共識》導讀

范利

(解放軍總醫院，北京 100853)

老年多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE)病死率高，嚴重威脅老年人的生命。感染，尤其是肺部感染，是MODSE的首位誘因。早在2000年，解放軍總醫院王士雯院士團隊在國內首次報道了肺部感染在MODSE中的重要作用，提出了MODSE的“肺啟動學說”，并于2003年制定了我國第一個MODSE的診斷標準(試行草案)，對規范我國MODSE的診斷、推動相關臨床及機制研究起到了積極的作用。14年來，隨著膿毒癥(sepsis)和多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)病理生理、免疫機制、以及診療的研究進展，原有的診療觀念也發生了較大改變，國際、國內對MODS的診斷標準和嚴重程度分期已進行了適時修訂，然而，老年患者MODS的診斷標準一直延用至今。2014年，中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南對MODS的診療予以規范。但是，老年人作為一個特殊群體，臨

床特征和治療均有著不同于青年人的特點。老年患者感染誘發的MODSE(infection induced-multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，i-MODSE)發病率、死亡率高，涉及臟器種類多，臨床表現個體差異大，治療矛盾多。如何采用簡便有效的評價指標評估器官功能？如何應用整體觀念診療i-MODSE？目前對此均缺乏大規模臨床研究的證據。因此，多學科協作制定適合中國人群的《i-MODSE診治中國專家共識》(以下簡稱共識)具有重要意義。

鑒于此，解放軍總醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心和中國老年醫學學會聯合發起，組織呼吸、心血管、重癥醫學、腎臟病、消化、神經、內分泌、血液病共8個專科53名專家，在2003版MODSE診斷標準(試行草案)的基礎上，參考國內外診療指南，系統分析循證醫學證據和研究進展，總結各領域專家的臨床診治經驗，結合我國國情與老年人群特點，經過反復研討，歷時1年半時間，制定了該共識。我相

信，共識將為規范i-MODSE診治及臨床醫師制定合理的診療策略提供簡便易用、切實可選的指導。在共識發表之際，謹對共識的有關內容進行解讀。

第一，關于共識的適用人群。本共識適用于已存在不同程度器官老化或患有多種慢性疾病的老年人(≥65歲)，在感染激發下(通常是嚴重感染，如重癥肺炎、腹腔膿腫、急性壞死性胰腺炎、化膿性膽囊炎、腸道感染等)，短時間內序貫或同時發生2個或2個以上器官功能障礙或衰竭的綜合征。因感染是老年人的高發疾病，且常常是MODS的“導火索”，較創傷、休克等誘因引起的MODS存在診治差異。因此，本共識拓展“肺啟動學說”中肺部感染至所有感染誘因，將感染誘導免疫調節障礙所致的i-MODSE患者作為目標人群。共識特別對老年人感染的危險因素、臨床特征、感染源的確立、以及早期干預等方面進行了重點描述。

第二，關于i-MODSE的診斷標準。參考《2003年MODSE的診斷標準(試行草案)》和序貫性器官功能衰竭評估[Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment，SOFA]評分標準，結合老年人各器官功能衰老的特點，本共識制定了i-MODSE 診斷的老年SOFA評分(SOFA of Elderly)，簡稱“SOFAE”。此評分延用了SOFA評分中病情嚴重程度的5級評分方法，即器官功能正常為0分，功能受損為1分，功能障礙前期為2分，功能障礙期為3分，功能衰竭期為4分。有兩點與SOFA評分不同：一是增加了心臟功能的評估，本共識認為SOFA評分中單純用平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)作為心血管評估指標不足以反映心血管功能；二是部分系統采用的診斷指標更具老年人的特點，詳見SOFAE診斷標準中呼吸、心臟、腎臟部分。共識推薦的SOFAE評分方法：(1)先進行單個臟器功能評分，如≥2分，則認為該器官存在功能障礙；(2)如≥2個臟器均發生功能障礙，則診斷MODSE。新SOFAE診斷標準較《2003年MODSE的診斷標準(試行草案)》中各臟器功能障礙評價的指標更為簡單，可量化，便于在臨床中推廣應用，且評分的高低對疾病嚴重程度、預后評估有指導價值。

第三，關于i-MODSE的處置建議。本共識提出了簡便易行的i-MODSE的處置流程和治療原則。治療的建議中更強調：(1)重視早期感染的診斷和干預，以及早期臟器功能的評估和維護；(2)多器官功能障礙的治療中提倡多學科協作和整體治療觀念，建議以維持生命和血流動力學穩定為首要目的，為器官功能衰竭的治療贏取更多的時間；(3)各系統功能障礙的干預針對病情嚴重程度不同推薦相應的治療策略，其中對機械通氣、心力衰竭藥物治療、譫妄、癲癇的處理、血糖的控制、以及營養支持方案等方面的建議，充分結合了現有的證據和臨床經驗，更能體現中國老年人群的特點。

作為我國首部i-MODSE診斷和治療的專家共識，該共識難免有不足之處。其相對薄弱的是i-MODSE的預后評估策略。i-MODSE目前尚無有效的評估手段，現有的評分體系缺乏相關臨床證據。共識中提出的SOFAE評分為i-MODSE預后提供了評估工具，其預測價值有待未來更多證據證實。隨著共識的逐步應用，臨床經驗及循證依據也會日趨豐富，屆時將對此進行進一步充實與完善。

總之，本共識根據國內外最新研究證據，制定了i-MODSE的診斷標準，強調早期診斷和控制感染，及時評估器官功能障礙的嚴重程度；治療上強調積極早期液體復蘇、維持循環穩定；根據各器官功能障礙的程度予以不同干預措施；多個器官同時受累時，更強調要重視整體評估，優先處理危及生命的問題；干預中體現老年人的特點，避免治療不當導致的病情加重。希望本共識的頒布，能切實提高我國臨床醫師對i-MODSE的診斷意識，規范臨床診治行為，提高診療水平，使更多患者受益。