地特胰島素治療偏癱2型糖尿病人的療效觀察及安全性評價

鄧敏

（天津電力醫院內科 天津 300201）

糖尿病及其并發癥是目前重要的社會問題。由高血糖及各種原因導致偏癱的2型糖尿病病人的治療及護理更是值得關注，需要社會及家人給與更多的關心和愛護，不僅僅是生活上的照顧，各項生命指征都需要關注，其中糖尿病的治療尤為重要，不僅需要將血糖控制在適宜的范圍，以避免出現更多的問題，還須盡量減少低血糖的發生。這些病人生活不能自理，甚至有些病人失語，無法表達自我的感受，嚴重低血糖發作會發生難以預測的后果，同時須關注體重、血糖波動等易引起心腦血管病風險的諸多因素，所以評估治療的安全性及療效更加重要。本文給口服降糖藥控制不佳的偏癱2型糖尿病人加用地特胰島素，觀察療效及安全性。

1.臨床資料

1.1 一般資料

選取2011年3月-2015年11月我院家床收治方便隨訪的偏癱2型糖尿病人21例，其中男16例，女5例，年齡47～81歲，平均年齡（68.61±6.09）歲，糖尿病病程（16.35±5.63）年。入選標準：糖尿病診斷及分型依據WHO1999年診斷標準；經飲食調理及口服2種以上降糖藥物至少3個月，而FBG＞10mmol/L；全部患者均為各種原因致癱瘓生活不能自理的病人；全部患者均生命指征平穩，病情穩定，意識清楚，表達準確；預期壽命1年。排除標準：已知或可能對地特胰島素或其輔料過敏；有急性并發癥；有嚴重心、肝、肺、腎及胃腸道疾患；意識不清及昏迷患者。

1.2 研究方法

所有患者均在飲食控制的情況下，調整口服降糖藥，并且每天睡前（22∶00）或早餐前加用地特胰島素皮下注射1次，起始劑量為0.1U/（kg·d）。固定予患者測血糖的家人，每周測2～3次空腹及三餐后2小時血糖，然后根據數據結果，在每周隨訪的時候，調整地特胰島素劑量，直至空腹血糖達標。觀察治療前后HbA1C、FBG、2hBG、FBG變異性及低血糖發生率和腰圍。固定測血糖及注射胰島素的家人，均經過技術培訓。采靜脈血由我院護士完成。HbA1C采用凝集作用免疫測定法。治療期間要求家屬關注低血糖的發生并及時監測血糖，記錄低血糖、嚴重低血糖及各種不良情況的發生。

1.3 統計學方法

應用SPSS 16.0統計分析軟件對結果進行處理。數據以（±s）表示。各指標比較均采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2.結果

21例患者均完成隨訪，病情穩定。地特胰島素用量12～30U，平均（16.60±3.92）U。24周觀察結束時，患者治療前后情況對比見表1。加用地特胰島素治療前后HbA1C、FBG、2hBG均明顯下降，差異有顯著性（P＜0.05)。而患者個體空腹血糖變異性較加用地特胰島素治療之前有所下降，差異有顯著性（P＜0.05)。低血糖事件及腰圍在觀察前后無明顯差異。無嚴重低血糖事件發生。見表1。

表1 治療前后各指標比較（±s）

表1 治療前后各指標比較（±s）

注：治療前后比較，*P＜0.05

FBG(mmol/L) 2hPG(mmol/L) HbA1C(mmol/L)(%) 空腹血糖變異性(%) 腰圍(cm) 低血糖發生率(%)治療前 12.09±2.82 15.63±2.07 10.54±3.01 3.80 87.64±6.65 0.78±0.2治療后 9.81±2.95* 11.30±2.86* 8.10±1.19* 3.20* 86.96±6.93 0.77±0.3

3.討論

根據2012版美國糖尿病協會（ADA)和歐洲糖尿病研究協會(EASD)的共識及2013版美國臨床內分泌醫師協會（AACE)治療路徑[1]的要求，應根據患者的年齡、病程伴發疾病、并發癥等情況對糖尿病患者的血糖控制目標進行調整，如病程短，預期壽命較長的患者可以采用更嚴格的血糖目標，而發生過嚴重低血糖，存在心血管系統并發癥，預期壽命短的患者則應該適當降低目標。因此對于偏癱臥床的糖尿病人更應根據年齡、病程及其伴發疾病目前的癥狀來制定降糖方案,偏癱臥床病人對低血糖耐受更差。一次嚴重低血糖所帶來的風險，遠遠大于長期血糖控制所帶來的受益。為這部分病人選擇治療方案，不僅要求療效，安全性和可靠性更加重要。

2型糖尿病患者的胰島B細胞功能隨著病程的延長而減退，生活方式和口服降糖藥治療血糖未達標時，即可開始OAD和胰島素的聯合治療[2]。地特胰島素作為基礎胰島素聯合OAD治療是一種可選的實用方案。葡萄糖鉗夾試驗結果顯示地特胰島素的作用持續時間具有劑量依賴性，臨床實踐中0.35～0.80U/kg的給藥劑量在1型糖尿病患者中的作用時間接近24h，2型糖尿病患者中更長，可滿足每日注射1次的臨床需求且其作用與注射時間無關。地特胰島素具有長且相對平緩的時間-作用曲線,沒有明顯的峰值，這有利于減少低血糖的發生。同時地特胰島素還具有個體內變異性小的特點，與其他胰島素相比，地特胰島素的24小時內葡萄糖輸注率-曲線下面積最大血藥濃度等參數的個體內變異系數均較低。PREDICTIVE[TM]研究中應用地特胰島素26周后患者的個體內空腹血糖變異性較基線值明顯下降。這種特點使得地特胰島素的降糖作用更穩定均衡，并減少了血糖波動引起心血管疾病風險的增加，且對降低低血糖發生有所幫助。

偏癱病人注射胰島素，除了低血糖需要關注外，因為不能有正常的運動，體重的增加會加重胰島素抵抗，促使血糖難以控制，而且增加心腦血管病的風險。Raskin等的研究證實地特胰島素在體重方面較其他胰島素的優勢，且已經有研究證明，地特胰島素能夠引起糖尿病患者大腦直流電位負向移動，影響進食中樞起到食欲抑制的作用，因而減少體重的增加[3]。在減少脂肪方面，可能與其在血漿中同白蛋白可逆性結合有關，白蛋白一旦與地特胰島素結合便限制其穿透毛細血管內皮細胞的能力，相對降低外周組織中胰島素的比例，從而減少外周脂肪合成[4]，因而抑制體重的增加。

本觀察結果顯示經加用地特胰島素24周治療，21例口服降糖藥控制不佳的偏癱2型糖尿病人，FBG、2hBG、HbA1C及患者個體空腹血糖變異性均明顯改善，差異有顯著性（P＜0.05)。腰圍及低血糖事件在觀察前后無明顯差異，無嚴重低血糖事件發生。總之，地特胰島素在偏癱的人群中使用安全有效。當然，本觀察樣本量少，病人局限，今后擴大地特胰島素應用范圍，以便更有說服力。

[1]Carber AJ,Abrahamson MJ,Barzilay JI,et al.AACE comprehensive diabetes management algoritthm 2013[J].Endocr pract,2013,19:327-336

[2]中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2007年版).中華醫學雜志,2008,88:1227-1245.

[3]Hollander PA.Insulin detemir for the treatment of obese patients with type 2 diabete[J].Diabetes Metab Syndr Obes，2012,5:11-19.

[4]袁朱偉,宏月星.地特胰島素治療老年2型糖尿病療效和安全性[J].中國循證心血管醫學雜志,2016,(07):840-842.