軟骨粘液樣纖維瘤3例臨床病理分析

楊正斌 何興狀 牟輝 馬川 胡佐鴻(通訊作者)

（1廣元市第一人民醫院病理科 四川 廣元 628000）

（2成都市第一人民醫院病理科 四川 成都 610041）

軟骨粘液樣纖維瘤（chondromyxoid fibroma CMF）是一種少見的、好發于青少年長骨的良性骨腫瘤[1]。其雖然具有特征性的組織形態學，但由于該病在骨腫瘤中極為少見，且常伴發繼發性改變，出現反應性骨等，很容易導致病理醫生出現誤診。本文對3例CMF的臨床病理資料進行分析，并結合相關文獻，探討CMF的臨床病理學特點、診斷及鑒別診斷，進一步加深對該疾病的認識。

1.材料和方法

1.1 資料

收集廣元市第一人民醫院病理科存檔2010年1月至2017年6月共3例軟骨粘液樣纖維瘤標本。其中，例一，男性，15歲，入院前8天，出現左小腿上段外出疼痛，伴逐漸腫脹，X線平片檢查：左腓骨上段骨皮質變薄，局部腫大，其內見多個囊狀低密度影，骨皮質連續性中斷，骨髓腔消失，術中見左腓骨上段呈膨脹性生長，皮質變薄，皮質斷裂約10cm，近腓骨頭下，其內組織呈軟骨樣淡白色組織。例二，25歲，男性，左小腿疼痛2年加重1年，X線平片檢查：左脛骨近側干骺端骨膨大，偏心性骨破壞，約6cm×4cm，病灶內呈多房性破壞，周圍呈波浪狀，部分骨皮質消失，無骨膜反應，相鄰骨髓腔的骨質部分硬化。例三，男性，38歲，右髂骨包塊5月，X線平片檢查：右骼骨圓形壞，約8cm×6cm，病灶呈多囊性改變，無鈣化斑。

1.2 方法

送檢標本經10%中性福爾馬林溶液固定，骨組織脫鈣處理。常規脫水，石蠟包埋，常規切片，HE染色，光鏡下觀察組織結構。

2.結果

巨檢：送檢三例均為刮取碎組織，結節狀，切面灰白色及淡藍色。

鏡下：例一送檢組織低倍鏡下呈小葉狀結構，小葉內間質呈粘液樣改變，瘤細胞呈星形、梭形，胞漿突明顯，核呈梭形、卵圓形或不規則形，另外一些瘤細胞胞漿淡染，位于陷窩內，似軟骨樣細胞，這些細胞在小葉中間稀疏分布，近小葉外圍粘液樣基質變得不明顯，瘤細胞逐漸增多密集，可見較多破骨樣多核巨細胞；例二伴骨折，小葉周圍見少量反應性新骨形成；例三腫瘤組織小葉內的纖維化及透明軟骨的演變較為明顯，粘液樣組織較少，小葉輪廓多不清楚。

圖1 左腓骨上段骨皮質變薄，局部膨大，其內見多個低密度影，骨質連續性中斷，骨髓腔消失。

圖2 腫瘤呈特征性分葉狀結構，小葉中央細胞稀疏，周邊細胞變得密集

圖3 小葉周邊出現反應性骨，反應性骨周圍骨母細胞無異性性

3.討論

3.1 臨床特征

軟骨粘液樣纖維瘤是骨內極為罕見的良性軟骨性腫瘤，占所有結締組織腫瘤不到1%，該腫瘤于1948年由Jaffe和Lichtensein首先報道，并強調它的良性生物學行為。該腫瘤男性多于女性，如本文的三例皆為男性，年齡以20～30歲為發病高峰。臨床以疼痛為最常見癥狀，病史可長達幾年，其次是局部腫脹，典型的病變部位是長骨干骺端臨近骺板或離骺板有一段距離，其中以脛骨、腓骨最多，其他如指(趾)骨、肋骨、股骨、頜骨椎骨等也可發生[1]。

3.2 影像學檢查

X線為良性骨腫瘤病變，典型表現為偏位的邊界清楚的純溶骨性病變，在腫瘤周邊有時有薄層硬化帶，局部骨皮質可以膨脹，軟骨粘液樣纖維瘤多呈偏心性生長。CT表現為圓形或卵圓形溶骨性病變，呈偏心性，一般不累及骨骺，病變內緣具有較厚的骨質硬化，外緣多呈扇形，皮質常因膨脹而變薄甚至破裂，因皮質膨脹不均而形成的皺褶CT可顯示類似腫瘤內的分隔。MRI表現該腫瘤的形態特點、發病部位、年齡是診斷要點。病灶在T1WI呈低或中等信號，在T2WI信號不均或混雜，內部的軟骨、黏液及陳舊性出血為明顯高信號，纖維組織為中等或低信號，也有少數病灶內部信號均勻。我們3例病例其中1例合并病理性骨折十分少見，導致X線典型征象不能顯示，故而放射科X線診斷為骨囊腫性病變（圖1）。綜合分析X線、CT、MRI影像表現有助于腫瘤的正確診斷[2]。

3.3 病理特征

軟骨粘液樣纖維瘤體積通常很小，很少超過5cm，如發生在盆骨者直徑可以10cm，切面腫瘤與周圍境界清楚，實性腫塊，灰白、硬韌、可有鈣化班及黏液，無壞死、囊性變或液化。鏡下有特征性分葉狀結構，軟骨、纖維和粘液三種主要成分分布于小葉不同區域。粘液和軟骨樣組織主要分布于小葉內，故小葉內細胞稀疏基質豐富，細胞核呈圓形、卵圓形或梭形，細胞間可借突起相互連接成網狀，細胞間為豐富的淡藍色粘液樣基質。伴隨病變逐漸成熟，間質向軟骨轉化，小葉逐步膠原化，形成纖維軟骨區或纖維結節，故有的小葉內的間質細胞呈明顯的軟骨分化，形成軟骨細胞和軟骨基質。小葉周邊細胞密度高，為富于細胞區，可出現核分裂，細胞成分包括梭形纖維母細胞樣細胞，圓形軟骨母細胞樣細胞以及良性多核巨細胞。免疫組化研究顯示腫瘤細胞S-100(+)vimentin(+)。我們報道的兩例組織學形態比較類似（圖2），病理學特點與文獻描述一致[3]，我們報告的3例中另外一例伴發骨折，在小葉周圍可見反應骨形成，而且少許反應骨周圍可見增生活躍的骨母細胞（圖3），類似骨肉瘤中腫瘤性成骨。

3.4 鑒別診斷

軟骨粘液樣纖維瘤是一種少見的、好發于青少年長骨的良性骨腫瘤，典型的不難診斷。但有時它可出現一些繼發行改變，給該腫瘤的診斷帶來困惑，比如本文中3例其中1例合并骨折，腫瘤內出現了反應性骨形成，而且周圍可見增生活躍的骨母細胞，如果不在低倍鏡下發現分葉狀結構，結合其年齡、發生部位，很容易誤診為軟骨粘液樣纖維瘤樣骨肉瘤(chondromyxoid fibroma-like osteosarcoma CMF-likeOS)[4]，其主要鑒別點有：（1）CMF-likeOS間質中散在分布較多花邊樣骨樣組織，CMF偶見骨樣組織，典型者為反應性，位于小葉周邊。（2）CMF-likeOS宿主板層骨被腫瘤性骨樣組織滲透破壞，而CMF分葉狀結構，與宿主骨間界限清楚。（3）CMF-likeOS具有高度侵襲性、溶骨及成骨性破骨表現具有決定性提示作用。

有時也需和如下腫瘤鑒別：其一為軟骨母細胞瘤：CMF的小葉周邊富于細胞區有時可有片狀軟骨母細胞增生，甚至出現窗格樣鈣化，偶爾腫瘤兼有軟骨母細胞瘤和CMF的雙重特點，這時診斷在很大程度上依靠部位來決定，如腫瘤主要位于骨骺則傾向于軟骨母細胞瘤，如位于干骺端則傾向于CMF。其二為粘液軟骨肉瘤：（1）CMF有明顯的分葉結構，小葉周邊部明顯比小葉中央細胞豐富，而軟骨肉瘤有時也可呈分葉狀結構，但小葉中央和小葉周邊細胞分布的密度較均勻。（2）CMF小葉內黏液和軟骨基質均勻一致，很少有液化和鈣化，而軟骨肉瘤的基質有明顯的液化、囊性變，鈣化或骨化，并常常伴有大片瘤組織壞死。（3）腫瘤周邊的浸潤性生長是軟骨肉瘤的重要形態學特征，而在CMF很少出現。（4）CMF多見于兒童或青年，病情發展較慢，而軟骨肉瘤多見于中年以后，病情發展較快。

3.5 治療及預后

軟骨黏液樣纖維瘤罕見惡變。CMF首選手術治療，單純刮除后復發率高達22%[5]，偶爾也有術后軟組織內種植的報告，刮除后植骨可減少復發的危險，廣泛局灶切除或整塊切除術可減少復發。CMF不宜放療，因為有學者提出術后放療可能會大大提高腫瘤惡變幾率，有軟骨粘液樣纖維瘤經放射治療后轉變為肉瘤的報道。軟骨黏液樣纖維瘤的轉移，通常被認為是低度惡性軟骨肉瘤組織學誤診為軟骨黏液樣纖維瘤。

[1]同濟醫科大學病理教研室，中山醫科大學病理教研室.外科病理學（第2版）[M].武漢：湖北科學技術出版社，1999:911-912.

[2]戴士林，張偉，蘭國賓.軟骨粘液樣纖維瘤二例[J].放射學實踐，2014，(10):1245-1246.

[3]趙英偉，于慶巍，秦彥國，等.軟骨粘液樣纖維瘤一例及文獻回顧[J].中國骨與關節損傷雜志，2012，27(10):964-965.

[4]王瑩，吳文娟，鐘志偉，等.軟骨粘液樣纖維瘤臨床、影像、病理學分析與鑒別[J].河北醫藥，2009，31(10):1193-1194.

[5]劉彤華主編.診斷病理學（第2版）[M].北京：人民衛生出版社，2006:804-805.