兩種手術入路治療后踝骨折的價值對比

臧新

大同市第五人民醫院骨科，山西大同 037006

在臨床上，踝關節是人體重要的負重關節之一，其在關節內骨折居首位，約占全身骨折的3.9%，而所有的踝關節中累及后踝的骨折約占14%～44%，如不能及時有效的進行復位，可能會引起早期關節退變、踝關節功能差等現象。有關研究表明，雙踝骨折若還伴有后踝骨折損傷時，骨關節炎的發病率會高于較單純雙踝骨折[1]。目前，主要采用后外側入路固定后踝骨折，并取得了很好的效果，但對于累及內踝的后踝骨折，后外側切口暴露且固定較困難，對此，有關報道表明采用后內側切口切口治療此類骨折，具有一定的效果[2]。該次研究旨在通過選取該院2013年1月—2016年12月收治的68例后踝骨折患者為研究對象，比較分析兩種手術入路切開復位內固定治療后踝骨折的應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2013年1月—2016年12月收治的68例后踝骨折患者為研究對象，均經過臨床及影像學明確診斷為后踝骨折，術前經過CT掃描。要注意的是，患者為單純內外踝骨折、后踝骨折塊面積＜脛骨遠端關節面的15%及后踝骨折合并其他足部骨折等均不能列入此次數據。其中對Ⅱ型后踝骨折患者采用后內切口為對照組，對Ⅰ型及Ⅲ型后踝骨折采用后外側切口為治療組，每組各為34例，其中對照組男12例，女22例，年齡在18～76歲之間；治療組男13例，女21例，年齡在19～78歲之間。要確保兩組人員都知情，且在性別、年齡等方面差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后常規進行踝關節螺旋CT掃描，觀察患者后踝骨折塊的大小、部位等情況，并選取距離脛距關節面間隙最近的橫斷面圖像，計算后踝骨折塊占脛骨遠端關節面的比例。

1.2.2 手術方法 先對患者進行全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉，常規氣壓止血帶。對照組患者為仰臥位，先采用外側切口對外踝骨折進行復位固定，然后采用后內側切口，沿著脛骨遠端后內側邊緣和脛后肌腱作縱弧形切口，約為6～10 cm，下端沿內踝下方弧向前側，注意保護周圍軟組織，切開屈肌支持帶和脛后肌腱鞘，并將脛后肌和趾長屈肌腱充分顯露，將脛后肌腱牽拉向前方，向后外側牽開趾長屈肌腱及神經血管束后顯露后踝，復位順序依次為外踝、內踝及后踝；治療組為側臥位或俯臥位，常規復位固定外踝骨折，從腓骨短肌與長屈肌間隙顯露并復位后踝骨折塊，保證關節面平整，并用螺釘、鋼板進行固定，外踝、后踝骨折固定后再另行內側切口固定內踝，復位順序依次為外踝、后踝及內踝[3]。

1.2.3 術后處理 使用彈力繃帶加壓包扎2～3 d，鼓勵患者進行踝關節及足趾早期伸屈活動，根據患者自身的愈合情況確定負重的時機。術后對患者踝關節正側位X線檢查及CT掃描，評估患者的骨折復位情況，每四周復查X線一次指導骨折愈合。

1.3 療效判斷標準

根據美國骨科足踝外科協會(AOFAS)踝-后足評分和視覺模擬(VAS)評分，AOFAS是疼痛、踝關節功能等評價指標，90～100 分為優；75～89 為良；50～75 為一般；＜50分為差。VAS評分:10分表示劇痛，0分表示無痛[4]。

1.4 統計方法

該次研究采用SPSS 13.0統計學軟件處理實驗數據，各項臨床指標、生理功能等資料用（±s）表示，兩組均采用t檢驗；檢驗水準為0.05，計數資料使用χ2檢驗，P＞0.05為差異有統計學意義。

2 結果

比較兩組患者術后療效，患者住院時間為7～22 d，術后隨訪18～39個月，骨折均手術后2.5～4.1個月達到臨床愈合。AOFAS評分:對照組優34例，良11例，一般3例；治療組優37例，良9例，一般2例。VSA評分:對照組無痛44例，輕度疼痛3例，中度疼痛1例；治療組無痛46例，輕度疼痛1例，中度疼痛1例。見表1。

表1 兩組患者術后療效比較

3 討論

在臨床上，踝關節骨折在關節內骨折居首位，其中最常見的為后踝骨折，后踝也稱脛骨遠端后結節，有助于踝關節負重及穩定性。當外在暴力作用于后踝時，破壞了關節面解剖結構及穩定性，可能會引起脛距關節存在半脫位、脫位等情況，可利用正側位X線片診斷，但部分患者在X線片中骨折線較隱匿，容易發生漏診的現象，而對踝關節進行CT掃描可減少后踝骨折漏診率，明確骨折線走形及骨塊移位方向及關節面是否存在塌陷缺損等情況。近年來Haraguchi分型被廣泛應用，主要是通過CT掃描圖像進行分型[5]。

在該組研究中，對照組患者AOFAS踝-后足評分和 VAS 評分分別為(93.4±5.1)分、(0.37±0.42)分，治療組分別為(91.3±7.1)分、(0.32±0.98)分，差異無統計學意義(P＞0.05)。 AOFAS 評分:對照組優 34 例，良 11 例，一般3例；治療組優37例，良9例，一般2例。VSA評分:對照組無痛44例，輕度疼痛3例，中度疼痛1例；治療組無痛46例，輕度疼痛1例，中度疼痛1例。由此可見，根據Haraguchi分型選擇手術入路進行復位內固定手術效果顯著，值得在臨床上推廣應用。

[1]王剛,金冶華,智春升,等.脛骨前側單切口手術入路治療脛骨下1/3螺旋形骨折合并顯性后踝骨折[J].中國醫學創新,2016,6(115):126-130.

[2]溫生文,楊振明,馬宇飛,等.改良后踝手術入路治療早期三踝骨折療效分析[J].臨床合理用藥雜志,2017,10(135):142-143.

[3]謝詩涓.后踝、后Pilon骨折CT影像形態學特點比較研究[D].廣州：南方醫科大學,2016,1(53):71-75.

[4]施繼飛,李澤湘,劉凡,等.后踝骨折手術復位內固定的療效分析[J].中國骨與關節外科,2014,5(238):387-390.

[5]韋昌南,彭仲華,胡德洪,等.內外側聯合入路治療內傾型后踝骨折[J].實用骨科雜志,2014,12(958):1084-1087.