老年髖部骨折的治療

何從科，馮麗昌

貴州省六盤水市盤縣第二人民醫(yī)院骨科，貴州六盤水 553537

髖部骨折的常見(jiàn)人群為老年人，且嚴(yán)重威脅到其生活質(zhì)量和身體健康，特別是在治療過(guò)程中，由于臥床休養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，容易引起肺部感染、深靜脈血栓形成及壓瘡等相關(guān)并發(fā)癥，據(jù)相關(guān)資料顯示，病死率高達(dá)18%[1]。在手術(shù)治療中，由于其操作難度大，老年患者多伴有骨質(zhì)疏松情況，因此容易出現(xiàn)骨折異位、螺釘松動(dòng)等問(wèn)題，愈合率不高。該次實(shí)驗(yàn)選取了2014年4月—2017年2月在該院老年髖部骨折的60例患者，通過(guò)對(duì)比不同的治療方式進(jìn)一步探究老年患者髖部骨折的治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次實(shí)驗(yàn)選取了2014年4月—2017年2月在該院老年髖部骨折的60例患者，其中，女性39例，男性21例，患者年齡在50～83歲之間，平均年齡為（76.2±3.1）歲。在骨折類型上，包括股骨頸骨骨折24例，股骨粗隆間骨折36例，隨后進(jìn)行分組治療，每組30例。所有患者在年齡、性別、病程等一般資料對(duì)比上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方式

該次實(shí)驗(yàn)的治療方式包括人髖關(guān)節(jié)置換、DHS（動(dòng)力髖螺釘）。人工髖關(guān)節(jié)置換治療麻醉通常選擇連續(xù)的硬膜外麻醉或全麻，并指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)臥位。根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)疏松程度、髖臼發(fā)育情況、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病（糖尿病、心血管疾病）以及對(duì)手術(shù)的耐受情況等選擇人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)；根據(jù)髖部骨質(zhì)的類型選擇骨水泥型或生物型、股骨假體選擇常規(guī)性假體或翻修加長(zhǎng)型假體。手術(shù)以髖關(guān)節(jié)后外側(cè)為切口，取出股骨頭，并對(duì)股骨近端進(jìn)行修整[2]，根據(jù)術(shù)前選用的髖關(guān)節(jié)假體置換方式進(jìn)行人工髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)中常規(guī)放置負(fù)壓引流管。術(shù)后預(yù)防感染及深靜脈血栓形成，盡早在助行器幫助下下床活動(dòng)，減少因長(zhǎng)期臥床的并發(fā)癥（肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、壓瘡），促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

DHS（動(dòng)力髖螺釘）以股骨近段外側(cè)切口為入路，首先進(jìn)行在“C“臂透視下進(jìn)行牽引復(fù)位，透視下正側(cè)位復(fù)位滿意后。切開(kāi)皮膚、皮下及闊筋膜，分離股外側(cè)肌，在大轉(zhuǎn)子下方4 cm處，在角度導(dǎo)向器的引導(dǎo)下由股骨外側(cè)向股骨頭頸方向鉆入2 mm的克氏針作為髖螺釘?shù)膶?dǎo)針。通過(guò)透視確定其位置：正位位于頭頸中至下1/3、側(cè)位位于股骨頸中央，深度達(dá)股骨頭軟骨下1 cm。于其近側(cè)15 mm處平行插入另一枚導(dǎo)針，一方面臨時(shí)穩(wěn)定骨折，另一方面防止擰入加壓螺釘時(shí)發(fā)生股骨頭旋轉(zhuǎn)移位。沿導(dǎo)針用DHS三聯(lián)鉆鉆孔擴(kuò)大針導(dǎo)、絲錐攻絲后擰入合適的拉力螺釘，釘尾與股骨外緣平齊。用持骨鉗將接骨板固定于股骨干上，接骨板固定后，在頭頸拉力螺釘?shù)尼斘矓Q入尾帽，使骨折端進(jìn)一步獲得加壓。對(duì)于股骨小粗隆附近存在大骨折位移的情況可進(jìn)行鋼絲固定。術(shù)后預(yù)防感染、深靜脈血栓形成，術(shù)后鼓勵(lì)患者早期扶拐下床活動(dòng)，但患肢在骨折愈合前不能負(fù)重。并定期做好X線復(fù)查工作。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

該次實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)可分為優(yōu)秀、良好、一般、差4個(gè)方面。其中，優(yōu)秀指患者在行走中無(wú)跛行，且下蹲可自我完成；良好值患者行走時(shí)仍有輕度的疼痛感，下蹲正常；一般值患者在行走中有跛行情況，且有輕度疼痛，日常生活均可自理；差則指患者行走有明顯的痛感，且無(wú)法完成下蹲。其中，優(yōu)良率=（優(yōu)秀+良好）/總?cè)藬?shù)×100%。與此同時(shí)，將對(duì)手術(shù)時(shí)間、出血量、并發(fā)癥、愈合時(shí)間進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次實(shí)驗(yàn)將對(duì)各項(xiàng)記錄數(shù)據(jù)進(jìn)行分類和匯總處理，采取SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)上述匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料采[n（%）]進(jìn)行表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)，對(duì)比以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

就該次實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，人工股骨頭置換組和DHS組在手術(shù)用時(shí)、出血量和愈合時(shí)間上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但在并發(fā)癥方面差異不大，即兩組患者均出現(xiàn)了2例并發(fā)癥情況，見(jiàn)表1。除此之外，在優(yōu)良率的對(duì)比上，人工股骨頭置換組也表現(xiàn)較好，即為86.7%，明顯優(yōu)于DHS組的70%，見(jiàn)表2。

表1 人工股骨頭置換組和DHS組手術(shù)情況對(duì)比分析（±s）

表1 人工股骨頭置換組和DHS組手術(shù)情況對(duì)比分析（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）出血量（mL）早期活動(dòng)時(shí)間（d）愈合時(shí)間（周）人工股骨頭置換組（n=30）DHS組（n=30）50±6 80±6 203±35 451±36 3.1±1.2 3.2±2.0 1.1±0.8 10.1±1.3

表2 兩組患者治療有效率對(duì)比分析

3 討論

老年人多伴有骨質(zhì)疏松癥、心腦血管疾病等，而髖部骨折是老年人群常見(jiàn)的骨折之一，且致殘率和致死率較高，在長(zhǎng)期臥床后容易引發(fā)多種類型的并發(fā)癥，例如：壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染等。在髖部骨折中，股骨頸骨骨折、股骨粗隆間骨折又最為常見(jiàn)，在治療方式上可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。而該骨折的治療主要以降低死亡率，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者的生活質(zhì)量為主要目的。

近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療水平的進(jìn)步，外科科技的進(jìn)步以及內(nèi)植物材料的進(jìn)一步應(yīng)用，在髖骨骨折的治療上也有了新的發(fā)展。針對(duì)老年患者而言，多伴有心腦血管等常見(jiàn)基礎(chǔ)疾病，并有不同程度的骨質(zhì)疏松，因此容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)等情況，骨折的愈合率較低。在臨床治療的過(guò)程中，使用假水泥可以對(duì)近端的斷面進(jìn)行填充[3]，促使人工假體和股骨盡可能的融合，并有助于改善骨質(zhì)疏松的負(fù)重力，能夠增強(qiáng)穩(wěn)定性。

而人工股骨頭置換的應(yīng)用在該次實(shí)驗(yàn)中也表現(xiàn)出來(lái)了較好的效果。例如，有利于防止并發(fā)癥的發(fā)生，特別是骨折塌陷、位移問(wèn)題，也有利于早期康復(fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行，提高患者的生活質(zhì)量。與此同時(shí)，該技術(shù)的應(yīng)用能夠避免二期內(nèi)固定取出術(shù)，對(duì)老年髖部骨折患者的治療具有現(xiàn)實(shí)意義。在應(yīng)用范圍方面，主要適用于高齡患者，特別是伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的情況以及傷前髖膝關(guān)節(jié)無(wú)明顯活動(dòng)受限的人群[4]。

DHS固定則為髓外固定方式，即能夠通過(guò)較粗的拉力螺釘及帶套筒的側(cè)鋼板將股骨頭頸與股骨干固定在一起[5]，具有良好的加壓功能和滑動(dòng)功能，有利于促進(jìn)骨折的早日愈合。該方式也是現(xiàn)階段治療股骨粗隆間骨折的常見(jiàn)方式，但是，也存在以下幾方面問(wèn)題。即創(chuàng)傷較大，且容易產(chǎn)生骨折端旋轉(zhuǎn)移位；小粗隆暴露較為困難，且復(fù)位欠佳，在手術(shù)中需要進(jìn)行多次“C“臂機(jī)透視。與此同時(shí)，存在不穩(wěn)定性，即在臥床休養(yǎng)的過(guò)程中可能會(huì)增加骨量的丟失。據(jù)相關(guān)資料顯示，DHS固定治療髖部骨折中固定失敗率超過(guò)25.0%，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)肢體短縮的問(wèn)題。

綜上所述，髖部骨折患者的治療方案選擇需要根據(jù)年齡、骨折類型等進(jìn)行具體的分析，減少不必要的損傷和治療費(fèi)用，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高治療有效率。

[1]唐佩福,姚琦,黃鵬,等.股骨近端髓內(nèi)釘一螺旋刀片治療高齡骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,9(7):622-624.

[2]陳述祥,司徒堅(jiān),趙崇達(dá),等.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折[J].實(shí)用骨科學(xué)雜志,2016,12(4):344-345.

[3]鄧玉海,王序全.動(dòng)力髖螺釘治療老年人股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2016,5(3):227-228.

[4]嚴(yán)孟寧,戴尅戎.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志,2015,7(2):235-236.

[5]De Ridder VA,Lange S.Use of an intramedullary hipscrewcom-pared with a compression hi Fscrew withl a plate forintertrochanter-ic femoral fractures.A prospective,ran-domized study of one hun-dred patients[J].Bone Joint Surg Am,2015,81(10):1502-1503.