脈搏壓變異度指導肺部分切除術液體管理的隨機對照分析

羅南博 趙昭 項明方 楊芳 劉志恒

脈搏壓變異度指導肺部分切除術液體管理的隨機對照分析

羅南博 趙昭 項明方 楊芳 劉志恒

目的探討脈搏壓變異度(pulse pressure variation，PPV)指導胸腔鏡輔助下肺部分切除術病人術中液體管理對氧合指數及短期預后的影響。方法擇期行胸腔鏡輔助下肺部分切除術病人52例，隨機分為2組：常規補液組(C組)26例，PPV管理補液組(P組)26例，3.0%≤PPV<7.0%。C組病人術中根據心率、平均動脈壓、尿量指導輸液。P組病人根據PPV(3.0%≤PPV<7.0%)指導補液。比較兩組病人誘導前(T1)、結束單肺通氣前5分鐘(T2)、術后48小時(T3)時的氧合指數、手術時間、機械通氣時間、晶膠體輸入量、出血量、尿量、血管活性藥物用量、術后不良事件、術后住院時間等。結果P組與C組術中晶體輸入量分別為每小時(4.6±1.6)ml/kg和(6.6±1.6)ml/kg，膠體輸入量分別為每小時(3.0±1.1)ml/kg和(4.5±1)ml/kg，術后氧合指數分別為(359.6±37.5)mmHg和(309.3±23.4)mmHg，兩組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。結論運用PPV指導胸腔鏡下肺部分切除術術中液體管理能改善氧合指數，可減輕術后急性肺部損傷。

液體治療； 胸外科； 電視輔助； 急性肺損傷

圍術期液體管理是影響病人手術過程和結果的重要因素。肺部分切除術由于手術以及單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)等因素，使得液體管理變得特殊[1]，液體不足或過量對肺部手術病人影響尤為突出。輸液不足導致組織低灌注、器官功能障礙，預后不良[2]。液體過多可引起肺水腫、肺不張、肺炎等不良事件[3-4]。將目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)運用于肺部分切除術病人是否能帶來明顯益處仍有待探究。我們對胸腔鏡下肺部分切除術病人進行隨機對照研究，觀察脈搏壓變異度(PPV)指導術中液體管理對病人氧合指數及短期預后的影響。

對象與方法

一、對象

我院2016年3月～2017年3月收治的行肺部分切除術病人52例。納入標準：(1)美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級 Ⅰ～Ⅲ級；(2)年齡18～75歲；(3)身體質量指數(body mass index，BMI)18.5～28 kg/m2。排除標準：(1)拒絕參與本試驗；(2) 肝、腎、心功能不全(術前丙氨酸氨基轉移酶或天冬氨酸氨基轉移酶>3倍正常值，血尿素氮>8.93 mmol/L，血肌酐>177 μmol/L，紐約心臟病協會分級≥Ⅲ級)；(3)嚴重瓣膜病變；(4)頻繁心律失常；(5)術前中度以上貧血及嚴重電解質紊亂的病人；(6)單肺通氣時間少于1小時；(7)術中出血量>20%血容量而需快速補液，需輸注異體血液制品；(8)發生過敏性休克等嚴重影響血流動力學穩定的事件；(9)術中需長時間持續給予血管活性藥物；(10)氣管或支氣管痙攣等長時間影響PPV準確性的事件。將52例病人隨機分為兩組，常規補液組(C組)26例，PPV管理補液組(P組)26例，3%≤PPV<7%。兩組病人性別構成比、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級、手術時間、機械通氣時間、單肺通氣時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人術前一般情況及術中資料比較

二、方法

1．麻醉方法：病人術前禁食禁飲。入室后常規面罩吸氧，監測無創血壓、心電圖、血氧飽和度。開放外周靜脈，局麻下行橈動脈穿刺，兩組病人誘導方案相同，丙泊酚目標靶控輸注血漿濃度 3.5～4.0 μg/ml泵入，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，3～5分鐘后行氣管插管，進行機械通氣：潮氣量6ml/kg，呼氣末正壓 5 cmH2O，呼吸頻率 12～16次/分，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，術中吸入氧濃度(FiO2)為70.0%。麻醉穩定后連接GE Carescape B650 監護儀，監測PPV。術中維持腦電雙頻指數40～60，體溫36～37℃，定時追加羅庫溴銨。

2．液體管理：C組：乳酸鈉林格液：羥乙基淀粉(6% HES 130/0.4)= 1.5∶1，每小時維持量遵從 4-2-1 補液原則，術中輸液量=生理需要量+累積缺失量+繼續損失量。術中根據心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、尿量指導輸液，設定目標范圍尿量每小時≥0.5 ml/kg、MAP ≥ 65 mmHg 且HR≤90次/分。若達到目標范圍，則僅以乳酸林格氏液緩慢維持。若不在目標范圍，則在15分鐘內輸入150 ml乳酸林格氏液及 100 ml 羥乙基淀粉注射液。必要時重復輸注直至達到目標范圍。P組：根據PPV值(3.0%≤PPV<7.0%)指導輸液，若病人PPV值高于目標范圍，則在15分鐘內予輸入150 ml乳酸林格氏液及100 ml羥乙基淀粉注射液，并觀察PPV變化，重復給予直至PPV恢復至目標范圍。若病人PPV值低于其目標范圍，則僅以乳酸林格氏液維持并適當減慢輸液速度，使PPV逐漸升高至目標范圍。以分組PPV水平為目標調整輸液的速度及數量，使PPV穩定于分組范圍內不小于75%手術時間，否則排除此受試者。所有受試者在整個手術期間，在排除液體不足或過量等因素的影響下，通過調整麻醉與鎮痛的深度、應用小劑量血管活性藥物等措施維持HR60～90次/分，MAP65～95 mmHg。

3．觀察指標：主要觀察指標：記錄誘導前(T1)、結束單肺通氣前5分鐘(T2)、術后48小時(T3)時的血氣分析，計算氧合指數(PaO2/FiO2)；次要觀察指標：(1)手術時間、機械通氣時間、晶體輸入量、膠體輸入量、出血量、尿量、血管活性藥物用量；(2)術前及術后2天記錄血壓、白細胞數量、紅細胞比容、肌酐；(3)術后記錄術后相關不良事件(傷口感染、出血、再次手術等)、術后住院時間。

三、統計學處理

結 果

52例病人中，有1例出血量大，輸注異體血而終止試驗；1例病人術中頻發心律失常影響PPV準確性而退出。最終對50例病人的數據進行統計分析。

1.兩組病人術中與術后指標比較：與C組比較，P組術中晶體輸入量、術中膠體輸入量顯著減少(P<0.05)；兩組病人術后48小時MAP、術后48小時白細胞計數、術后肌酐、術后惡心嘔吐發生人數、術后不良事件發生人數、術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.兩組病人血氣分析結果：與C組比較，P組T2、T3 時PO2、氧合指數、T2時乳酸、T3時SpO2均升高(P<0.05)；與T1比較，P組、C組T2、T3時氧合指數下降，C組T2、T3時乳酸下降(P<0.05)。見表3。

表2 兩組病人術中、術后資料比較

表3 兩組病人血氣分析結果

注：pH為酸堿度；PCO2為二氧化碳分壓；PO2為氧分壓；HCO3-為碳酸氫根離子；SpO2為氧飽和度；Na+為鈉離子；K+為鉀離子；Ca2+為鈣離子；Hct為血紅細胞壓積；FiO2為吸入氧濃度。組間與C組比較，aP<0.05；組內與T1比較，bP<0.05

討 論

GDFT策略指按照病人體重、疾病特征、全身狀態、血循環容量狀況等指標，選擇個體化補液策略[5]，旨在通過設定能夠反映病人血管內容量的監測指標，并在圍術期加以實時動態監測與處理。根據導向目標不同可將目標導向液體治療分類，其中一類為以每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)或PPV等功能血流動力學指標為導向目標的液體管理方案。不同于以往的指標，這類指標能反映心臟前負荷狀況，更適合推測機體容量，從而指導液體治療[6]。SVV 與PPV 均是由于機械通氣造成胸內壓周期性變化而產生，這種周期性的變化使每搏輸出量和脈壓差(pulse pressure，PP)產生變異。根據Starling 原理，當血容量不足時，機械通氣導致的每搏量變化較為顯著；反之血容量充足時反應較輕。由于SVV需要專門的儀器設備，臨床使用存在局限性，而PPV測量僅需通過監護儀測定有創動脈壓并分析即可。根據公式PPV=[(PPmax-PPmin)/PPmean]，通過記錄20秒內脈壓值，計算出它們在該段時間內的變異程度，以此監測血容量的變化。

有研究顯示，若PPV>13.0%，則高度提示病人需要補充血容量，并且動態地觀察上述指標，可以在心率、血壓變化之前較早地提示麻醉手術期間的低血容量[7]。Edmond Hung等[1]報道，胸科肺部手術因術中單肺通氣時，術側胸腔呼吸受限通氣，非通氣側造成的分流可能將降低PPV反映容量的閾值。Lee等[8]研究發現，保護性單肺通氣時，PPV最佳預測容量閾值為5.8%。因此，此研究單肺通氣策略定為潮氣量6 ml/kg，呼氣末正壓通氣5 cmH2O，FiO270%，試驗組PPV控制在3%～6%。

本研究結果顯示，P組與C組比較，術中晶體及膠體輸入量較少，T2、T3時PO2及氧合指數升高，考慮與術中輸液量相關。高血容量容易破壞血管內皮多糖蛋白復合物層(endothelial glycocalyx layer，EGL)可能的機制：其一是導致心房鈉尿肽的釋放，直接引起EGL的脫落；其二是過多的晶體液稀釋了血漿蛋白濃度，阻礙了蛋白與EGL的附著與交織成網狀結構[1]。EGL是肺血管內皮細胞表面的重要保護性結構，EGL結構破壞很可能是導致急性呼吸窘迫綜合癥病人肺毛細血管通透性增加的重要原因[9]。而T2時P組乳酸升高，但仍在安全范圍內(<2 mmol/L)。與T1比較，兩組T2、T3時氧合指數均下降，這是由于肺部分切除后減少了氣體交換必要的肺泡表面。

本研究兩組晶體液與膠體液輸注量有統計學差異，但術中尿量與術后肌酐(Cr)水平無明顯差異，結果與Idit Matot等[10]研究結果相似，其研究發現，胸腔鏡下肺部切除術中液體輸注量范圍在每小時2～8 ml/kg時，對尿量影響不明顯，術中尿量每小時小于1 ml/kg時與術后Cr上升不相關。肺部手術應用膠體量仍無明確定論，用量少于每天20 ml/kg，是能接受的范圍[11]。本研究并未觀察到術后腎功能明顯受損情況，仍需要進一步研究證實PPV指導液體管理時，液體種類對腎功能的影響。

Ripolles-Melchor等[12]Meta分析顯示，圍術期GDFT能減少病人死亡率，但并發癥的發生率無明顯差異。劉方等[13]研究結果顯示，目標導向液體治療可減輕體外循環下冠狀動脈旁路移植術病人圍術期的全身炎性反應，改善病人早期預后。本研究術后臨床觀察顯示，與C組比較，P組術后惡心嘔吐發生率無明顯統計學差異，兩組病人術后均未發生術后相關不良事件(傷口感染、出血、再次手術等)，P組術后住院時間均值與C組比較小，但無統計學差異。說明PPV指導輸液方案可能有利于胸腔鏡肺部分切除術病人快速康復治療，其原因與輸液量減少、減輕肺氧合功能損傷、對腎功能影響小有關。

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Pulsepressurevariationguided-fluidmanagementinthoracoscopicpneumectomy：arandomizedcontrolledtrial

LUONanbo，ZHAOZhao，XIANGMingfang，etal.

(DepartmentofAnesthesiology，theSecondPeople'sHospitalofShenzhenCity，Shenzhen518038，China)

ObjectiveTo evaluate the effect of pulse pressure variation(PPV)-guided fluid infusion on perioperative oxygenation index and short-term prognosis in patients undergoing video-assisted thoracoscopic pneumectomy.MethodsFifty-two patients undergoing video-assisted thoracoscopic pneumectomy were randomly divided into two groups：group C，conventional therapy group(n=26)，in which patients

fluid therapy according to heart rate，mean arterial pressure，urine output; group P，PPV group(n=26)，in which patients received fluid therapy to keep PPV between 3% and 7%.The two groups were compared in oxygenation index(PaO2/FiO2)at T1(before induction)，T2(5 minutes before the end of one-lung ventilation)，T3(48 h after the operation)，respectively.The duration of surgery and mechanical ventilation，intraoperative volume of crystalloid and colloid administered，total blood loss as well as the length of postoperative hospital stay for each patient were recorded.The postoperative and intraoperative one-month morbidity of patients received vasopressor or diuresis were noted.ResultsThe volumes of crystalloid and colloid in the group P were significantly less than those in the group C [(4.6±1.6)ml/(kgh)vs.(6.6±1.6)ml/(kgh)，(3.0±1.1)ml/(kgh)vs.(4.5±1)ml/(kgh)，bothP<0.05].The postoperative oxygenation index in the group P was significantly higher than that in the group C [(359.6±37.5)mmHg vs.(309.3±23.4)mmHg，P<0.05].ConclusionThe patients received PPV-guided fluid therapy for peumectomy may have improved oxygenation index and decreased acute lung injury.

goal-directed fluid therapy； thoracic surgery; video-assisted； acute lung injury

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.020

515041 汕頭大學醫學院，518035 深圳市第二人民醫院麻醉科(羅南博)；深圳市第二人民醫院麻醉科(趙昭、項明方、楊芳、劉志恒)

劉志恒，Email：zhiheng_liu_tongji@163.com

2017-06-26)

楊澤平)