延續性護理干預對重型顱腦損傷患者康復效果的影響

劉愛靜 葛東方?

延續性護理干預對重型顱腦損傷患者康復效果的影響

劉愛靜 葛東方?

目的 探討延續性護理干預對神經外科重型顱腦損傷患者康復效果的影響。方法 選擇2015年7月至2016年6月重型顱腦損傷患者60例，隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組患者住院期間均接受系統的健康教育和出院指導，對照組患者采取常規電話隨訪1次，觀察組患者在此基礎上采取延續性護理干預，6個月后比較兩組患者康復護理依從性、并發癥、生活自理能力及滿意度情況。結果 觀察組與對照組患者康復依從性評分分別為（12.26±1.76）分和（10.27±1.92）分，差異有統計學意義（t=2.448，P＜0.05）；滿意度分別為96.67%和76.92%，差異有統計學意義（P＜0.05）；發生關節攣縮分別為1例和6例，差異有統計學意義（P＜0.05）；發生壓瘡分別為2例和8例，差異有統計學意義（P＜0.05）；生活自理能力評分分別為（71.81±5.79）分和（62.17±6.45）分（t=5.894，P＜0.05）。結論 實施延續性護理能提高患者康復護理依從性，減少并發癥的發生，提高患者生活自理能力及滿意度。

神經外科 重型顱腦損傷 延續性護理

Objective To explore the effect of continuous nursing intervention on the rehabilitation of patients with severe traumatic brain injury in Department of Neurosurgery. Methods 60 patients with severe traumatic brain injury were randomly divided into the observation group and the control group from July 2015 to June 2016，each with 30 cases. During the period of hospitalization，the two groups of patients were accepted systematic health educationand and discharge guidance. The control group was taken with regular telephone follow-up once，the patients in the observation group were taken with continuous nursing intervention on the basis of the control group. After six months，the rehabilitation nursing compliance，complications，self-care ability and satisfaction of the two groups were compared and analyzed. Results The rehabilitation nursing compliance scores of the observation group and the control group were （12.26±1.76） and （10.27±1.92） points. The difference between the two groups were signif i cantly different，with statistical signif i cance（t=2.448，P＜0.05）；The satisfaction were 96.67% and 76.92% of the observation group and the control group，the difference between the two groups were signif i cantly different，with statistical signif i cance（P＜0.05）；One case of joint contracture happened in the observation group，while 6 cases in the control group. The difference between the two groups were significantly different，with statistical significance（P＜0.05）；Two cases of pressure ulcers occurred in the observation group，while 8 cases in the control group. The difference between the two groups were signif i cantly different，with statistical signif i cance （P＜0.05）； ADL scores were （71.81±5.79） and （62.17±6.45） points of the observation group and the control group （t=5.894，P＜0.05）. Conclusion The implementation of continuous nursing can improve the rehabilitation nursing compliance，reduce the occurrence of complications，and improve the self-care ability and satisfaction of patients.

Department of Neurosurgery Severe traumatic brain injury Continuous nursing

重型顱腦損傷（Severe Traumatic Brain Injury，STBI）是指顱腦損傷后格拉斯哥評分（GCS）3～8分，傷后昏迷時間＞6 h或傷后24 h內意識惡化，再次昏迷＞6h者［1］。隨著現代醫療及護理水平的不斷提高，較多STBI患者經搶救挽救了生命，但大多數患者遺留有不同程度的意識障礙、肢體功能障礙等，甚至呈植物人狀態。延續性護理是一系列具有全面性、合作性、協調性和延續性的護理活動［2］，具體體現在護士對患者作全面、系統的評估和幫助患者從醫院護理延續至家庭護理，保證患者的照護持續進行。作者對STBI患者出院后實施延續性護理干預，取得滿意效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年7月至2016年6月神經外科出院的STBI患者60例。男38例，女22例；年齡24～70歲。文化程度：≥高中35例、初中20例、≤小學及5例。其中偏癱29例，失語8例，語言不清6例，意識障礙9例，留置胃管5例，留置導尿管2例，留置氣管套管5例。生活自理7例、部分自理20例、不能自理33例。納入標準：（1）符合STBI診斷標準［3］，經顱腦CT或MRI確診。（2）接受全程治療和護理。（3）出院后無條件至康復中心或康復門診繼續接受康復治療。排除標準：（1）年齡＜18歲或＞75歲。（2）有嚴重并發癥，如頸椎、腰椎骨折伴脊髓損傷等。隨機分為觀察組和對照組各30例。兩組患者性別、年齡、文化程度、格拉斯哥評分（GCS）等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本項目經本院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組患者住院期間均由病區助理（副主任護師擔任）進行系統健康宣教，出院前病區助理負責出院指導、操作演示、發放健康指導資料、告知科室電話、助理手機號碼、復診時間等，建立規范的電子檔案，負責資料登記、匯總及電話回訪工作。對照組患者出院后1周予以常規的電話回訪1次，患者有情況也可隨時電話咨詢或來院復診。觀察組患者予以電話跟蹤回訪、護患溝通微信群、家庭訪視等方式提供延續性護理干預措施。（1）成立延續性護理小組。由病區護士長、病區助理、專科護士、專科醫師、并聘請本院營養師及康復師各1名共6名成員組成，負責制定延續性護理方案。（2）成立“神經外科護患交流微信群”。患者出院前2～3d病區助理向患者及家屬講述延續性護理干預的目的、內容，征求患者及家屬的意見，根據自愿原則，愿意者與科室簽署知情同意書，并以患者真實姓名納入“神經外科護患交流微信群”管理。（3）由護士長組織，小組成員群策群力對于患者的評估、評價、指導、咨詢等編制培訓手冊，并由護士長進行統一培訓。具體措施：①電話回訪：由病區助理進行回訪，出院后1周內回訪1次，以后每2周回訪1次至2個月，3～6個月每個月回訪1次，共回訪6個月，了解患者的康復情況、心理狀態，是否按出院指導的內容和方法進行護理，有無特殊需求等，必要時調整方案。患者也可通過電話的方式隨時與病區助理取得聯系，病區助理手機24h開通。②建立“神經外科護患交流微信群”，由病區助理和專科護士共同完成上傳科室自拍的操作視頻：氣管切開換藥、鼻飼、功能鍛煉等，定期發放健康教育資料。小組成員每晚7：00～8：00時間段必須在線，各自完成患者咨詢的問題，如特殊情況在微信群通知。同時，讓成功病例談體會、講心得，為患者提供相互交流和學習的平臺。病區助理和專科護士的手機24h在線，隨時隨地了解患者動態、回答患者的問題，打破時間和空間的限制。③家庭隨訪：由干預小組成員共同參加。家訪時間：出院后每個月訪視1次，共6次。內容：檢查生活日志，評估患者治療依從性、生活質量及營養狀況，根據患者軀體康復狀況給予個體化教育與指導，強化鞏固相關知識，加強心理支持，從而提高其行為改變的意愿和效能。④定期開展“治病知病睦醫患，健教建康暖杏林”系列活動之“我教你學功能鍛煉、腦友康復中心”等各種專科特色活動，邀請出院患者及家屬參加，也能使出院后的患者及家屬進行面對面交流。⑤成立延續性護理門診。時間：每周二、五下午。服務范圍：各種管道的維護、更換、拔除及健康指導與咨詢等，患者根據情況進行就診。

1.3 評價方法 出院時對兩組患者日常生活自理能力進行評估，出院后6個月比較兩組患者康復依從性、滿意度、并發癥及自理能力情況。（1）患者依從性：參照Morisky依從性調查問卷［4］，自行設計依從性調查問卷，共10題，均為單選題，包括是否按時遵醫囑服藥、營養是否合理、是否按時翻身拍背、床頭是否抬高、是否按計劃進行康復鍛煉。采用4級評分法［5］，評分標準：按要求做到4分，基本做到3分，偶爾做到2分，未做到1分，得分≥15為依從性高。（2）患者滿意度：參照護理工作滿意度調查問卷（住院患者）［6］，自行設計“延續性護理滿意度調查問卷”，問卷共12題，均為單選題，包括病區助理是否按時進行電話回訪，小組成員是否按時家訪，每晚的時間段小組成員是否在線，患者及家屬反映的問題是否得到及時指導與幫助，對康復效果的滿意度等，調查表采用5級likert標度法，很滿意5分、滿意4分、一般3分、不滿意2分、很不滿意1分［7］。基本滿意率=（很滿意+滿意）/（很滿意+滿意+一般+不滿意+很不滿意）×100%。量表使用前進行信度、效度檢驗，本次調查量表Cronbach's α值為0.823，專家內容效度CVI值為0.898，即量表結果可靠、可信。調查項目齊全、無空項的答卷為有效問卷。依從性和滿意度一起調查，對照組通過信函發放調查表30份，回收26份；觀察組通過信函發放調查表30份，回收30份，均為有效問卷。（3）并發癥診斷標準包括：①關節攣縮：參照改良Ashworth痙攣評定量表（modified ashworthscale，MAS）評分標準：0級：無肌張力增高；1和（或）1+級：肌張力輕度增加，受累關節被動屈曲時在50%～100%時出現卡住，會有較小阻力；2級：肌張力明顯增加，受累關節被動屈曲時阻力明顯增大；3級：肌張力嚴重增加，受累關節被動屈曲困難；4級：僵直，受累關節不能屈伸［8］。②深靜脈血栓：下肢腫脹、疼痛，血漿D-二聚體水平＞500ng/ml，彩色多普勒檢查結果陽性［9］。③便秘：參照慢性便秘診斷標準，慢性便秘的判斷參考羅馬Ⅲ標準中的功能性便秘診斷標準。慢性便秘患者病程至少6個月，近3個月內至少25%排便存在以下表現中的2種：排便費力；排干硬糞；排便不凈感；排便時有肛門直腸阻塞感；需要手法輔助排便；排便＜3次/周［10］。④肺部感染：有呼吸道癥狀，痰多或有膿痰；體溫增高（＞37℃），實驗室檢查白細胞計數明顯升高者；兩肺有濕啰音者；胸部X線正位片示：散在點片狀陰影；痰培養檢測到致病菌者。滿足以上任何3項即可以確診［11］。⑤壓瘡：壓瘡分度按《護理學基礎》壓瘡分期標準，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期壓瘡。（4）生活自理能力：采用生活自理能力評定表（ADL）評價，ADL提出至今已出現大量的評定方法，Barthel指數是國際康復醫學界中常用的方法之一［12］。Barthel指數計分為0～100分，100分為正常；81～99 分為獨立，即基本生活獨立自理；61～80分為輕度依賴，即生活基本自理；41～60分為中度依賴，即生活需要中等度的幫助；21～40分為嚴重的依賴，即生活需要很大的幫助；0～20分為完全依賴，即生活不能自理。Barthel指數評定為＞40分者，表示康復治療效益最大。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，滿意度及并發癥比較采用χ2檢驗和Fisher 精確概率法，依從性評分、生活自理能力比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

延續性護理后兩組患者康復護理依從性、滿意度、并發癥發生情況及ADL評分比較 見表1～3。

表1 兩組患者康復依從性、滿意度比較（x±s）

表2 兩組患者并發癥發生情況比較［n（%）］

表3 兩組患者ADL評分比較［分，（x±s）］

3 討論

延續性護理能提高STBI患者及家屬康復的依從性。患者依從性是指患者對醫囑、指導的服從或遵守，表現為患者行為與醫囑的一致性?；颊叩囊缽男允强祻椭委熡行У幕A。延續性護理通過電話隨訪、護患交流微信群、家庭訪視等活動不斷強化患者的記憶，能夠維持其對治療的依從性，使其較好地遵守醫囑。通過延續性護理活動可以隨時發現患者存在的問題，了解不依從的原因并有針對性的進行指導與幫助，促進疾病的全面康復及健康生活方式的建立。

延續性護理能提高患者及家屬的滿意度。延續性護理能使護理內涵和外延真正滲透到社會和家庭的各個領域，形成醫院-家庭互動式延伸服務網絡，使患者得到無縫隙的優質護理服務，真正達到維護和促進人類健康的目的。通過整體護理與延續性護理的全面照顧，較多患者家屬反映回家后有心理安全感，感覺到護士、醫師仍在繼續關心，使醫院的服務更能體現人性化。通過對出院患者進行延續性護理干預可不斷征求患者的意見和建議，及時采取相應的改進措施，使護理服務質量不斷提高。

STBI患者常遺留不同程度的神經功能障礙。通過長期臨床實踐發現，中樞神經損傷后不是通過再生，而是通過殘留部分功能上的重新組織，以新的方式代償喪失的功能，做好患者的居家護理有著藥物治療不可替代的作用。此類患者的治療和康復訓練需要一個長期過程，而延續性護理保證患者在家得到長期、系統、合理的治療及康復訓練，讓家屬了解其康復的長期性、重要性、必要性，取得家屬的支持和配合。

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223200 江蘇省淮安市淮安醫院*通信作者