骨科植入物清洗質(zhì)量的管理流程改進(jìn)與效果分析

何斌

骨科植入物清洗質(zhì)量的管理流程改進(jìn)與效果分析

何斌

植入物是指置于外科操作造成的或生理操作的體腔中，留存時(shí)間≥30d的可植入性醫(yī)療器材，需與器械商外來器械一起配套使用［1］。骨科植入物無菌要求高，如有任何微生物附著，均可發(fā)生感染，甚至手術(shù)后1年也會(huì)發(fā)生感染；植入物的放置位置需要去除部分組織，局部血供差，一旦發(fā)生感染，抗生素不能充分到達(dá)植入物周圍組織，微生物易繁殖并引發(fā)感染，甚至危及患者生命。大部分醫(yī)院對(duì)外來器材植入物已經(jīng)執(zhí)行清洗消毒、檢查包裝、滅菌、使用全程的信息化質(zhì)量管理追溯，清洗方法為手工清洗與清洗消毒器清洗兩種方法結(jié)合應(yīng)用，但調(diào)查研究表明質(zhì)量方面仍參差不齊［2］。本科自2015年6月通過科學(xué)管理活動(dòng)聯(lián)合院感科、外來器械廠商全面進(jìn)行外來器械和植入物清洗質(zhì)量規(guī)范管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 骨科植入物管理清洗質(zhì)量規(guī)范管理前存在問題

1.1 清洗質(zhì)量難保證 骨科外來器械包括脊柱、四肢、骨關(guān)節(jié)、骨科微創(chuàng)、其它骨科植入物等，植入鋼板、鋼釘?shù)男吞?hào)規(guī)格不同，數(shù)量龐大。在鋼板、鋼釘?shù)那逑催^程中，一般采用橡皮筋捆扎，捆扎的部位清洗不到位，易造成植入物器械清洗質(zhì)量不合格。在清洗過程中必須使用清洗劑，由于捆扎水流沖洗不到位，清洗不徹底，也容易造成清洗劑殘留。植入物放置在人體組織中，殘留的清洗劑對(duì)人體是一種異物，會(huì)刺激人體組織引起反應(yīng)。由于骨科植入物結(jié)構(gòu)特殊，鋼板孔隙多（有5孔、7孔、9孔等），鋼板內(nèi)面凹槽規(guī)格形狀多樣，鋼釘表面粗糙、鋼釘頭部內(nèi)陷凹槽多角（有六角型、十字型、一字型等）、螺紋縫隙凹槽多，均會(huì)存在清洗死角，增加清洗難度，易造成植入物器械清洗質(zhì)量的不合格。

1.2 植入物干燥度難保證 鋼板、鋼釘普遍采用清洗消毒器進(jìn)行清洗工作，清洗消毒器是全自動(dòng)清洗器械的機(jī)器，可自行完成器械的清洗、消毒、潤滑、干燥等工序。清洗鋼板鋼釘時(shí)會(huì)采用橡皮筋捆扎或鋼板平面放置、鋼釘用鋼釘架裝載放置等方式，由于橡皮筋捆扎及水壓影響，檢查時(shí)常發(fā)現(xiàn)鋼板鋼釘捆扎部位、加蓋疊放部位有水分，干燥度不夠，造成清洗質(zhì)量的不合格。

1.3 植入物檢查包裝區(qū)分難且易遺失 清洗過程中鋼板平面放置清洗籃筐中，鋼釘用鋼釘架裝載清洗，由于鋼板鋼釘未完全固定，手工及機(jī)器清洗水壓大時(shí)，會(huì)被水流沖散，鋼板鋼釘混合也造成檢查包裝區(qū)分整理困難，增加鋼板鋼釘檢查整理的工作量，并發(fā)生鋼板鋼釘?shù)倪z失情況。

2 對(duì)策

2.1 規(guī)范植入物處理流程 召開消毒供應(yīng)中心、院感科、外來器械公司負(fù)責(zé)人會(huì)議，制定植入物處置管理流程、明確消毒供應(yīng)中心植入物處置各班次的職責(zé)、規(guī)范器械商行為。要求器械商必須在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將植入物器械送達(dá)醫(yī)院，以便于消毒供應(yīng)中心有充足時(shí)間按規(guī)范流程處置植入物器械，保證植入物清洗滅菌質(zhì)量。要求器械商必須提供植入物處置說明書，以便于消毒供應(yīng)中心按說明書科學(xué)地進(jìn)行處置。對(duì)不遵照規(guī)定執(zhí)行的器械商進(jìn)行處罰，情節(jié)嚴(yán)重的取消供貨資格。

2.2 組織培訓(xùn) 組織消毒供應(yīng)中心人員進(jìn)行植入物相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，科室培訓(xùn)內(nèi)容包括植入物管理過程中各個(gè)環(huán)節(jié)的操作流程、器械商提供外來器械及植入物的相關(guān)知識(shí)，為了方便學(xué)習(xí)，還結(jié)合外來器械及植入物的實(shí)物進(jìn)行現(xiàn)場講解，并拍照制作圖片，消毒供應(yīng)中心人員在培訓(xùn)3個(gè)月后進(jìn)行培訓(xùn)內(nèi)容的理論和操作考核。

2.3 規(guī)范植入物各個(gè)處置環(huán)節(jié)的管理 （1）交接管理：器械商在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將植入物及外來器械送達(dá)消毒供應(yīng)中心去污區(qū)，與工作人員交接、清點(diǎn)外來器械及植入物的數(shù)量、做好登記、并雙方簽字。器械商要求提供外來器械和植入物清洗、包裝、滅菌過程的說明書。器械商不得進(jìn)入消毒供應(yīng)中心工作區(qū)域，不得參與外來器械與植入物的清洗滅菌處理。（2）清洗實(shí)驗(yàn)比較：消毒供應(yīng)中心擬定科學(xué)管理活動(dòng)主題，通過科學(xué)管理組組員設(shè)計(jì)制作的鋼板鋼釘清洗架，進(jìn)行清洗干燥質(zhì)量及效果的比較，鋼板固定架用細(xì)鋼絲穿套鋼板孔清洗為A型，以粗鋼絲借助工具制作晾衣架式鋼板清洗架為B型。A型清洗架清洗時(shí)有死角、鋼板容易散開，并有水漬殘留、干燥不完全等弊端，B型清洗架清洗時(shí)無死角、干燥、無水漬殘留。鋼釘由于數(shù)量多、規(guī)格多，組員們購買小型清洗袋將每一個(gè)型號(hào)鋼釘分別用清洗袋包裝，在袋外注明名稱型號(hào)，清洗干燥的質(zhì)量達(dá)標(biāo)后也方便包裝區(qū)人員鋼板鋼釘質(zhì)量的檢查、分包，科學(xué)管理活動(dòng)主題實(shí)施后受到科室人員一致好評(píng)，無清洗死角；植入物清洗到位；無清洗劑殘留。使用鋼板清洗架和鋼釘小清洗袋6個(gè)月內(nèi)未發(fā)生鋼板鋼釘被水流沖散遺失情況，科室一致通過采用B型鋼板清洗架及鋼釘小清洗袋。（3）清洗：制定去污區(qū)植入物器械清洗的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程。送達(dá)消毒供應(yīng)中心的外來器械及植入物必須進(jìn)行預(yù)浸泡，由于清洗機(jī)的弱勢(shì)在于無清洗劑浸泡環(huán)節(jié)，對(duì)于血漬干結(jié)的器械清洗效果差，器械使用后放置時(shí)間1h內(nèi)是其去污時(shí)限，放置＞60min的器械不能直接使用清洗機(jī)清洗。器械商提供的植入物器械有可能是在其他醫(yī)院手術(shù)后經(jīng)簡單處理直接送達(dá)本院消毒供應(yīng)中心的，送達(dá)時(shí)間一般＞90min，清洗難度會(huì)明顯增加。因此，作者在清洗包裝作業(yè)流程中規(guī)定，延長外來器械及植入物的預(yù)浸泡時(shí)間至5min，必須進(jìn)行手工刷洗再進(jìn)入清洗機(jī)清洗環(huán)節(jié)。必須使用鋼板清洗架、鋼釘小清洗袋，以保證清洗質(zhì)量。清洗質(zhì)量是滅菌合格的前提，保證植入物的清洗質(zhì)量首先應(yīng)該按照標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程進(jìn)行處置［3］。（4）植入物清洗質(zhì)量檢查方法的改進(jìn)：使用鋼板清洗架和鋼釘小清洗袋之前，檢查用橡皮筋捆扎鋼板鋼釘?shù)那逑促|(zhì)量，檢查人員必須先去除橡皮筋，因?yàn)樵谙鹌そ钪苯永υ奈恢茫淝逑促|(zhì)量多不合格。而在作者使用鋼板清洗架和鋼釘小清洗袋后，檢查人員可直接從清洗架上取下鋼板或打開清洗袋取出鋼釘，檢查其清洗質(zhì)量，不但優(yōu)化捆扎橡皮筋及拆除橡皮筋的工作環(huán)節(jié)，避免橡皮筋殘留對(duì)手術(shù)患者的影響，清洗合格率顯著升高，鋼板鋼釘?shù)臍w類包裝也更加高效、簡便。

3 結(jié)果

植入物清洗質(zhì)量管理流程改進(jìn)前后效果比較 見表1。

表1 植入物清洗質(zhì)量管理方法改進(jìn)前后比較［n（%）］

4 討論

植入物屬于國家嚴(yán)格管理的第三類醫(yī)療器械，無菌質(zhì)量要求高，發(fā)生不良事件危害性大。骨科手術(shù)需要較多使用植入物及外來器械，故對(duì)植入物清洗、消毒、包裝、滅菌的質(zhì)量提出了更高要求，規(guī)范植入物清洗的管理流程，從源頭嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，消除清洗質(zhì)量隱患，減少手術(shù)感染的發(fā)生，保障患者安全［4］，在醫(yī)院感染控制和防范醫(yī)療糾紛中起著重要作用［5］。

規(guī)范植入物清洗管理流程，能顯著提高植入物的清洗質(zhì)量合格率和干燥合格率，同時(shí)縮短整理鋼板、鋼釘?shù)拇虬鼤r(shí)間，消毒供應(yīng)中心在不增加科室人員的前提下利用清洗架和小清洗袋改進(jìn)清洗方法，通過明確植入物處置的流程及各班次工作職責(zé)，保證植入物的清洗質(zhì)量。由于規(guī)范放置清洗的植入物，也節(jié)約打包整理時(shí)間。清洗質(zhì)量是滅菌成功的關(guān)鍵，只有100%的無菌質(zhì)量，才能確保患者手術(shù)安全，預(yù)防院內(nèi)感染發(fā)生。另外，規(guī)范器械商行為可杜絕器械商隊(duì)伍中非醫(yī)學(xué)背景的人員參與植入物及器械管理過程，減少器械商在各個(gè)環(huán)節(jié)的參與，通過規(guī)范植入物送達(dá)消毒供應(yīng)中心時(shí)間及提供植入物清洗說明書，使植入物清洗質(zhì)量的可控性顯著提高，促進(jìn)植入物清洗管理的科學(xué)化。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分—管理規(guī)范. 北京： 人民衛(wèi)生出版社, 2009： 20-21.

［2］ 戴小明, 徐宇紅, 江麗華. 外來手術(shù)器械納入醫(yī)院程序化管理的效果評(píng)價(jià). 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(9)： 1287-1288.

［3］ 丁兆梅, 余艷瓊, 鄒云芳, 等. 外來器械及植入物清洗消毒和滅菌管理. 中國醫(yī)學(xué)裝備, 2014, 11(s2)： 32.

［4］ 朱文靜. 外來器械接收清洗環(huán)節(jié)存在的問題與對(duì)策. 中國醫(yī)藥管理雜志. 2015, 3(23)： 153-154.

［5］ 蘇濤, 王洪梅, 崔永志, 等. 全自動(dòng)清洗機(jī)去污時(shí)限的實(shí)驗(yàn)研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(22)： 3523-3524.

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