大潮氣量機械通氣對TBI患者呼吸機相關性肺炎的影響

譚煉 蔡云 徐麗 葉忠亮

大潮氣量機械通氣對TBI患者呼吸機相關性肺炎的影響

譚煉 蔡云 徐麗 葉忠亮

目的 探討大潮氣量機械通氣對重型顱腦損傷（TBI）患者呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率的影響。方法 重型顱腦損傷需行機械通氣的患者40例，無基礎肺疾病或肺功能基本正常，隨機分2組，大潮氣量（VT）組12～15ml/kg（觀察組），和小VT組6～10ml/kg（對照組），常規行VAP預防措施，觀察7d。比較兩組潮氣量、氣道峰壓、呼吸頻率、氧合指數、X線胸片，最終觀察VAP的發生率。結果 觀察組VAP發生率（40%）低于對照組VAP發生率（60%）（P＜0.05）。兩組均未見氣胸、嚴重肺損傷等不良反應。結論 大潮氣量顯著提高肺動態順應性，降低肺泡死腔率，減少肺不張，有效降低TBI患者VAP的發生率。

潮氣量 重型顱腦損傷 呼吸機相關性肺炎

Objective To investigate the effect of high tidal volume mechanical ventilation on ventilator associated pneumonia（VAP） in patients with severe traumatic brain injury. Methods 40 patients required mechanical ventilation for severe traumatic brain injury，no underlying lung disease or lung function was normal，were randomly divided into 2 groups，high tidal volume（VT） was 12～15ml/kg （observation group），and low VT was 6～10ml/kg（control group） and routine VAP preventive measures observation of 7d. The tidal volume，peak airway pressure，respiratory rate，oxygenation index and chest radiograph were compared between the two groups，and the incidence of VAP was fi nally observed. Results The incidence of VAP in the observation group （40%） was lower than that in the control group，and the incidence of VAP was （60%）（P＜0.05）. There were no adverse reactions such as pneumothorax or severe lung injury in the two groups. Conclusion High tidal volume signif i cantly increases lung dynamic compliance，decreases alveolar dead space rate，reduces atelectasis，and effectively reduces the incidence of VAP in patients with TBI.

Tidal volume Severe traumatic brain injury Ventilator associated pneumonia

重型顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是一種常見的急性創傷，其病死率高達30%～50%［1］。重型顱腦損傷后腦缺血缺氧發生率＞90%，早期機械通氣可迅速有效糾正低氧血癥，改善腦缺氧，降低TBI患者病死率和病殘率［2］。但呼吸機治療的過程中常伴發呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP），使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，若繼發多重耐藥菌或泛耐藥菌感染，病死率可達76%。VAP的預防指南對于機械通氣潮氣量的大小未有明確的推薦意見。根據肺功能生理特點，作者應用大潮氣量（VT）機械通氣對VAP的影響進行研究，現報道如下。

表1 兩組患者一般資料比較（x±s）

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月至2017年1月本院ICU收治重型顱腦損傷患者40例，其中男29例，女11例；年齡18～52歲，平均40.85歲。（1）納入標準：顱腦損傷；年齡＞18歲；GCS＜8分，無基礎肺疾病或肺功能基本正常，入院時無肺部感染。簽署知情同意書。（2）排除標準：原有免疫缺陷；服用免疫抑制劑；嚴重膿毒血癥；惡性腫瘤；其他主要臟器功能不全。隨機分為2組，VT 12～15ml/kg（觀察組），和小VT組 6～10ml/kg（對照組）。兩組患者在年齡、性別、體重、GCS評分、APACHEⅡ評分結果差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 方法 （1）對照組：氣管插管機械通氣，適當鎮痛鎮靜，用容量輔助/控制通氣（A/C），參數設置：潮氣量（VT）6～10ml/kg，呼氣末氣道正壓（PEEP）5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），吸呼氣時間比（I：E）為1：1.5～1：2.5，預設呼吸頻率（RR）為15～20次/min，吸氧濃度（FiO2）為30%～50%，監測動脈血氧飽和度（SaO2）維持在98%～100%，調整RR，二氧化碳分壓（PaCO2） 為 35～45mmHg，pH 7.35～7.45。（2）觀察組：氣管插管機械通氣，適當鎮痛鎮靜，呼吸機模式及參數同對照組，使VT達12～15ml/kg，并保持穩定。其他治療與對照組相同。同時根據PaCO2調整RR，使PaCO2為35～45mmHg。兩組常規行VAP的預防措施，觀察7d，記錄實際VT、氣道峰壓（Ppeak）、RR、氧合指數，X線胸片、體溫、血象、氣道分泌物，最終觀察VAP的發生情況。

1.3 VAP預防方案 在遵循循證醫學原則的基礎上，根據本院具體情況和條件，制定有效、安全并易于實施的VAP預防方案：呼吸機清潔與消毒，采用同類型濕化器裝置，經口氣管插管，持續聲門下分泌物引流，抬高床頭使患者保持半臥位，經鼻腸管行腸內營養，持續控制氣管內導管套囊的壓力，手衛生，口腔護理，靜脈使用同種抗菌藥物，預防應激性潰瘍。

1.4 VAP臨床診斷標準 VAP臨床診斷標準參照《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南（2013）》。（1）胸部X線影像可見新發生的或進展性的浸潤陰影。（2）如同時滿足下述至少2項可考慮診斷VAP：（1）體溫＞38%或＜36℃。（2）外周血白細胞計數＞10×109/L或＜4×109/L。（3）氣管支氣管內出現膿性分泌物。需除外肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、肺結核、肺栓塞等疾病。

1.5 統計學方法 采用 SPSS 21.0 統計軟件。計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組實際潮氣量、呼吸頻率、氣道峰壓、X線胸片、氧合指數及VAP發生率與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組均未見氣胸、嚴重肺損傷等不良反應。見表2。

表2 1周后兩組患者VAP發生率比較（x±s）

3 討論

TBI不僅會使腦細胞受損，也會引起應激反應、代謝紊亂，昏迷程度加深，舌根后墜，氣道保護能力削弱，易誤吸，缺氧，在原發病的基礎上出現缺氧會造成二次損傷，形成腦水腫，嚴重者可發生腦疝，惡化病情［3］。氣管插管，機械通氣能改善缺氧，降低患者氧耗，降低腦細胞的代謝及消耗，減少患者應激反應與二次損傷。近年來，為防止肺損傷，肺保護性通氣策略成為機械通氣中的主流方式，多中心RCT研究顯示，ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容積明顯減少，氣道平臺壓過度升高會導致VILI，為限制氣道平臺壓而被迫采取的小潮氣量通氣常不利于塌陷肺泡的膨脹，充分復張ARDS塌陷肺泡是糾正低氧血癥和保證PEEP效應的重要手段。小VT通氣組ARDS患者病死率顯著降低，這在特定患者發揮了積極作用。

肺功能基本正常的患者，充分開放肺泡不會導致氣道平臺壓過高，理論上可以使用較大潮氣量，PEEP的提升及肺復張亦可改善肺泡陷閉，但TBI患者增加PEEP會使胸腔內壓上升，影響腦靜脈回流，靜水壓升高，腦組織水腫，引起顱內高壓。TBI患者大部分下丘腦前部視前區的熱敏神經元受損，使“調定點”溫度上移，導致體溫升高，一般在創傷后2～3 d 可出現發熱或發生中樞性高熱，臨床上多表現為稽留熱，且常表現超高熱（體溫＞41℃）。另外，創傷應激會使患者血象及炎癥指標上升，因此，體溫、血象、炎癥指標等未最終納入觀察項目，診斷VAP時，需要排除上述干擾，結合患者體征、化驗及影像學檢查。

對于TBI患者，GCS評分越低，越易繼發VAP，特別是GCS評分3分的患者，其自主呼吸消失，黏液纖毛系統運動能力弱，肺支氣管自主廓清能力下降，增加氣道分泌物滯留風險。此外，在鎮靜狀態下患者咳嗽反射減弱，甚至消失，從而加重氣道分泌物排出障礙［4］。本資料結果是氣管插管，機械通氣后1周內的觀察結果，主要針對早發VAP。有創機械通氣患者由于上呼吸道生理性加溫、濕化、咳嗽功能消失，痰液排除困難，易造成支氣管阻塞，有效通氣量減少，部分肺泡萎陷、肺不張，并最終誘發繼發性感染和VAP［5］。2014年系統回顧和觀察研究的薈萃分析，兒科重癥監護病房的機械通氣患者，無論ARDS/ALI存在與否，病死率和潮氣量無相關性［6］。近年臨床研究結果表明［7］，兒童燒傷患者合并吸入性損傷，大潮氣量（15ml/kg）降低ARDS、肺不張的發病率及減少機械通氣時間，延長吸氣時間可開放塌陷肺泡，改善通氣與氧合。

綜上所述，根據正常呼吸生理的特點，選擇符合患者病理生理的通氣條件，采用大潮氣量機械通氣，顯著提高肺動態順應性，降低肺泡死腔率，促進痰液引流，減少肺不張，改善氧合，有效降低TBI患者VAP的發生率。

［1］ Hartl R, GerberLM, IaconoL, et al. Direct transPort within an organized state trauma system reduces mortality in Patients with server traumatic brain injury.J Trauma,2006,60(6)：1250-1256.

［2］ Ahmed N, Kuo YH. Early versus late traeheostomy in patients with severe traumatic head injury.Surg Infect I.arehmt, 2007,8(3)：343-347.

［3］ 張賽,李曉紅.顱腦創傷診療新進展.武警醫學,2014,25(4)：325-328.

［4］ Paulus F,Binnekade JM,Vroom MB,et al. Benefits and risks of manual hyperinflation in intubated and mechanically ventilated intensive care unit patients： a systematic review. Crit Care, 2012,16(4)：145-146.

［5］ Dennis D,Jacob W,Budgeon C. Ventilator versus manual hyperinflation in clearing sputum in ventilated intensive care unit patients.Anaesth Intensive Care,2012,40(1)：142-149.

［6］ De Jager P, Burgerhof JG, van Heerde M, et al. Tidal volume and mortality in mechanically ventilated children： A systematic review and meta-analysis of observational studies. Crit Care Med 2014,42：2461-2472.

［7］ Linda E Sousse,David N Herndon, Clark R Andersen, et al. High tidal volume decreases Adult Respiratory Distress Syndrome,atelectasis, and ventilator days compared with low tidal volume in pediatric burned patients with inhalation injury. J Am Coll Surg 2015,220：570-578.

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