顯微技術下頸前入路治療脊髓型頸椎病

彭德清 麻育源? 雷兵 陳書達

顯微技術下頸前入路治療脊髓型頸椎病

彭德清 麻育源? 雷兵 陳書達

目的 探討頸前入路顯微手術治療脊髓型頸椎病的療效。方法 回顧性分析2014年10月至2016年8月33例采用頸前路椎間盤切除減壓融合術（ACDF）治療脊髓型頸椎病患者的臨床資料，以日本骨科學會（JOA）評分（17分法）及其改善率評價患者術前、術后3個月神經功能，評價手術效果。結果 患者術后神經功能均明顯改善。術前平均JOA評分11.0分，術后3個月平均JOA評分15.4分，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后平均改善率73.3%，無脊髓損傷、術后出血等嚴重并發癥。結論 顯微鏡技術頸前入路減壓融合術治療脊髓型頸椎病，視野清晰，止血可靠，同時可恢復頸椎曲度和椎間隙高度，手術創傷小，臨床療效滿意。

顯微鏡 頸椎病 前路手術 脊柱融合術 頸前路椎間盤切除減壓融合術

Objective To evaluate the effect of microscope-guided anterior cervical discectomy with fusion（ACDF）in the treatment of cervical spondylotic myelopathy. Method The clinical data of 33 patients with cervical spondylotic myelopathy treated by anterior cervical discectomy with fusion（ACDF）in our hospital from 2014 till now were analyzed retrospectively. Japanese Orthopaedic Association（JOA）score and its improvement rate were used to evaluate neurologic function after operation. Results All patients were followed up for 3 months. JOA score improved signif i cantly from preoperative 11.0 to postoperative 15.4（P＜0.05）. Conclusions Anterior cervical decompression and fusion by microscope is a ref i ned，safe and effective surgical procedure for cervical spondylotic myelopathy.

Cervical spondylosis Microscopy Decompression Surgical Spinal fusion

脊髓型頸椎病（CSM）是頸椎間盤退變引起的一系列癥狀和體征，主要是由于頸椎曲度消失，髓核突出或脫出、椎體后方骨贅形成、后縱韌帶增生鈣化后壓迫脊髓導致。盡早進行手術減壓是關鍵。常見手術方式有前路減壓融合和非融合手術，融合術常見頸前路椎間盤切除減壓融合術（ACDF）、前路椎體次全切減壓融合術（ACCF）；非融合術常為前路單純人工椎間盤置換術。其中前路融合手術ACDF能夠實現直接減壓、恢復椎間隙高度及重建頸椎生理曲度，目前已成為最常用的手術方法之一［1］。在歐美國家應用顯微外科技術治療頸椎病已成為標準術式［2］。2014年10月至2016年8月作者采用顯微鏡下ACDF治療CSM患者33例，效果顯著，現報道如下。面掃描均有明顯的脊髓或神經根受壓，主要為突出的椎間盤或相應的后唇增生、骨贅形成所引起的壓迫。退變共累及72個節段，其中節段C3～411例；C4～521例；C5～627例；C6～713例；其中單節段7例，雙節段14例，三節段11例，四節段1例。見圖1。

1 臨床資料

圖1 脊髓型頸椎病，頸椎間盤突出癥

1.1 一般資料 本組患者33例，男17例，女16例；年齡32～72歲，平均51.8歲。納入標準：患者不同程度的四肢麻木無力、雙足跖移步踩棉花感、病理反射陽性等典型癥狀或體征持續存在或進行性加重，影像學檢查明確診斷，保守治療＞6個月無效者。臨床表現：頸痛、上肢放射性疼痛和麻木、行走困難（腳跖踩棉花感）、雙手動作遲緩等。臨床體征：相應神經支配區的感覺傳導障礙、肌力減弱、臂叢牽拉試驗陽性、腱反射亢進、Hoffmann征陽性、Babinski征陽性等。

1.2 影像學檢查 所有患者均行頸椎正側位、過曲過伸位X線檢查和CT、MRI檢查。MRI矢狀位和橫斷

1.3 方法 患者氣管插管，全身麻醉。仰臥位，頭部中立位，肩部略墊高，頸部輕度過伸。選取病變椎間盤為中心的頸前橫切口，長約4 cm。逐層切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，從頸動脈鞘與氣管食管鞘間的疏松組織間隙進入，到達椎體前方。放置定位針，用C型臂X線機透視定位病變椎間隙。分離頸長肌，切除前縱韌帶，放置自動牽開器，暴露手術節段椎間盤，置入椎體撐開器充分暴露椎間隙。在顯微鏡下，切開纖維環，髓核鉗清除椎間盤組織，刮匙刮除殘余髓核、相鄰椎體終板軟骨板，電鉆磨除椎體前后緣增生骨贅，用神經鉤將后縱韌帶的側緣輕柔提起后逐步切除（見圖2）。根據CT/MRI確定脊髓受壓迫的位置，確切清除脫出髓核、增生骨贅和后縱韌帶是前方徹底減壓的關鍵。根據椎間隙的高度選擇合適的椎間融合器（Cage內放置人工骨），植入椎間隙，安放頸椎前路固定鈦板，再次C型臂X線機透視，位置滿意后，鎖定固定螺釘。縫合切口。術中注意保護食管、硬脊膜、喉上神經、喉返神經。

圖2 患者術中情況

1.4 術后處理 術后常規心電監護，予吸氧、止血、抗炎等處理，48h內拔除引流片。術后第2天起床活動。頸托護頸9周。定期X線/MRI復查。

1.5 觀測指標及評價方法 （1）影像學評價：比較術前術后X線片、CT、MRI，觀察頸椎曲度、椎間隙高度、脊髓減壓情況。（2）神經功能評定：神經功能恢復情況采用日本矯形外科協會脊髓功能評定法（JOA），比較術前、術后3個月JOA評分、以及改善率。JOA評分改善率=（術后得分-術前得分）/（17分-術前得分）×100%。（3）并發癥觀察：包括神經功能的損害、大出血、感染、腦脊液漏，鄰近節段椎間盤退變、Cage移位等。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者順利完成手術，術后3個月X線片示固定效果良好，Cage位置安放恰當，內固定鈦板位置準確，術后1周復查MRI證實減壓效果滿意。患者術后脊髓功能均明顯改善，JOA評分：術前平均11.0分，術后3個月平均15.4分，差異有統計學意義（P＜0.05），術后平均改善率73.3%。1例患者術中硬脊膜破裂，通過術中顯微鏡下硬膜修補，術后無腦脊液漏發生。本組無死亡、截癱患者，無食管、氣管瘺，無神經根或脊髓損傷，無植入物松脫、移位，無切口感染、頸前血腫等并發癥。

3 討論

脊髓型頸椎病治療基本原則為脊髓的徹底減壓、恢復頸椎生理曲度、椎間高度及病變節段的穩定性。自20世紀50年代Smith Robinson及Cloward等報道頸前入路手術以來，由于該術式可直接切除壓迫脊髓、神經根的髓核、骨贅和后縱韌帶，已逐漸發展成為治療頸椎病的首選手術入路［3］，常見手術方式有ACDF、ACCF和單純人工椎間盤置換術。以單節段和相鄰雙節段頸椎椎間盤突出為主的患者近年來有學者推薦行人工椎間盤置換術［4］。其中ACDF不僅能夠實現直接減壓，還可提供頸脊柱承重生物力學的穩定性，維持椎體間高度，保持頸椎前凸弧度，防止可能出現的脊椎后凸，提高融合率，故目前仍然是臨床上最常用的手術方法之一［5-6］。近年來大量系統評價和薈萃分析研究表明，ACDF與傳統的ACCF比較，ACDF能恢復頸椎的生理曲度，保留椎體完整性，并發癥更低以及手術創傷更小、出血更少、恢復更快［7］。

在歐美、日本甚至是臺灣，＞2/3的頸椎病手術由神經外科醫師完成，顯微鏡下減壓手術已成為標準術式［8］。徹底、有效的減壓是獲得良好手術效果的關鍵。傳統裸眼手術或頭燈放大鏡下操作，由于頸椎間隙內操作空間狹小、視野光照不足，手術視野模糊，術者與助手不能同視野操作，易相互干擾，易誤傷脊髓、神經根、椎動脈、硬脊膜等，此外椎旁靜脈叢的止血困難，易形成術后出血，嚴重者造成頸髓壓迫導致嚴重后果和并發癥。且由于擔心損傷神經、脊髓和出血難以控制，術者對脊髓減壓不充分，如增厚鈣化的后縱韌帶不能切除，椎體后方的游離髓核不能徹底清除，術后神經功能改善不明顯，影響手術效果。手術顯微鏡可以為深部狹小術野提供良好照明和放大效應，精細的顯微操作技術可以徹底地清除對脊髓和神經根的壓迫并且盡量避免導致脊髓神經新的損傷，顯微鏡下應用雙極電凝精確的止血解決了靜脈叢止血困難的問題。因此顯微技術在頸前入路頸椎病手術中的應用越來越受脊柱神經外科醫師關注。國內學者報道前路顯微減壓手術治療CSM術后脊髓功能改善優良率96.5%，較傳統手術效果明顯提高［9］。本組患者均在顯微鏡下完成減壓操作，均獲得滿意的減壓效果，完成進入椎體后方的游離髓核的徹底清除，切除增生肥厚的后縱韌帶。Cage內放置自體骨屑是良好的椎間融合材料，終板去皮質化也利于融合。

顯微鏡下的精細操作，使手術安全性得到有效保障。本組患者無嚴重并發癥發生。僅1例患者術中使用髓核鉗清除殘余的后縱韌帶時，由于后縱韌帶與硬脊膜存在粘連，導致硬膜破裂，通過術中顯微鏡下硬膜修補，術后無腦脊液漏發生。術前磁共振能較好地體現脊髓受壓情況，但顯示骨贅、鈣化能力不如CT，單憑磁共振易將骨化病灶誤判為新鮮椎間盤突出。因此術前完整的影像學檢查尤為重要。

應用顯微手術技術，通過頸前入路行椎間盤切除減壓融合治療脊髓型頸椎病，視野清晰，止血可靠，同時可恢復頸椎曲度和椎間隙高度，手術創傷更小，臨床療效滿意。目前國內顯微外科技術在頸椎手術中的應用仍屬少數，相信隨著技術的進步，頸椎顯微外科技術得到推廣，被更多脊柱脊髓外科醫師所接受。

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310014 浙江省人民醫院

*通信作者