床旁即時血漿D-二聚體檢測對急性心肌梗死患者危險程度的早期評估價值

趙艷軍，李富利，劉超，史菲，于健，王華榮

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

床旁即時血漿D-二聚體檢測對急性心肌梗死患者危險程度的早期評估價值

趙艷軍，李富利，劉超，史菲，于健，王華榮

(承德醫學院附屬醫院，河北承德067000)

目的評估床旁即時血漿D-二聚體(D-D)檢測對急性心肌梗死(AMI)患者危險程度的早期評估價值。方法收集223例就診于急診并診斷為AMI患者的相關臨床資料，記錄AMI患者28 d內發生死亡例數，分析D-D對AMI患者28 d內死亡的預測價值。結果223例AMI患者床旁即時血漿D-D水平為(420.32±119.65)ng/mL，其中≥600 ng/mL者51例、<60 0ng/mL者172例。二者院前時間、高血壓和(或)血脂異常、冠心病或陳舊心梗、糖尿病、肌鈣蛋白I、急診PCI比較差異無統計學意義，性別、年齡、吸煙史、其他合并癥、N末端前腦鈉肽、PCI結果(單支病變)比較差異有統計學意義(P均<0.05)。不同床旁即時血漿D-D水平AMI患者28 d內死亡病因比較，差異均無統計學意義。將數據進行Logistic回歸分析，結果顯示D-二聚體對急性心肌梗死患者28 d內死亡無預測價值(P均>0.05)。結論單獨檢測床旁即時血漿D-D對AMI患者危險程度的早期評估價值有限，聯合檢測可能會成為有價值預測因子之一。

D-二聚體；即時檢驗；急性心肌梗死；早期預后；評估價值

急性心肌梗死(AMI)是急診就診致命性胸痛最常見的病因之一，由AMI導致的惡性室性心律失常、急性左心衰竭、房室傳導阻滯、心源性休克，尤其是室顫是導致猝死的主要原因[1,2]。床旁即時檢驗(POCT)的飛速發展使得急診AMI早期診斷率得到明顯提高[3,4]，但典型癥狀、心電圖變化、心肌酶學指標、肌鈣蛋白I(cTNI)等只在AMI的診斷中有重要提示意義，對病情危險程度的判斷價值有限。許多高危死亡風險的患者，因發病時間短，心肌酶、cTNI檢測未能顯示陽性結果，因此在就診早期未引起臨床醫務人員的足夠重視，嚴重者導致漏診或者誤診，從而影響了患者的及時有效救治。因此，迫切需要尋找簡單方便、快速有效的檢測方法，早期評估AMI患者的危險程度是十分必要的[5]。D-二聚體(D-D)作為與纖溶相關的標志物，其升高對動脈血栓的形成有明顯提示意義，有助于提示血栓大小與危險程度[6]。研究發現，血栓大小與心功能損傷相關；臨床上心源性猝死的直接原因就包括AMI后的心功能損傷，以及在心功能損傷基礎上發生的左心室重構與心力衰竭[7,8]。因此，D-D可能具有AMI患者危險程度的早期評估價值。本研究收入的AMI患者全部來源于急診，就診后床旁即時檢測血漿D-D，避免了應用藥物后對D-D檢測結果的影響，分析其對AMI患者危險程度的早期評估價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2016年1～12月經醫院急診收治的AMI患者，符合納入排除標準者共223例。納入標準：①就診于急診，并診斷為AMI；②就診后床旁即時行D-D檢測；③行急診PCI治療；④性別、年齡、院前時間、吸煙史、相關疾病病史、心電圖、D-D、N末端前腦鈉肽(NTproBNP)、cTNI、急診PCI、心臟不良事件、28 d內死亡情況等資料完整。排除標準：①就診時存在D-D升高的疾病或可能，如肺栓塞、彌散性血管內凝血、靜脈血栓形成、惡性腫瘤、妊娠、感染、腎臟疾病、組織壞死等情況；②嚴重肝功能減退，嚴重腎功能不全；③嚴重肺功能受損；④正在接受溶栓或者抗凝治療。

1.2 床旁即時血漿D-D檢測方法 D-D檢測人員為接受過培訓的急診醫護人員，在患者進入急診室后即刻床旁采血，即刻放入熒光免疫分析儀(美國博仕公司產品)分析檢測。參考值為0～600 ng/mL。

1.3 死亡情況觀察方法 記錄AMI患者28 d內發生死亡例數，依據死亡病因分為心臟病因死亡和非心臟病因死亡，心臟病因死亡包括惡性室性心律失常、急性左心衰、心源性休克、房室傳導阻滯、機械并發癥、再梗死、再發心絞痛。非心臟病因死亡：肺部感染、急性腎損傷、急性腦血管病。

1.4 統計學方法 采用SPSS11.0統計軟件。以血漿D-D水平600 ng/mL為界，比較D-D≥600 ng/mL與<600 ng/mL者的臨床資料；計數資料比較用χ2檢驗，計量資料比較用t檢驗。以28 d內死亡為因變量，用Logistic回歸分析D-D對AMI患者危險程度的預測價值。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 AMI患者床旁即時血漿D-D檢測結果 223例AMI患者床旁即時血漿D-D水平為(420.32±119.65)ng/mL，其中血漿D-D水平≥600 ng/mL者51例、<600 ng/mL者172例。二者院前時間、高血壓和(或)血脂異常、冠心病或陳舊心梗、糖尿病、cTNI、急診PCI比較差異無統計學意義，性別、年齡、吸煙史、其他合并癥、NTproBNP、PCI結果(單支病變)比較差異有統計學意義。見表1。

表1 不同床旁即時血漿D-D水平AMI患者一般臨床資料比較

2.2 床旁即時血漿D-D水平與心臟不良事件發生的關系 不同床旁即時血漿D-D水平AMI患者28 d內死亡病因比較，差異均無統計學意義(見表2)。將數據進行Logistic回歸分析，結果顯示D-D對AMI患者28 d內死亡無預測價值(見表3)。

3 討論

D-D是纖溶酶的降解產物，通過纖維蛋白單體與活化因子Ⅷ進行交聯后形成的交聯纖維蛋白，經過纖溶酶的水解形成的終末降解產物，是一種特異性的纖溶過程的標記物[9,10]。纖維蛋白溶解系統是人體的最重要抗凝系統，D-D因其主要是反映機體的纖維蛋白溶解功能而具有非常重要的臨床意義，只要機體的血管內有活化血栓形成或者存在纖維溶解的活動，D-D通常就會升高。D-D升高主要見于肺栓塞、彌散性血管內凝血、靜脈血栓形成、腫瘤、感染、腎臟疾病、組織壞死等高凝狀態存在的情況。D-D在臨床上最廣泛的應用是急性肺血栓栓塞癥的診斷，D-D陰性時可排除急性肺血栓栓塞癥診斷[11,12]。當前的研究顯示，在AMI發病的早期冠狀動脈內即有血栓形成，提示冠狀動脈內的血栓形成在AMI發病過程中起著非常關鍵的作用，因此作為纖溶蛋白相關標志物，D-D曾被視為心肌梗死早期診斷的候選標志物之一[13]，但研究結果顯示，使用D-D用于診斷AMI效果很差，提示其不應成為診斷AMI標志物。但楊燕華等[14]研究發現，D-D雖然不能用于AMI患者的早期診斷，但對AMI患者的預后可能具有提示意義。

表2 不同床旁即時血漿D-D水平AMI患者28 d內死亡病因比較

表3 床旁即時血漿D-D水平與AMI患者28 d內死亡的回歸分析

本研究結果提示，223例AMI患者在年齡、性別、吸煙史、NTproBNP方面，差異有統計學意義。 D-D與心臟不良事件發生的相關性方面，在心臟病因死亡和非心臟病因死亡，兩組間比較，差異無統計學意義。將數據進行Logistic回歸分析，結果顯示D-D對AMI患者28 d死亡無預測價值。楊軍等[15]研究發現死亡組D-D高于生存組，分析原因可能是血栓的大小決定了AMI患者的預后，但對AMI患者的進一步研究發現，D-D數值的高低與患者的早期死亡不存在線性的關系，這一結果提示并不是D-D數值越高，早期死亡率越高，與本研究的結果一致。也有研究結果顯示，較高水平D-D與AMI患者的長期預后(中位時間為29個月)的死亡率升高有關，提示D-D升高可能和患者長期預后相關，但D-D檢測結果會受到急診PCI和應用肝素的影響[16]。這充分說明AMI患者的預后是受多種因素的影響，單一的檢測并不能準確地作出判斷。

導致AMI患者發生心源性死亡最直接的原因是心肌梗死后的心臟功能損傷。雖然腦鈉肽和左室射血分數可以評價左心室重構和心功能損傷程度，但是心肌梗死后左心室擴大和射血分數的降低，與大面積心梗相關動脈血流的恢復有密切關系[17]。另外還由于AMI的患者大部分在急診就診，在缺乏高效、有創血流動力學監測手段和不能反復抽血來進行心肌損傷標志物的檢測情況下，早期聯合D-D、腦鈉肽和左心室射血分數可能有利于對急性心梗患者的危險程度作出早期評估，以便盡早采取及時有效的治療措施以改善患者預后。另外，還需要進一步做D-D與AMI長期預后相關性方面的研究。

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