PVP聯合RFA對骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者術后疼痛及生活質量的影響

李坤，梅繼文，胡守力，孫海光

(吉林醫藥學院附屬醫院，吉林吉林132013)

PVP聯合RFA對骨質疏松性椎體壓縮性骨折患者術后疼痛及生活質量的影響

李坤，梅繼文，胡守力，孫海光

(吉林醫藥學院附屬醫院，吉林吉林132013)

目的探討經皮椎體成形術(PVP)聯合射頻消融術(RFA)對骨質疏松性壓縮性脊柱骨折患者術后疼痛及生活質量的影響。方法選取骨質疏松性脊柱壓縮性骨折患者77例，按治療方法分為對照組35例、觀察組42例。對照組單純采用PVP，觀察組在PVP基礎上聯合RFA。記錄術中肺栓塞、骨水泥滲漏等并發癥情況。術后1個月評價臨床療效。術前、術后l周、3個月、6個月及12個月時采用目測類比(VAS)評分及Barthel指數進行疼痛及生活質量評分。結果對照組、觀察組有效率分別為91.43%、92.86%，兩組有效率差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，兩組治療后VAS評分均下降、Barthel指數均升高(P均<0.05)。觀察組術后3個月、術后6個月及術后12個月時VAS評分均低于對照組，Barthel指數均高于對照組(P均<0.05)。兩組術中均無肺栓塞等嚴重并發癥發生。結論PVP聯合RFA治療骨質疏松性脊柱壓縮性骨折可明顯緩解患者術后疼痛，提高生活質量。

經皮椎體成形術；射頻消融術；脊柱骨折；骨質疏松；壓縮性骨折；疼痛；生活質量

隨著人口老年化社會的到來，骨質疏松性脊柱壓縮性骨折患者已呈高發態勢[1]。隨著經皮椎體成形術(PVP)治療方法的出現，PVP治療老年骨質疏松性椎體非壓縮性骨折能迅速緩解疼痛，提高患者生活質量[2]。然而，單純的PVP仍存在較多不足，如不能有效解決骨質疏松性骨骼疼痛以及手術后再次骨折等問題[3]。隨著射頻技術的發展，射頻消融術(RFA)治療脊柱壓縮性骨折可以幫助減少難治性疼痛的發生率，從而提高遠期療效。本研究探討PVP聯合RFA治療脊柱骨質疏松性壓縮性骨折的安全性與臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2015年5月在我院治療的骨質疏松性脊柱壓縮性骨折患者77例，男37例、女40例，年齡(49.12±7.21)歲。椎體壓縮程度25%～50%39例、>50%～75%38例。病變椎體單椎體41例、雙椎體36例。病變部位T1118例、T1220例、L119例、L220例。均經X線、MRI檢查證實。按治療方法分為對照組35例、觀察組42例。排除標準：腫瘤；存在PVP手術禁忌證；精神障礙或不能言語交流配合；因其他疾病長期口服止痛藥以及激素類藥物。兩組性別、年齡、病情程度等差異無統計學意義。本研究取得患者及其家屬知情同意。

1.2 治療方法 ①對照組采用單純PVP。患者俯臥在操作床上，皮膚消毒，鋪無菌手巾，C型臂透視下確定病變椎體位置。以椎體椎弓根體表投影作進針點，采用1%利多卡因5 mL做全層浸潤麻醉，經皮用3 mm鉆頭作椎弓根鉆孔，自椎弓根影外上緣開始，直至椎體前中1/3交界處，取出鉆頭后穿入15G穿刺活檢針。置入工作套管，調制好骨水泥至牙膏狀，透視下通過注射器緩慢注射骨水泥，一般一個椎體4～6 mL，C臂下動態觀察骨水泥的彌散情況，當骨水泥至椎體邊緣時，立即停止注入。②觀察組在PVP基礎上聯合RFA。手術在DSA引導下進行，患者俯臥于DSA操作床上，透視下定位并標記病變椎體，將電極片放置在雙側大腿或小腿內側，使用絕緣墊來防止皮膚灼傷。DSA下將骨穿針按穿刺路徑穿入椎體病變處，拔出穿刺針芯，透視下穿入射頻電極針，根據椎體骨皮質后緣破壞程度和患者反應確定好溫度和維持時間。椎體后緣骨皮質有破壞的溫度設置在75 ℃，連接到射頻發生器進行消融，若患者訴劇烈疼痛或有明顯不適，應立即停止加熱，以免損傷脊髓和周圍神經。完成RFA后停止加熱，射頻發生器監視器顯示溫度降低后，拔出射頻電極針，然后將骨穿刺針芯置入穿刺針套管內。透視下將骨穿針穿至直至椎體前中1/3交界處，拔出針芯，注射器緩慢注射骨水泥。術后CT復查檢測骨水泥分布狀況。

1.3 臨床療效評價 術后1個月時參照疼痛緩解分級評價療效，完全緩解(CR)為疼痛癥狀完全消失，術后完全自理；部分緩解(PR)為疼痛緩解明顯，偶有癥狀，無須使用口服止痛劑，生活大部分能自理；輕微緩解(MP)為時有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分能自理；無效(NR)為疼痛無緩解，口服止痛劑不能完全止痛，須較強止痛。以CR+PR計有效率。

1.4 疼痛及生活質量評分 分別于術前、術后l周、3個月、6個月及12個月時，分別采用視覺模擬評分(VAS)及Barthel指數進行疼痛及生活質量評分。VAS由患者根據疼痛程度進行評分，分為0～10分，0分代表無疼痛，10分代表感覺最嚴重疼痛。Barthel指數總分100分，分數越低，生存質量越低。

1.5 術中并發癥發生情況 記錄術中肺栓塞、骨水泥滲漏等并發癥情況。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 對照組CR 24例、PR 8例、MP 2例、NR 1例，有效率為91.43%(32/35)，觀察組分別為33、6、2、1例及92.86%(39/42)，兩組有效率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組不同時間點VAS比較 與治療前比較，兩組治療后VAS均下降，觀察組術后3個月、術后6個月及術后12個月時VAS均低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組不同時間點VAS比較

2.3 兩組不同時間點Barthel指數比較 與治療前比較，兩組治療后Barthel指數均升高，觀察組術后3個月、術后6個月及術后12個月時Barthel指數均高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點Barthel指數比較

2.4 并發癥情況 兩組術中均無肺栓塞等嚴重并發癥發生。對照組術中1例椎體發生椎間盤滲漏，3例椎體發生椎旁滲漏，2例發生椎管內滲漏，其中l例患者有神經脊髓受壓癥狀，應用激素、脫水對癥治療7 d后好轉。觀察組發生椎間盤滲漏3例，出現神經根壓迫癥狀2例，神經根壓迫癥狀2例。

3 討論

隨著國內人口老齡化進程的加快，骨質疏松性脊柱壓縮性骨折的患者越來越多[4]，成為導致老年性骨質疏松患者常見的骨折之一，表現為無明顯外傷或由于輕微外傷作用下發生的胸腰部或者下腰部疼痛，活動時疼痛明顯加重，如果引起神經癥狀可導致雙下肢不全癱、大小便失禁等，嚴重影響中老年人的生活質量[5]。目前傳統保守治療方法包括臥床、止痛、抗骨質疏松藥物等治療方法，傳統的非手術治療方法存在明顯缺陷，無法早期解除疼痛[6]。而且老年人骨折后長期臥床易出現墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、泌尿系感染、畸形、骨質疏松加重等并發癥[7]，嚴重影響老年人的生活及治療，甚至增加老年人口的病死率。手術是達到迅速緩解疼痛、增強椎體強度、恢復脊柱生理曲度和早期下床活動目的的有效方法[11]。目前PVP已經成為脊柱壓縮性骨折的主要治療方法之一。PVP通過直接往傷椎內注入骨水泥，具有微創、恢復傷椎強度、迅速緩解疼痛等諸多優點[8]。PVP能穩定骨折，防止病理性骨折和后突畸形，加固脊柱穩定性。然而其遠期效果并不顯著，可能與神經根出口處組織炎性滲出、粘連、反復刺激有關。目前對PVP治療骨質疏松性脊柱壓縮性骨折后，遠期出現原骨折節段引起的難治性疼痛沒有統一的認識和治療方案。

近幾年射頻消融技術發展迅速[9]。研究發現，DSA引導下的RFA已經廣泛應用于淋巴瘤、脊柱椎體轉移瘤、骨質疏松及血管瘤等所致的椎體壓縮性骨折的治療[10]。目前RFA在骨質疏松性椎體壓縮性骨折中減輕疼痛的機制尚不明確，可能原因有溫熱式射頻通過微小震動使痛覺傳導受抑制或中斷，從而起到止痛的作用；另外可通過促進炎癥水腫的吸收，緩解痙攣，達到止痛的目的。配合射頻電流具有消融松解神經根周圍組織粘連，解除神經根水腫，從而緩解疼痛的作用。兩者聯合治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的同時能夠有效地加強脊柱的強度和硬度。本研究發現，兩組有效率差異無統計學意義，觀察組術后3個月、術后6個月及術后12個月時VAS評分均低于對照組，Barthel指數均高于對照組，提示PVP聯合RFA在疼痛緩解及生活質量上均優于單純采用PVP，表明PVP聯合RFA治療脊柱壓縮性骨折提高了骨質疏松性脊柱壓縮性骨折患者的生活質量，減輕了疼痛。

PVP目前仍存在一些并發癥如復發等，特別是骨水泥滲漏可導致神經根疼痛、椎管受壓以及肺梗死等嚴重并發癥[12]。若RFA操作不當很容易導致術后感染、損傷血管等，溫度過高可灼傷皮膚，嚴重時可引起腸麻痹、尿失禁或潴留等嚴重并發癥。因此，選擇射頻針位置、有效射頻溫度和射頻時間是積極預防射頻并發癥發生的重要措施。射頻針的位置應位于椎體的中央，當椎體后緣骨皮質有灼傷或破壞時，將溫度適當降低，調整穿刺針的位置，一般理想位置為椎體前中l/3處。本研究在DSA引導下，在PVP之前先進行RFA術，通過射頻消融毀損椎體內靜脈，減少了骨水泥外滲等并發癥，術后兩組均無肺栓塞等嚴重并發癥，僅存在少數灼傷或骨水泥滲漏現象，表明安全性較高。

綜上所述，PVP聯合RFA治療骨質疏松性脊柱壓縮性骨折療效滿意，可明顯緩解疼痛、提高生活質量，并具有較好的遠期效果。

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2017-05-20)