T波峰末間期及ST/HR斜率在運動平板試驗診斷心肌缺血中的應用價值

朱瑋，高美雯，楊向軍

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州215000)

T波峰末間期及ST/HR斜率在運動平板試驗診斷心肌缺血中的應用價值

朱瑋，高美雯，楊向軍

(蘇州大學附屬第一醫院，江蘇蘇州215000)

目的探討T波峰末間期(Tp-Te間期)以及ST/HR斜率在運動平板試驗診斷心肌缺血中的應用價值。方法行運動平板試驗及冠脈造影的患者130例，其中運動平板試驗結果和冠脈造影結果均為陰性41例(A組)，運動平板試驗結果陽性、冠脈造影結果陰性24例(B組)，運動平板試驗結果陰性、冠脈造影結果陽性26例(C組)，兩項檢查結果均為陽性(D組)39例，比較四組運動峰值時與運動試驗前的Tp-Te間期，并對四組之間Tp-Te差值以及ST/HR斜率進行比較。結果四組運動試驗峰值時Tp-Te間期均較運動試驗前下降(P均<0.05)；四組運動試驗峰值時與運動試驗前Tp-Te間期差值比較差異有統計學意義(P均<0.05)，其中，A組Tp-Te間期差值較另外三組大(P均<0.05)，而其余三組間比較，P>0.05；四組ST/HR斜率比較差異有統計學意義(P<0.05)，其中D組的ST/HR斜率較另外三組大(P均<0.05)，而其余三組之間比較，P均>0.05。結論ST/HR斜率對于鑒別運動平板試驗診斷心肌缺血假陽性，運動前后Tp-Te間期差值對于鑒別心肌缺血假陰性有輔助價值。

心肌缺血;運動平板試驗；T波峰末間期；ST段壓低與心率斜率

冠心病的發病率越來越高，并且呈現越來越年輕的趨勢。診斷冠心病的金標準為冠脈造影檢查，但其為有創檢查，并且費用較高。運動平板試驗為一種無創、操作便捷且經濟的檢查方法，但其敏感性及特異性不高[1]。T波峰末間期(Tp-Te間期)指T波頂峰到T波終末的間期，與心室復極離散度密切相關，對預測惡性室性心律失常有重要意義[2]。冠心病患者由于心肌缺血的原因，會使心室肌跨壁復極離散度值異常增大，Tp-Te間期尤其是運動峰值時與運動前Tp-Te間期的差值與冠脈病變是否有相關性尚未確定。臨床研究顯示,冠心病患者ST段壓低與心率(HR)變化通常呈線性關系，ST/HR斜率在運動平板試驗中診斷心肌缺血的敏感性和特異性均高于傳統的診斷指標[3]。本研究通過探討運動平板試驗中Tp-Te間期的變化以及ST/HR斜率與心肌缺血的關系，明確Tp-Te間期的變化結合ST/HR斜率及運動平板試驗對心肌缺血的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2014年1月～2017年5月在本院行運動平板試驗并行冠脈造影的患者130例，檢查前均未服用β受體阻滯劑、鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，排除伴有心房顫動、心房撲動、室內傳導阻滯、起搏器植入術后、ST-T改變、預激等異常心電圖患者。所有患者采用Judkings法行冠脈造影，以冠脈直徑狹窄≥50%為冠脈造影陽性。入選者中，運動平板試驗和冠脈造影結果均為陰性者41例(A組)，其中男26例、女15例,年齡(57.95±8.53)歲，合并高血壓17例(41.5%)、糖尿病5例(12.2%)、高脂血癥3例(7.3%)，抽煙20例(48.8%)，酗酒6例(14.6%)；運動平板試驗陽性、冠脈造影結果陰性者24例(B組)，其中男24例，年齡(57.17±8.43)歲，合并高血壓9例(37.5%)、糖尿病3例(12.5%)、高脂血癥2例(8.3%)，抽煙10例(41.7%)，酗酒3例(12.5%)；運動平板試驗陰性、冠脈造影結果陽性者26例(C組)，其中男26例，年齡(57.38±7.63)歲，合并高血壓7例(26.9%)、糖尿病3例(11.5%)、高脂血癥2例(7.7%)，抽煙11例(42.3%)，酗酒4例(15.4%)；兩項檢查結果均為陽性者39例(D組)，其中男27例、女12例,年齡(55.44±6.13)歲，合并高血壓10例(25.6%)、糖尿病5例(12.8%)、高脂血癥3例(7.7%)，抽煙16例(41.0%)，酗酒7例(17.9%)。四組性別構成、年齡、合并癥以及抽煙、酗酒史差異無統計學意義(P均>0.05)。

1.2 運動平板試驗 采用GE公司的T2100運動平板儀，采取改良Bruce方案，運動試驗結束的終點為符合下列條件之一：①中度以上的心絞痛癥狀；②除外V1導聯以及avR導聯，其他導聯出現ST段抬高>0.1 mV；③收縮壓下降>10 mmHg且伴有臨床表現；④低灌注體征；⑤眩暈、暈厥等神經系統癥狀；⑥持續性室速；⑦患者要求停止試驗。運動試驗陽性標準為：運動中出現典型心絞痛癥狀，并且出現ST段水平或者下斜型壓低≥0.1 mV，持續時間>2 min或運動中(后)出現ST段弓背向上型抬高≥0.1 mV，持續時間>1 min；運動中血壓下降超過10 mmHg或伴低血壓休克者。采用V6導聯測量Tp-Te間期，T波的峰值為T波的最高點(雙峰T波取最高峰)，T波的終末部分為基線與T波下降支的切線的交點。如果V6導聯不穩或者由于其他原因不適合測量時，可選取V4或V5導聯[4]。采用Marquette公司提供的計算機軟件自動計算ST/HR斜率。

2 結果

2.1 四組運動試驗峰值時及試驗前Tp-Te間期差值比較 四組運動試驗峰值時Tp-Te間期均較運動試驗前下降(P均<0.05)；四組運動試驗峰值時與運動試驗前Tp-Te間期差值比較差異有統計學意義(P均<0.05)，A組Tp-Te間期差值較其余三組大(P均<0.05)，其余三組間比較,P>0.05。見表1。

表1 四組運動試驗峰值時及試驗前Tp-Te間期差值比較

2.2 四組ST/HR斜率比較 A、B、C、D組ST/HR斜率分別為(2.05±0.40)、(2.32±0.57)、(2.41±0.60)、(2.95±0.85)μV/bpm，四組ST/HR斜率比較,P<0.05，其中D組的ST/HR斜率大于其余三組(P均<0.05)，其余三組間比較,P均>0.05。

3 討論

運動平板試驗為常見的一種通過無創的方法來檢測心肌缺血的檢查方法，其診斷標準主要以ST段的改變作為參考[5]，但由于自主神經功能失調、高血壓、心室肥厚等原因常造成假陽性的結果[6]，尤其是在更年期的婦女人群中，從而增加患者的心理負擔，造成過度治療，或者由于進一步的冠脈造影檢查而造成檢查費用的增加以及創傷的增加[7]；而在一些主干病變或者三支病變的患者中，卻往往出現假陰性的結果，從而錯失盡早治療的機會，造成不可挽回的后果[8]。

有研究顯示，一些體現心肌復極離散度的指標除了對預測惡性室性心律失常有重要意義以外,也對心肌缺血的診斷具有一定的價值，Tp-Te間期作為一個可以通過常規十二導聯心電圖直接測量且能夠間接定量測定心室跨壁復極離散度的指標而備受關注，其與冠脈的狹窄程度具有一定的相關性[9],同時在動物實驗中表明，Tp-Te間期與心肌梗死面積相關[10]。本研究顯示四組患者運動平板試驗后Tp-Te間期均較運動試驗前下降，對于運動平板試驗均為陰性的A組(真陰性組)以及C組(假陰性組)來說，A組患者運動后Tp-Te間期較運動前下降的更多，變化更大，考慮冠心病患者心肌細胞處于缺血、缺氧狀態，心室肌跨壁復極離散度增大，因此C組患者運動峰值時Tp-Te間期變化的程度較小，差值較小[11]；而A組患者冠脈正常，心室肌跨壁復極離散度相對較小，運動峰值時Tp-Te值變化的程度較大，差值更大，提示運動前后Tp-Te間期差值對于鑒別運動平板試驗診斷心肌缺血假陰性有一定的幫助，可以減少運動平板試驗的漏診率，提高運動平板試驗的準確性。而B組患者冠脈造影亦為陰性，但Tp-Te差值較A組小，差異有統計學意義，主要考慮為B組為假陽性組，運動平板試驗假陽性的原因主要為：①更年期的婦女；②高血壓；③左心室肥厚。這部分患者交感神經較為亢進而迷走神經功能下降，因此心室肌跨壁復極離散度增加。

ST/HR斜率是通過以ST段壓低值為因變量，HR為自變量，建立線性回歸方程求得，以其大小來判斷有無心肌缺血。冠心病患者行運動平板試驗時，造成同等幅度的ST段壓低的情況下，HR輕度增加者(ST/HR斜率大)，比HR較快者(ST/HR斜率小)，更能反映冠心病的嚴重程度，并有研究認為ST/HR斜率≥2.4 μV/bpm為陽性[12]。本研究顯示在運動平板試驗均為陰性的A組(真陰性組)以及C組(假陰性組)中,雖然C組的ST/HR斜率>2.4 μV/bpm,但數據較接近陽性標準，且兩組的差異無統計學意義；而運動平板試驗陽性的B組(假陽性組)以及D組(真陽性組)中, D組的ST/HR斜率大于2.4 μV/bpm，與B組相比，差異有統計學意義，由此可見對于運動平板試驗陽性的患者，ST/HR斜率對于鑒別假陽性有一定的幫助，可以減少運動平板試驗的誤診率，提高運動平板試驗的準確性。

Tp-Te間期測量方便，ST/HR斜率由儀器直接獲得，在運動平板試驗中，應用Tp-Te間期差值結合ST/HR斜率可以提高運動平板試驗診斷心肌缺血的準確性，能使更多的患者避免有創的冠脈造影，具有一定的臨床價值。

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2017-08-07)