腹腔鏡下與開腹保肛根治術對超低位直腸癌治療效果比較

曾文革，徐建華

(南昌市中西醫結合醫院，南昌330003)

腹腔鏡下與開腹保肛根治術對超低位直腸癌治療效果比較

曾文革，徐建華

(南昌市中西醫結合醫院，南昌330003)

目的比較腹腔鏡輔助下與開腹保肛根治術對超低位直腸癌的治療效果。方法超低位直腸癌患者133例，其中行開腹保肛根治術者62例(開腹組)，腹腔鏡輔助下實施保肛根治術者71例(腹腔鏡組)，對比兩組手術情況、并發癥以及肛管功能。結果與開腹組比較, 腹腔鏡組手術時間長、術中出血量少，術后肛門開始排氣、開始飲食、住院時間短(P均<0.05)。術后1年，兩組肛腸壓力均較術前下降，以腹腔鏡組為著(P均<0.05)。與開腹組比較，腹腔鏡組優良率高，Wexner便秘評分低，術后總并發癥率低(P均<0.05)。兩組局部復發率、遠處轉移率、病死率比較，P均>0.05。結論腹腔鏡下保肛根治術治療超低位直腸癌，在臨床效果方面和開腹保肛根治術相當，但術中創傷小、術后患者恢復快、并發癥發生率低，且肛管功能優。

超低位直腸癌；保肛根治術；腹腔鏡；開腹手術；直腸肛管功能

直腸癌十分常見，其中最常見為低位直腸癌，普遍認為低位直腸癌治療難度大[1]。既往研究報道，超低位直腸癌保肛手術成功率達85%以上，但也存在著術后肛門功能障礙等諸多問題[2，3]。近年腹腔鏡手術在超低位直腸癌的治療中應用越來越多，研究發現腹腔鏡技術具有更小的創傷及更快的術后恢復，但仍有近50%的低位直腸癌患者接受腹腔鏡保肛手術后出現不同程度的排便功能障礙[4，5]。2014年1月～2015年7月，本研究對比了腹腔鏡保肛根治術與傳統開腹保肛根治術治療超低位直腸癌保肛的效果及對患者直腸肛管功能影響，以期為臨床低位直腸癌治療提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 超低位直腸癌患者113例，均符合《結直腸癌診療規范》[6]中診斷標準。納入標準：①TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期者腫瘤在齒狀線上≥1 cm，Ⅲ～Ⅳ期者齒狀線上≥2 cm；②腫瘤為高、中分化；③ BMI≤27 kg/m2；④腹腔鏡術中轉開腹。排除標準：①以往有過肛腸手術史或肛腸部位合并其他病變、異常；②身體組織合并其他類型腫瘤；③遠處轉移；④圍術期已死亡；⑤重要信息不全或失訪；⑥發生周圍浸潤。其中行開腹保肛根治術者62例(開腹組)，腹腔鏡保肛根治術者71例(腹腔鏡組)。開腹組中，男41例、女21例，年齡30～72(47.68±15.24)歲，腫瘤下緣至齒狀線(3.61±0.82)cm，腫瘤直徑(2.01±0.62)cm，病理類型為管狀腺癌24例、乳頭狀腺癌23例、絨毛狀腺癌15例，TNM分期為Ⅰ期14例、Ⅱ期16例、Ⅲ期21例、Ⅳ期11例，高分化34例、中分化28例。腹腔鏡組中，男48例、女23例，年齡32～71(46.92±13.67)歲，腫瘤下緣至齒狀線(3.61±0.82)cm，腫瘤直徑(2.03±0.59)cm，病理類型為管狀腺癌29例、乳頭狀腺癌24例、絨毛狀腺癌18例，TNM分期為Ⅰ期16例、Ⅱ期19例、Ⅲ期23例、Ⅳ期13例，高分化41例、中分化30例。兩組基礎資料有可比性。

1.2 治療方法 兩組均實施保肛根治術。腹腔鏡組：在腹腔鏡輔助下實施內外括約肌間切除術，遵循直腸全系膜切除術，截石位進行手術，建立CO2氣腹，臍部上方做切口置入Trocar(佛山特種醫用導管有限公司)和腹腔鏡，再在左、右麥氏點、臍部左右下側各做一切口實施手術，上移小腸以便露出直腸和盆底，將女性患者子宮進行懸吊，游離乙狀結腸、降結腸，對乙狀結腸進行結扎處理，解剖腸系膜下方動靜脈，于其根部進行結扎、凝閉切斷，對腸系膜下血管旁邊的淋巴結進行清掃，超聲刀沿兩側直腸旁溝實施銳性分離，直至盆底，分離盆腔膜臟壁結締組織，直至骶前間隙，切斷直腸系膜，游離直腸，以上均在腹腔鏡直視下進行，在腫瘤下緣2.5 cm處切斷直腸，從左麥氏點取出近段直腸，將腫瘤和適量上方腸管進行切除，將近端結腸置入吻合器釘座，荷包縫合式置入腹腔中，擴肛，在腹腔鏡輔助下，于腹內實施結腸和直腸的吻合，設置引流裝置。開腹組：全麻術后，切口位置為下腹部正中部位，無植入腹腔鏡和操作孔等步驟，手術切除方式同腹腔鏡組，全部步驟均在直視下進行。兩組患者中均有部分患者實施預防性腸造口，術后根據患者肛管功能恢復情況可進行造口還納術。術后均行抗感染、營養支持等基礎治療，根據恢復情況對患者輔導肛門功能鍛煉。術后根據腫瘤分期，對TNM分期≥Ⅲ期和Ⅱ期中分化程度低、淋巴管神經受到侵犯的患者進行輔助化療，方案為FOLFOX(奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶)，2周為1個療程，化療2～6個療程。

1.3 觀察指標 ①術中及術后恢復指標：手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、肛門開始排氣時間、開始飲食時間、術后住院時間。②術前和術后1年肛腸壓力：采用南昌高騰科技有限公司ZGJ-D2肛腸壓力檢測儀檢測肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(MSP)和最大耐受容量(MTV)。③術后1年排便功能[7]：優：無失禁癥狀，對排便或排氣有區分能力，有便意后可控制1～2 min；良：稀便失禁，對便意區分不明顯；差：不能區分便意，大便失禁；Wexner便秘評分。④術后1年并發癥：包含切口、肺、泌尿的感染，參照《醫院感染診斷標準》[8]評定。⑤預后指標：隨訪1年，計算局部復發率、遠處轉移率、病死率。直腸癌術后局部復發判定標準：原手術范圍內復發，常見于吻合口、盆腔、會陰部和腹部切 口，經腸鏡或手術可確診，可涉及淋巴結、腹膜和鄰近臟器。遠處轉移判定標準：經CT顯示在肝、腎、肺、膀胱、淋巴結等部位有組織腫塊或異常結節，增強掃描可見強化，淋巴結短徑大于1 cm，經組織病理學和再次手術確診。

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后肛門開始排氣、開始飲食、住院時間比較 開腹組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目及術后肛門開始排氣、開始飲食、住院時間分別為(150.83±27.94)min、(179.65±25.88)mL、(14.22±3.05)枚，(3.76±0.71)、(4.02±0.74)、(14.97±1.67)d，腹腔鏡組分別為(185.16±34.19)min、(97.27±13.69)mL、(15.01±3.57)枚，(2.24±0.59)、(2.89±0.68)、(11.94±1.36)d。與開腹組比較, 腹腔鏡組手術時間長、術中出血量少，術后肛門開始排氣、開始飲食、住院時間短(P均<0.05)。

2.2 兩組術前、術后1年肛腸壓力比較 術前兩組肛腸壓力指標比較，P均>0.05；術后1年，兩組ARP、MSP和MTV均較術前下降，以腹腔鏡組為著(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后1年肛腸壓力比較

注：與同組術前比較，#P<0.05；與開腹組比較，*P<0.05。

2.3 術后排便功能、并發癥及預后比較 開腹組優、良、差、優良率及Wexner便秘評分分別為17、20、19例，66.07%，(11.94±1.25)分，腹腔鏡組分別為31、25、10例，84.85%，(9.37±1.09)分；與開腹組比較，腹腔鏡組優良率高(P<0.05)，Wexner便秘評分低(P<0.05)。開腹組感染、吻合口瘺、吻合口狹窄、尿潴留、總并發癥分別為4(6.45%)、6(9.68%)、2(3.23%)、3(4.84%)、15例(24.19%)，腹腔鏡組分別為2(2.82%)、2(2.82%)、1(1.41%)、1(1.41%)、6例(8.45%)； 腹腔鏡組術后總并發癥率低于開腹組(P<0.05)。術后1年開腹組局部復發、遠處轉移、死亡分別為5(8.06%)、3(4.84%)、6例(9.68%)，腹腔鏡組分別為4(5.63%)、3(4.23%)、5例(7.04%)；術后1年，兩組局部復發率、遠處轉移率和病死率比較，P均>0.05。

3 討論

超低位直腸癌保肛手術治療要點之一是維持肛門結構的完整性以保留患者術后的排便功能，其重點是保留肛管內外括約肌及其相關神經反射，任何環節發生較重損傷則會出現術后肛門排便功能障礙。無論是傳統開腹手術或腹腔鏡手術均需要全部切除直腸壺腹，因此術后患者將存在直腸順應性下降、容積不足等問題，這也是超低位直腸癌保肛手術術后肛門功能障礙發生的主要原因之一。有研究指出，35%～65%的超低位直腸癌保肛手術患者術后存在肛管直腸功能障礙，尤其以術后3個月內發生率高，術后1年內部分患者可自行恢復，但超過50%的患者肛管直腸功能障礙將持續存在，對患者正常生活影響較大[9，10]。保肛手術肛門排便功能障礙高發的另一重要原因是手術對術區損傷導致術后的組織水腫、黏連、炎癥反應等導致術后肛管直腸神經反射異常，患者出現里急后重、肛門失禁等癥狀[11，12]。

本研究顯示，腹腔鏡手術時間長于開腹手術，但術中出血較開腹手術少且術后恢復速度較快，說明腹腔鏡具有術中損傷小、術后恢復快等優點，但因腹腔鏡技術復雜，相應手術時間有一定延長。另外，本研究中，腹腔鏡手術與開腹手術對淋巴結的清掃率接近，提示兩種手術方式可能對超低位直腸癌患者生存期無明顯影響。隨訪1年發現，在局部復發率、遠處轉移率和病死率上，腹腔鏡手術并無優勢，證實腹腔鏡手術無法提高患者生存率。分析其原因可能是手術方式并不是影響超低位直腸癌患者生存率的獨立因素，患者生存期可能主要受腫瘤分期影響。研究認為，保肛手術實施困難的原因之一是術后肛門功能障礙高發，尤其是術后肛門功能障礙持續不緩解的患者可因無法耐受肛門失禁而選擇永久性結腸造瘺。ARP、MSP和MTV是臨床常用評價肛管直腸功能指標，一般而言ARP、MSP和MTV術后均有一定程度下降[13]。本研究結果顯示，患者經腹腔鏡保肛根治術或開腹保肛根治術后ARP、MSP和MTV指標均下降，但開腹組以上指標下降程度更加明顯，說明相對開腹保肛根治術，腹腔鏡保肛根治術對患者術后肛門直腸功能的影響小。分析其原因可能與腹腔鏡手術視野具有放大作用，手術操作更加精細有關。

綜上所述，腹腔鏡保肛根治術治療超低位直腸癌患者效果和開腹保肛根治術相當，但術中創傷小、患者恢復快、并發癥發生率低，且肛管功能優。

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徐建華(E-mail: xujianhua3@163.com)

2017-08-04)