全厚皮片移植修復患兒手部瘢痕攣縮畸形的效果及預后分析

劉麗娟 侯麗 龔麗

[摘要]目的：探究全厚皮片移植手術在治療小兒手部瘢痕攣縮畸形上的康復效果及預后恢復情況。方法：選擇2016年3月-2018年1月在筆者醫院進行手術治療的37例手部瘢痕攣縮畸形患兒作為研究對象，所有患兒均采用全厚皮片移植進行修復治療，觀察其修復治療效果、康復效果及預后恢復情況。結果：37例患兒經全厚皮片移植手術治療后修復效果良好，皮瓣成活率為100.00%，未見有皮下感染、血腫、皮膚壞死等不良反應發生，手部受累關節部位均得到有效糾正。治療后3個月，患兒VSS量表評分明顯低于治療前，瘢痕評估結果明顯優于治療前，手部關節活動優良率（75.68%）顯著高于治療前（32.43%），差異有統計學意義（P<0.05）。治療后6個月，患兒的手部功能及外觀整形恢復優良率為86.49%，明顯高于治療后3個月（48.65%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論：全厚皮片移植手術修復小兒手部瘢痕攣縮畸形效果良好，能夠有效改善患兒手部瘢痕攣縮畸形和色素沉著，使其手部關節功能和外形美觀程度得到顯著提升，值得在臨床中推廣應用。

[關鍵詞]手部瘢痕；攣縮畸形；全厚皮片移植；手部關節功能；手功能；手部外形

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）10-0052-04

Abstract： Objective To research the effect and prognosis of full-thickness skin grafting for children with hand scar contracture deformity. Methods From March 2016 to January 2018， 37 cases of children with hand deformity contracture deformity in our hospital were selected as the research subjects. All children were treated with full-thickness skin grafting， and the effects of repair， and the rehabilitation and prognosis were observed. Results 37 cases were repaired with full-thickness skin graft， and the survival rate was 100.00%. There were no adverse reaction such as subcutaneous infection， hematoma， skin necrosis and so on. 3 months after treatment， the score of VSS was significantly lower than that before treatment， and the result of scar assessment was significantly better than that before treatment， the excellent and good rate of hand joint movement （75.68%） was significantly higher than that before treatment （32.43%）， the differences were statistically significant（P<0.05）. 6 months after treatment， the excellent and good recovery rate of hand function and appearance was 86.49%， which was significantly higher than that of 3 months after treatment （48.65%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Full-thickness skin graft has good effect on the repair of children's hand scar contracture deformity. It can effectively improve the children's hand scars， contracture deformity and pigmentation， so that the function and appearance of the hand are improved significantly.

Key words： hand scar； contracture deformity； full-thickness skin graft； joint function of the hand； functional recovery of hand； appearance of hand

瘢痕攣縮畸形作為手部深度燒燙傷愈后最為常見的后遺癥[1]，燒燙傷后若不能及時控制瘢痕增生、攣縮，往往會導致手指指骨發育畸形，不僅對手部關節靈活性造成嚴重影響，其外形也會發生顯著變化，手部美觀程度大大降低[2-3]，嚴重的甚至會導致部分手指功能喪失。瘢痕攣縮早期行全厚皮片移植修復治療，能夠有效改善其手部功能，使其瘢痕攣縮部位能夠恢復到與周圍正常皮膚質地、色澤相近的程度。本研究采用全厚皮片移植對37例手部瘢痕攣縮畸形患兒進行手術修復治療，取得了較為滿意的臨床療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇筆者醫院2016年3月-2018年1月收治的37例手部瘢痕攣縮畸形患兒作為研究對象，其中男21例，女16例；年齡10個月～11歲，平均（5.53±1.14）歲；燒傷程度Ⅱ～Ⅲ級；致傷原因：燒傷20例，燙傷11例，電擊傷6例；臨床表現為指關節、側指關節屈曲攣縮畸形以及指蹼攣縮、并指畸形等，手部攣縮瘢痕范圍為24%～31%。本研究經醫院倫理委員會審核批準，所有患兒家屬均在知情同意書上簽字，所有患兒均采用整張全厚皮片進行移植修復治療。

1.2 方法：所有患兒均給予全厚皮片移植手術進行治療。具體步驟如下：①行全身麻醉后，對手部攣縮、增生的瘢痕組織進行松解、切除，同時保持肌腱腱膜的完整性；②對受累的關節組織進行復位，使其達到或接近正常活動范圍，若指蹼間存在蹼狀瘢痕攣縮，則首先設計局部皮瓣（矩形、Z形皮瓣或五瓣法）以改善指蹼畸形，采用止血帶或電刀切除瘢痕，以減少出血；③測量松解、切除瘢痕后形成的皮膚缺損區域，確定供皮部位、范圍大小，受皮區域面積與供皮區域面積比例為1.2：1，供皮部位可選擇腹部、胸背部或大腿內側；④采用手術刀直接將選擇好的供皮部位連同皮下脂肪整塊切下，采用組織剪將取下的皮片修剪成全厚皮片，并將切好的全厚皮片游離移植于受皮區，采用1號絲線進行縫合，縫合后進行加壓包扎，盡可能保持移植區局部平坦、壓力均勻；⑤術后給予抗感染和止血治療，治療時間為7d，期間患手制動，保持患手抬高位，以促進靜脈回流，防止皮片移位、壞死等情況的發生；⑥術后14d開始拆線，同時進行相應的早期康復鍛煉，鍛煉前可采用45℃的溫水浸泡30min。

1.3 觀察指標：對37例手部瘢痕攣縮畸形患兒的皮瓣成活情況、并發癥發生情況、手功能恢復情況等臨床治療情況進行記錄、分析。

采用溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale， VSS）[4]對手部瘢痕攣縮畸形患兒在治療前后的瘢痕恢復情況進行評估。量表從色澤（M）、厚度（H）、血管分布（V）和瘢痕柔軟度（P）四個方面進行評估，總分15分，分值越高，瘢痕嚴重程度越高。其中以VSS評分≤5分為輕度瘢痕，6～10分為中度瘢痕，11～15分為重度瘢痕。

于治療前、治療后采用關節活動度（Range of motion， ROM）評定標準[5]對手部瘢痕攣縮畸形患兒的手部關節活動度進行分級評價，ROM標準主要包括解剖（14個指骨、5個掌骨和8個腕骨）、運動學概要（拇指、掌腕關節的外展、屈伸、內收和旋轉）、手功能（捏、握、鉤）、活動范圍測量四個方面，具體分為優秀、良好、尚可、差四個等級，優良率=（優秀+良好）例數/總例數×100%[6]。

對手部瘢痕攣縮畸形患兒在治療后3個月、治療后6個月的手部功能及外觀整形恢復情況進行分級評價[7]：優秀：手外形完全恢復正常，瘢痕攣縮畸形完全消失，移植皮片部位皮膚光澤、質軟、彈性較好，手部關節分指、握拳、屈伸等活動完全恢復正常；良好：手部外形基本恢復正常，有輕微黑色色素沉著，移植處可見輕度增生性瘢痕，個別手指存在指蹼粘連，分指輕微受限，屈伸、握拳等活動完全恢復；尚可：手部瘢痕攣縮畸形明顯好轉，移植處可見部分色素沉著，仍存在輕微畸形，手部關節功能得到極大程度改善；差：手部外觀未見明顯改善，移植處可見明顯色素沉著，瘢痕突出、攣縮畸形明顯，手部關節分指、握拳、屈伸等活動明顯受限。

1.4 統計學分析：本研究選擇SPSS 21.0對各項數據資料進行統計學處理，計量資料以均數±標準差的形式表示，行雙側t檢驗；計數資料、等級資料采用百分數的形式表示，比較分別采用卡方檢驗和秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 恢復情況：37例手部瘢痕攣縮畸形患兒經全厚皮片移植手術治療后效果良好，皮瓣成活率為100.00%，未見有皮下感染、血腫、皮膚壞死等不良反應發生，僅有2例自覺感覺減退。所有患兒的手部受累關節部位均得到有效糾正，手功能恢復良好。

2.2 治療前后患兒VSS量表評分及瘢痕評估情況：治療后3個月，患兒的VSS量表評分明顯低于治療前，瘢痕評估結果顯著優于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.3 治療前后患兒手部關節活動度評價結果：治療后3個月，患兒手部關節活動優良率為75.68%，明顯高于治療前（32.43%），差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.4 治療后不同階段的手部功能及外觀整形恢復程度：治療后6個月，患兒的手部功能及外觀整形恢復優良率為86.49%，明顯高于治療后3個月（48.65%），差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.5 典型病例：患兒，男，7歲，術前雙手手指瘢痕粘連合并屈曲攣縮畸形；行全厚皮片移植手術治療后1年，患兒手部瘢痕攣縮畸形基本消除，手部功能基本恢復，見圖1～4。

3 討論

小兒手部燒燙傷在創面愈合期間極易形成手部瘢痕攣縮畸形，加之長時間制動導致肌肉活動受限萎縮[8]，關節囊增厚，肌腱組織短縮以及愈合后瘢痕增生顯著，進而導致關節背屈畸形、指間關節屈曲畸形以及蹼攣縮畸形、并指畸形等畸形狀況發生[9-10]。

手部瘢痕攣縮畸形不僅使其手部外形美觀顯著下降，同時也在極大程度上對手功能狀況造成嚴重影響，若不及時糾正瘢痕增生攣縮，往往會導致小兒手部血管、肌腱、神經組織短縮[11]，最終導致手部畸形，嚴重者甚至會使其手指部分或全部功能喪失。因此，對于手部瘢痕攣縮畸形的臨床治療需及早進行，在瘢痕軟化、組織反應消退、正常組織功能恢復正常前及時切除血痂[12]，行皮片移植以避免感染、畸形甚至截肢的發生，使手功能狀況得以快速恢復。

皮片移植作為外科燒傷治療中較為常見的治療手段，通過近距離、遠距離轉移的方式對組織缺損部位進行修復。本研究采用全厚皮片移植對小兒手部瘢痕攣縮畸形進行修復，全厚皮片保留了真皮全層，其血供較為豐富，皮片富含真皮層內的彈力纖維、腺體以及毛細血管等組織結構[13]，能夠使皮片在移植后快速與受皮區組織融合、生長，皮膚色澤良好，能夠保持與原有皮膚相近的色澤，移植存活后質地柔軟，磨壓耐受性較好[14-15]，且在恢復后期不易收縮，不會形成新的瘢痕，具有較好地外觀整形效果。從本研究結果來看，37例患兒在接受全厚皮片移植治療后效果良好，皮瓣成活率為100.00%，未見有皮下感染、血腫，皮膚壞死等不良反應發生，手部受累關節部位均得到有效糾正。治療后3個月的VSS量表評分明顯低于治療前，瘢痕評估結果明顯優于治療前，手部關節活動優良率（75.68%）也明顯高于治療前（32.43%）。與此同時，患兒在治療后6個月的手部功能及外觀整形恢復優良率（86.49%）明顯高于治療前3個月（48.65%），患兒的預后康復效果較好。

全厚皮片移植過程中，由于瘢痕攣縮處的殘存軟組織較少，彈性較差[16]，因而在糾正手指、指關節前對創面軟組織進行充分松解，將瘢痕性隔層徹底去除，能夠使具有一定彈性的正常軟組織得以延伸[17-18]，進而使皮下組織能夠得以完整保留，從而在極大程度上避免肌腱或骨外露狀況的發生。另外，由于瘢痕攣縮表明凹凸不平，容易存留細菌導致感染發生，而全厚皮片的抗感染能力則相對低下。因此在圍手術期間做好消毒清理和抗感染治療，以盡可能降低感染事件的發生，從而有效提升移植皮片的成活率。術后恢復階段，應及早進行主動和被動功能恢復鍛煉，活動和牽伸關節內外瘢痕條索、關節囊以及關節韌帶等，以及盡可能恢復手部功能和外形美觀程度。

綜上所述，全厚皮片移植手術在修復治療小兒手部瘢痕攣縮畸形上效果顯著，能夠有效改善其手部功能及外形美觀程度，使其關節活動度得到顯著提升，有助于小兒手部功能的快速恢復。

[參考文獻]

[1]王光華，衛偉.手瘢痕攣縮畸形整形療效分析[J].中國美容醫學，2017，26（2）：26-28.

[2]黃競卓，王韶亮，劉婷，等.手部燒傷后瘢痕攣縮的治療體會[J].局解手術學雜志，2017，26（4）：294-296.

[3]Byrne M，O'Donnell M，Fitzgerald L，et al.Early experience with fat grafting as an adjunct for secondary burn reconstruction in the hand： technique， hand function assessment and aesthetic outcomes[J].Burns，2016，42（2）：356-365.

[4]丁菲菲，林源，蒙誠躍，等.手指瘢痕攣縮屈曲嚴重畸形的矯形治療[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2015，10（1）：30-32.

[5]張會堂，楊崇志，柴玉蘭.早期功能部位整形手術對深Ⅱ度燒傷創面愈合后瘢痕攣縮畸形和關節功能障礙的影響[J].創傷外科雜志，2015，17（5）：452-454.

[6]高雅姍，昝濤，李海洲，等.預擴張皮瓣及植皮治療面頸部及關節部瘢痕攣縮的比較研究[J].中國修復重建外科雜志，2015，29（9）：1124-1128.

[7]龐夢茹，肖海濤，王懷勝，等.應用不同皮瓣修復手掌重度瘢痕攣縮畸形的臨床分析[J].中國修復重建外科雜志，2016，30（3）：382-384.

[8]王光華，衛偉.手瘢痕攣縮畸形整形療效分析[J].中國美容醫學，2017，26（2）：26-28.

[9]路訓平.手指瘢痕攣縮屈曲嚴重畸形的矯形治療研究[J].中國矯形外科雜志，2016，24（16）：1521-1523.

[10]Garcia LP，Huang A，Corlew DS，et al.Factors affecting burn contracture outcome in developing countries： a review of 2 506 patients[J].Ann Plast Surg，2016，77（3）：290-296.

[11]劉曉虹，孫亞楠，王瑜慧，等.嬰幼兒手燒傷后瘢痕畸形早期整形手術經驗總結[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2015，10（1）：20-23.

[12]谷明娟.手部燒傷患者瘢痕攣縮畸形的整復方法及臨床效果分析[J].中國醫療美容，2016，6（3）：44-45.

[13]李云峰，吳澤勇，黃海華，等.全厚皮片游離移植矯治兒童足背瘢痕攣縮畸形[J].中國美容醫學，2018，27（3）：27-29.

[14]任靜，韓巖，王白石，等.全厚植皮與擴張胸三角皮瓣轉移修復面部大面積皮膚缺損[J].中國美容整形外科雜志，2017，28（10）：596-598.

[15]郝永紅，許明火，高全文，等.全厚皮片移植修復手部瘢痕攣縮畸形[J].中國美容醫學，2015，24（8）：14-15.

[16]李允.全厚皮片移植及大張厚中厚皮移植對燒傷后手外形功能恢復的療效分析[J].中國實用醫藥，2016，11（19）：73-74.

[17]徐成，王峰，范錕铻，等.人工真皮聯合自體刃厚皮片移植在燒傷瘢痕整復中的應用[J].江西醫藥，2015，50（7）：676-677.

[18]Prasetyono TO，Koswara AF.Retrospective analysis of the one-per-million tumescent technique in post-burn hand deformity surgeries[J].Arch Plast Surg，2015，42（2）：164-172.

[收稿日期]2018-06-25 [修回日期]2018-07-26

編輯/朱婉蓉