胸腔鏡與開胸手術(shù)治療肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良的臨床對照研究*

羅 猛，陳 臣，劉 迪，劉 波，龍 謙，胡 劍，張慶斌，梅 宏

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸外科，貴陽 550004)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

胸腔鏡與開胸手術(shù)治療肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良的臨床對照研究*

羅 猛，陳 臣，劉 迪，劉 波，龍 謙，胡 劍，張慶斌，梅 宏

(貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院胸外科，貴陽 550004)

目的比較胸腔鏡手術(shù)與開胸手術(shù)治療肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良的療效，以明確胸腔鏡手術(shù)的可行性、安全性和有效性。方法回顧性分析該院2000年1月至2015年10月收治的42例肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者的病例資料。根據(jù)不同的手術(shù)方式分為兩組：胸腔鏡組16例行胸腔鏡肋骨切除術(shù)，開胸組26例行開胸肋骨切除術(shù)。比較分析兩組患者的手術(shù)切口總長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間和程度、術(shù)后活動(dòng)情況、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及切口滿意度。結(jié)果胸腔鏡組患者的手術(shù)切口總長度[(6.2±1.6)vs.(12±2.2)cm，P<0.05]、術(shù)后住院時(shí)間[(5.4±1.6)vs.(9.3±2.7)d，P<0.05]均明顯小于開胸組；胸腔鏡組術(shù)后第1、2天疼痛視覺模擬評分(VAS)最小值、術(shù)后第1～3天及術(shù)后第7天VAS最大值均低于開胸組(P<0.05)；胸腔鏡組術(shù)后第1、2天自主下床活動(dòng)患者百分比及術(shù)后切口滿意度均高于開胸組(P<0.05)；但兩組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸腔引流時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論胸腔鏡肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良切除術(shù)安全可行，且與開胸手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

肋骨；骨纖維結(jié)構(gòu)不良；胸腔鏡手術(shù)；開胸手術(shù)

手術(shù)切除是治療原發(fā)性肋骨腫瘤的主要手段。近年來，隨著腔鏡器械的發(fā)展，國內(nèi)外學(xué)者逐漸將電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)用于肋骨病變切除并取得較好療效。本科室2000年1月至2015年10月收治肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良42例，其中16例行胸腔鏡肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良切除術(shù)。通過回顧性分析42例患者的臨床資料及隨訪結(jié)果，比較胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)治療肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良的療效，探討胸腔鏡肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良切除術(shù)的安全性及可行性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院胸外科2000年1月至2015年10月共收治肋骨腫瘤患者163例，其中術(shù)后病理確診為肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無胸部手術(shù)史；(2)術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)行胸腔鏡或者開胸肋骨切除術(shù)；(4)術(shù)后病理診斷確診為骨纖維結(jié)構(gòu)不良。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后因出血等并發(fā)癥再次手術(shù)患者；不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。根據(jù)以上條件，最終納入42例患者資料進(jìn)行分析，男24例，女18例，其中16例行胸腔鏡手術(shù)(胸腔鏡組)，26例行開胸手術(shù)(開胸組)。患者臨床資料見表1，兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史、病變長徑、癥狀、并發(fā)癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。隨訪5個(gè)月至15年，無局部復(fù)發(fā)患者。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。(1)開胸肋骨切除術(shù)：根據(jù)胸X線片或胸部CT體表定位畫標(biāo)記線，以病變部位為中心先作5～10 cm皮膚切口，電刀逐層切開皮下及肌層組織，分離顯露肋骨，然后酌情根據(jù)肋骨病變長度向兩端擴(kuò)大手術(shù)切口以充分顯露病變部位；于病變部位兩端距離病灶3 cm處剪斷肋骨，完整切除病變部位送病理檢查，腋后線第7肋間置胸腔引流管，逐層縫合手術(shù)切口。(2)胸腔鏡肋骨切除術(shù)：術(shù)者站患者腹側(cè)，患側(cè)腋中線第7肋間作2 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡。在胸腔鏡下可清楚觀察第2～10肋骨形態(tài)，肋骨病變通常向胸腔內(nèi)凸起，用注射器針頭在距離肋骨病變腹側(cè)端約3 cm處定位，垂直肋骨長軸方向作2～3 cm長皮膚切口作為主操作孔，電凝分離皮下組織達(dá)肋骨骨膜，電刀緊貼肋骨向病變方向分離皮下與肋骨間隙作皮下隧道，并緊貼肋骨用電凝切開兩側(cè)肋間肌，于肋骨腹側(cè)端距離病變約3 cm處用線鋸鋸斷肋骨。在距病變肋骨下方或上方1個(gè)肋間隙肩胛下角線處作1～2 cm切口作為副操作孔。經(jīng)副操作孔置入卵圓鉗或鋼絲，將此前離斷處的病變肋骨端向下牽拉，充分顯露肋骨與皮下組織間隙。經(jīng)主操作孔用電鉤分離胸壁肌層與病變肋骨骨膜，緊貼肋骨離斷肋間肌游離病變肋骨，于肋骨背側(cè)端，距離病變3 cm處用線鋸再次鋸斷肋骨，完整切除肋骨病變送病檢，肋骨床創(chuàng)面用電凝鉤電凝徹底止血。常規(guī)于腋中線第7肋間操作孔處置胸腔引流管，逐層縫合手術(shù)切口。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組手術(shù)及術(shù)后臨床資料比較

表3 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較分)

1.2.2術(shù)后處理 所有患者術(shù)后入麻醉后恢復(fù)室,蘇醒拔除氣管導(dǎo)管后轉(zhuǎn)至病房?；颊咝g(shù)畢經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)，配方為芬太尼15～25 μg/kg+氟比洛芬酯200 mg，0.9%氯化鈉溶液加至100 mL。藥物總量為100 mL，基礎(chǔ)靜脈輸注速率為2 mL/h，追加劑量為0.5 mL，鎖定時(shí)間為15 min。術(shù)后48 h停用靜脈鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后按胸外科常規(guī)處理，鼓勵(lì)患者早期咳嗽及下床活動(dòng)。復(fù)查胸部X線片提示雙側(cè)肺復(fù)張良好且胸腔引流管引流量小于或等于200 mL/24 h時(shí)拔除引流管。

1.2.3觀察指標(biāo) 觀察兩組手術(shù)切口總長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、術(shù)后活動(dòng)度、術(shù)后胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及切口滿意度。

1.3評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) (1)疼痛觀察：采用視覺模擬評分(VAS)，賦值0～10分，共分為4級：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛；記錄患者術(shù)后第1～3天及術(shù)后第7天疼痛最小值(VASmin)和最大值(VASmax)。(2)術(shù)后活動(dòng)度評估：①不能下床活動(dòng)，指患者因疼痛或呼吸困難而無法下床活動(dòng)；②需攙扶下床活動(dòng)，因各種原因活動(dòng)時(shí)需要人幫助；③自主下床活動(dòng)，可獨(dú)立帶管活動(dòng)。(3)將肺部感染、肺不張、心律失常、切口感染4種常見術(shù)后并發(fā)癥納入統(tǒng)計(jì)范疇。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)及術(shù)后臨床資料比較 兩組均無圍術(shù)期死亡患者。胸腔鏡組患者手術(shù)切口總長度明顯小于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；胸腔鏡組患者術(shù)后住院時(shí)間較開胸組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組術(shù)后早期疼痛情況比較 胸腔鏡組術(shù)后第1、2天VASmin均低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者術(shù)后第3、7天VASmin比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。胸腔鏡組術(shù)后第1～3天及術(shù)后第7天VASmax均低于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3兩組患者術(shù)后活動(dòng)情況與切口滿意度比較 胸腔鏡組患者術(shù)后第1、2天自主下床活動(dòng)患者百分比明顯高于開胸組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胸腔鏡組患者切口滿意度明顯高于開胸組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后早期活動(dòng)情況及切口滿意度比較[n(%)]

3 討 論

骨纖維結(jié)構(gòu)不良是一種少見的骨良性病變，可單發(fā)或多發(fā)于長骨、顱骨或肋骨等部位。約50%的骨纖維結(jié)構(gòu)不良發(fā)生于肋骨，且多為單發(fā)[1]。骨纖維結(jié)構(gòu)不良惡性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率為0.4%～4.0%[2]。肋骨的骨纖維結(jié)構(gòu)不良由于具有潛在惡性，并可繼續(xù)生長壓迫肋間神經(jīng)及肺部，引起胸背部疼痛、呼吸困難等癥狀[3]，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，通常首選手術(shù)切除治療，達(dá)到明確診斷與治療的目的。由于肋骨病變發(fā)生部位多變且病變大小不一，肋骨切除手術(shù)沒有固定的術(shù)式。常規(guī)開胸肋骨切除手術(shù)的手術(shù)切口通常比肋骨病變長，由于要切斷較多的胸壁肌肉和軟組織，導(dǎo)致更多的并發(fā)癥發(fā)生和明顯的術(shù)后疼痛，降低患者的生活質(zhì)量。而胸腔鏡肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良切除術(shù)只需作1～3個(gè)約2 cm長的手術(shù)切口，僅切除病變肋骨及其相鄰的肋間肌，無需切斷其表面的其他胸壁肌肉及皮膚組織，因此術(shù)后疼痛明顯低于開胸手術(shù)。鑒于骨纖維結(jié)構(gòu)不良為良性病變，筆者在用VATS切除肋骨病灶時(shí)用電凝鉤緊貼肋骨表面分離肋骨，盡可能減少胸壁肌層的損傷。本研究中胸腔鏡組患者術(shù)后第1、2天的VASmin和VASmax都明顯低于開胸組(P<0.05)，且胸腔鏡組術(shù)后第3、7天的VASmax亦低于開胸組(P<0.05)。

胸腔鏡手術(shù)始于20世紀(jì)90年代初，最初主要應(yīng)用于肺大皰切除術(shù)、肺結(jié)節(jié)楔形切除術(shù)及胸膜活檢術(shù)等簡單手術(shù)，經(jīng)過20多年的發(fā)展，VATS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于肺癌、食管癌、縱隔腫瘤等胸外科各種疾病的診斷及治療。與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，VATS具有微創(chuàng)及對肩關(guān)節(jié)功能和呼吸功能影響小等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的普及和技術(shù)的不斷提高，VATS第1肋骨切除術(shù)已成為治療胸廓出口綜合征的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一[6]。VATS亦逐漸被用于肋骨病變切除[7]。然而，由于肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良的發(fā)病部位及病變大小不一，肋骨和胸骨的骨性結(jié)構(gòu)限制了胸腔鏡的操作空間，可能存在操作距離遠(yuǎn)，不易游離和離斷病變肋骨，進(jìn)行人工材料重建胸壁難度大等困難。因此，胸腔鏡肋骨腫瘤切除術(shù)尚處于探索階段。但有學(xué)者通過設(shè)計(jì)和應(yīng)用適宜的手術(shù)器械，也可以在完全胸腔鏡下順利施行肋骨切除術(shù)[8]。

此外，部分肋骨病變經(jīng)體表不易觸及，常規(guī)開胸手術(shù)不能精準(zhǔn)定位。而VATS下可以清楚觀察到第2～10肋骨，與傳統(tǒng)手術(shù)相比能更精確地定位肋骨病變位置[9-10]。筆者通過術(shù)前肋骨CT三維重建，明確肋骨病變位置和病變長徑與橫徑最大值；并在VATS觀察下，利用注射針頭穿刺定位，更有助于選擇最佳的操作孔位置。隨著經(jīng)驗(yàn)的不斷積累，筆者將三孔VATS肋骨切除術(shù)逐漸發(fā)展到單孔VATS肋骨切除術(shù)，顯著減小了手術(shù)切口長度和胸壁組織創(chuàng)傷。本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡組患者手術(shù)切口滿意度明顯高于開胸組(P<0.05)。由于胸腔鏡組患者的術(shù)后疼痛較開胸組輕，其術(shù)后自主活動(dòng)恢復(fù)明顯優(yōu)于開胸組(P<0.05)。本研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡組與開胸組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較無明顯差異(P>0.05)。

綜上所述，VATS肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良切除術(shù)能達(dá)到開胸切除術(shù)相同的切除效果，且能夠保證手術(shù)安全性，在降低患者術(shù)后疼痛和提高自主活動(dòng)恢復(fù)方面優(yōu)于開胸手術(shù)。與常規(guī)開胸手術(shù)相比較，VATS肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良切除術(shù)具有以下優(yōu)勢：(1)手術(shù)切口總長度明顯減??；(2)術(shù)中更能精確定位肋骨病變位置；(3)術(shù)后疼痛降低；(4)術(shù)后住院時(shí)間縮短；(5)術(shù)后自主活動(dòng)度恢復(fù)快，有利于術(shù)后康復(fù)。因此，VATS肋骨骨纖維結(jié)構(gòu)不良切除術(shù)安全可行，且與開胸手術(shù)相比，具有微創(chuàng)、術(shù)后疼痛輕和術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

[1]O′connor B，Collins FJ．The management of chest wall resection in a patient with polyostotic fibrous dysplasia and respiratory failure[J]．J Cardiothorac Vasc Anesth，2009，23(4)：518-521．

[2]Dicaprio MR，Dysplasia EF．Pathophysiology,evaluation,and treatment[J]．J Bone Joint Surg Am，2005，87(8)：1848-1864.

[3]Dixon JL，Smythe WR，Rascoe PA，et al．Surgical resection of giant fibrous dysplasia for near respiratory collapse[J]．Ann Thorac Surg，2013，95(6)：e135-137.

[4]Demmy TL，Yendamuri S，Hennon MW，et al．Thoracoscopic maneuvers for chest wall resection and Reconstruction[J]．J Thorac Cardiovasc Surg，2012，144(3)：S52-57.

[5]Li WW，Lee RL，Lee TW，et al．The impact of thoracic surgical access on early shoulder function: video-assisted thoracic surgery versus posterolateral thoracotomy[J]．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23(3)：390-396.

[6]Kara HV，Balderson SS，Tong BC，et al．Video assisted transaxillary first rib resection in treatment of thoracic outlet syndrome (TOS)[J]．Ann Cardiothorac Surg，2016，5(1)：67-69.

[7]Rocco G，F(xiàn)azioli F，Martucci N，et al．Video-assisted thoracic surgery rib resection and Reconstruction with Titanium plate[J]．Ann Thorac Surg，2011，92(2)：744-745.

[8]Nakagiri T，Akashi A，Shigemura N．Thoracoscopic rib resection using a Gigli saw[J]．Ann Thorac Surg，2005，80(2)：755-756.

[9]Mummaneni PV，Sasso RC．Minimally invasive，endoscopic，internal thoracoplasty for the treatment of scoliotic rib hump deformity: technical note[J]．Neurosurgery，2005，56(2 Suppl)：E444.

[10]Mcdonald JM，F(xiàn)reeman RK．Thoracoscopic localization of nonpalpable rib tumors for excisional biopsy[J]．Ann Thorac Surg，2000，70(1)：318-319.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.031

貴州省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)基金資助項(xiàng)目(gzwkj2013-1-149)。

羅猛(1976-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事肺癌的基礎(chǔ)與臨床研究。

R738

B

1671-8348(2017)35-5000-03

2017-07-17

2017-09-19)