陜西省某公立醫院跨省托管后績效評價分析*

楊 哲，張士華，任曉燕，涂 斌，何志軍，何春榮，李林貴△

(1.寧夏醫科大學公共管理研究中心，銀川 750004；2.白河縣衛生和計劃生育委員會，陜西安康 725800；3.湖北省十堰市人民醫院肝膽胰腺外科 442000；4.白河縣中醫院醫務科，陜西安康 725800)

·衛生管理·

陜西省某公立醫院跨省托管后績效評價分析*

楊 哲1，張士華1，任曉燕1，涂 斌2，何志軍3，何春榮4，李林貴1△

(1.寧夏醫科大學公共管理研究中心，銀川 750004；2.白河縣衛生和計劃生育委員會，陜西安康 725800；3.湖北省十堰市人民醫院肝膽胰腺外科 442000；4.白河縣中醫院醫務科，陜西安康 725800)

公立醫院是提供醫療服務的主體力量，是體現公益性，解決基本醫療，緩解人民群眾看病貴、看病難的主要機構[1]。2009年，新醫改方案明確提出“推進公立醫院改革”是新醫改方案確定的五項重點改革內容之一[2]，并指出“鼓勵城市三級醫院與縣級醫院采取合作、托管、組建醫聯體等多種方式，建立長期穩定的分工協作關系，提高縣級醫院的管理和服務水平[3]”。白河縣地處陜西省東南部，距離西安市約350公里，橫跨秦嶺；南與湖北十堰市距離約100公里，當地居民看病主要是去十堰市各醫療機構。為了探索公立醫院改革新的管理體制和運行機制，實現分級診療和醫療資源的合理優化分配，白河縣政府與十堰市人民醫院于2013年10月合作成立了“秦楚醫療聯合體”，由十堰市人民醫院托管白河縣中醫院，實現跨省之間醫療機構合作。

1 資料與方法

1.1一般資料 經當地衛生和計劃生育委員會及醫院管理者同意，獲取白河縣中醫院2010-2015年的業務量數據、收支數據、醫保信息、疾病譜及費用信息進行前后對比。

1.2方法 通過對白河縣中醫醫院托管前后業務量、收入支出、疾病費用、疾病譜等方面進行綜合描述的基礎上，采取回顧性調查的方法，綜合評價跨省之間特殊合作方式公立醫院改革的績效，為公立醫院改革提供更加科學合理的管理和運行機制。

1.3統計學處理 為了綜合觀察托管前后的變化，本文選取了部分代表性指標，采用密切值法[4]進行分析。先將評價指標標準化，其中逆向指標同向化處理，絕對數指標則采用倒數法，相對數采用差值法。然后根據公式確定評價指標的“最優點”和“最劣點”。最后計算出各評價對象與最優點距離和最劣點距離，計算出各個評價對象的密切值。

2 結 果

2.1托管前后績效分析

2.1.1托管前后業務量變化 由表1可知，門急診人次數和出院人數總體呈上升的趨勢，其中2012年增長最快，門急診人次數與2011年相比環比增長率為2 079.62%；出院人數與2011年相比環比增長率為2 034.21%。分析原因：白河縣中醫院在2012年搬入新的院區，并成為湖北省十堰市人民醫院的幫扶對象，新的設備及人員技術的大量投入使醫院的門急診人次數和出院人數大幅度增加。

2.1.2托管前、后收入支出變化 由表2可知，醫院的總收入、總支出呈現逐年上升趨勢，2012年以前醫院的收支基本平衡，并且稍有結余，2012年以后收支結余出現負值，其中2013年透支354.30萬元，隨后收支結余逐漸提高，至2015年回歸平衡，凈收益達到了123.10萬元。2012年醫院的總收入和總支出增加非常明顯，與2011年相比，環比增長率分別為384.35%和436.81%。分析原因：白河縣中醫院在2012年搬入新的院區，需要采購大量的儀器設備，導致收不抵支，直至2015年恢復平衡，結余為正。

表1 陜西省白河縣中醫院2010-2015 年業務量變化情況

2.1.3托管前、后疾病費用變化 從表3可以看出，職工基本醫療保險從2010年的752.91元上升到2015年的4 799.61元。以2013年為界，由于托管后新的醫療資源的介入和業務量的擴大，2014年次均費用達4 956.97元，2015年走向平穩并稍有下降。其他城鎮居民基本醫療保險和合作醫療患者次均費用也表現為同樣變化趨勢。這說明醫院在建立醫聯體后,三大基本醫療保險的次均費用均大幅度提高。 當然，這種變化并不絕對意味著由于托管的實施導致醫療費用的上漲，這必須結合托管前、后到十堰市人民醫院就醫的業務量、疾病譜和醫療費用來分析。由于托管的實施，可能會把大批的患者截留至縣內就診。

托管前，白河縣居民到十堰市人民醫院和十堰市其他醫院平均每年就診人次為20 000人次，住院人數為2 100人次，平均80.00%的病源流向了十堰市各醫療機構，平均住院次均費用為3 400元，既增加了患者的直接醫療成本，也增加了患者的交通、陪護等間接醫療費用。托管后，80.00%的患者留在縣內看病，只有少部分重癥患者和疑難雜癥患者通過“綠色通道”轉往十堰市，而平均住院次均費用2015年僅為2 473.49元，平均節約醫療費用1 000元，在降低患者負擔的同時，也大大降低了由于縣外就診給醫療保險基金帶來的風險。說明由于托管，使大量去十堰市就診的患者截留到了縣內，有效地實現了雙向轉診和分級診療。

2.1.4托管前后疾病譜變化 2013-2015年醫院排名前10位的疾病大致相同，主要集中在兒科及康復科。2013年白河縣中醫院病例數有3 181例，喘息性支氣管肺炎356例，占總數的11.19%，腰椎間盤疾患340例，占總數的10.69%，見表4。與2012年相比，2013年白河中醫院由于托管疾病例數增長迅速，并且疾病種類增多。

2.1.5托管前后職工績效工資變化 由表5可知，醫院的年人均績效和月人均績效均呈不斷上升趨勢。2012年及以前醫院的年人均績效和月人均績效水平較低，2013年績效水平提高顯著，與2012年相比環比增長率分別為54.52%和55.38%。2014年較2013年人均績效及月人均績效水平環比增長率分別為63.4%和63.37%，月績效額增長了600多元。

2.2托管前后密切值分析

2.2.1中醫院績效指標基本情況 由表6可知，2010年和2011年的各項指標波動不大，但2012年中醫院的在崗職工數、總費用支出、醫療業務成本、人員經費、住院人次、住院收入等指標明顯上升，而在2013年10月該中醫院被托管之后，各項指標均持續上升，特別是人員經費、門診人次、住院人次、門診收入、住院收入有較大提升，但是財政補助在2013-2014年呈現下降趨勢。

Bj={0.602 9,0.572 4,0.581 8,0.690 7,0.652 2,0.645 5,0.695 8,0.745 0,0.614 1,0.625 3，0.714 0,0.859 8}

Wj={0.086 8,0.154 7,0.047 5,0.202 7,0.061 3,0.013 5,0.062 8,0.033 6,0.016 9,0.042 1,0.009 8,0.018 6}

表2 陜西省白河縣中醫院2010-2015年收入支出變化情況

-:無數據

表3 2010-2015年白河縣中醫醫院不同支付類型患者次均費用(元)

表4 陜西省白河縣中醫院2013-2015年排名前10位疾病譜和例數分析

表5 2010-2015白河縣中醫醫院職工績效對比表

-:無數據

表6 2010-2015年陜西省白河縣中醫院績效指標基本情況表

表7 2010-2015年陜西省白河縣中醫院醫院績效評價指標標準化結果

表8 2010-2015年陜西省白河縣中醫院績效綜合評價密切值及排序

3 討 論

3.1結合國家政策的改革方式 新醫改方案明確提出“推進公立醫院改革”是新醫改方案確定的五項重點改革內容之一，并指出“鼓勵城市三級醫院與縣級醫院采取合作、托管、組建醫聯體等多種方式，建立長期穩定的分工協作關系，提高縣級醫院的管理和服務水平”。本文中陜西省白河縣政府與十堰市人民醫院合作成立的“秦楚醫療聯合體”，不僅探索了公立醫院改革新的管理體制和運行機制，還探索了分級診療和醫療資源的優化整合，由此可見，跨省之間公立醫院托管是公立醫院管理體制改革的一種特殊形式[5]。

3.2托管后的績效變化 本文從托管前、后業務量、收入支出、疾病費用、疾病譜和職工績效工資等方面進行綜合分析醫院績效情況，并采取密切值法對部分代表性績效指標進行綜合評價和年度排名。總體來看，醫院綜合實力都在逐年增長，對當地居民、托管與被托管方、政府和衛生行政部門都是多贏的局面。但是，結合醫院的經營特色，發現疾病譜仍然比較單一，體現技術含量和學科特色的治療項目尚未形成[6]。

3.3對托管績效的認識 本文未對管理體制和文化績效做出分析。結合職工績效和滿意度，調研發現，托管后的文化績效和文化融合仍然是個問題。原白河中醫院在編職工、原聘任職工、十堰市人民醫院職工(固定和流動)、新聘任職工在這種體制下都有一個很長時間的文化沖突和文化磨合[7]，這也是幾乎所有當前托管醫院存在的文化融合問題[8]。這需要托管方正視和尊重被托管醫院在歷史發展過程中形成的技術底蘊、文化傳統，將文化融合的托管措施與院情有機結合，因地制宜、循序漸進地穩妥推進[9]。

3.4建議

3.4.1加強醫院核心競爭力診斷，打造托管品牌 要結合十堰市人民醫院綜合資源優勢和白河地方居民的醫療服務需求，明確中醫院功能定位和長遠發展目標，穩定職工隊伍，形成比較可靠穩定的學科優勢。

3.4.2建立體現托管特色的以公益性為核心的績效考核體系 在當前托管的過程中，出現了借托管名義擴地盤占市場，提高醫療服務收費標準，打造松散型醫療集團等現象，影響了當地區域衛生規劃，增加了患者醫療負擔，這不是托管的真正目的所在[10]。托管的重要目的是被托管方利用托管方的醫療資源和管理優勢，進一步提高管理效率，激活運行機制，使居民享受更好的醫療服務。這在考核體系中，就要著重體現托管與非托管醫院的差別，明確是否體現了公立醫院改革的目標[11]。

3.4.3 進行全成本測算，進一步深度評價托管績效 醫院托管后，進行績效指標評價的基礎上，還可以進行醫院全成本測算，分析醫院在托管前后的規模效益變動情況，以及托管與被托管醫院之間的利益分配情況，科室績效分配情況，提高職工工作積極性和醫院經濟管理水平[12]。

[1]朱嘉龍，胡弘，杜巍巍．醫院托管“漢川模式”的實踐與思考[J]．中華醫院管理雜志，2015，31(4)：246-249．

[2]薩礎日娜，李蔓婷，朱思慧．公立醫院改革背景下三地醫院托管實踐之比較分析[J]．前沿，2016,38(5)：71-77．

[3]王華明．醫改背景下托管醫院管理模式研究[D]．廣州：南方醫科大學，2012．

[4]黃芳，劉金明，譚雪玲，等．應用密切值法對護理質量管理的綜合評價分析[J]．中國實用護理雜志，2015，31(25)：1941-1944．

[5]馬曉靜，王小萬，左延莉，等．公立醫院托管模式研究[J]．中國醫院管理，2009，29(10)：9-11．

[6]雷海潮，王愛國，鐘東波，等．公立醫院托管改革的實踐與啟示[J]．中華醫院管理雜志，2003，19(8)：15-18．

[7]林加興．大型公立醫院對中小型醫院幫帶的路徑選擇-托管模式下醫院文化融合的探索與實踐[J]．現代醫院管理，2013，11(2)：13-15．

[8]魏萬宏．跨文化醫院的文化融合機制[J]．現代醫院管理，2009，4(18)：69-72．

[9]梁錦軍，朱嘉龍，熊勇，等．文化融合在醫院托管工作中的作用分析[J]．中華醫院管理雜志，2016，32(2)：155-157．

[10]景素芬．二級醫院被三級醫院托管后的變化和發展分析[J]．中國醫藥指南，2009，5(7)：41-43．

[11]涂建鋒，張雅萍，胡智明，等．大型公立醫院托管縣級醫院的實踐與思考[J]．中國醫院管理，2016，36(2)：35-37．

[12]任曉燕，孫玉鳳，劉鴻宇，等．公立醫院托管改革后醫療服務經濟學評價分析[J]．中國衛生經濟，2015，34(12)：46-48．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.044

國家自然科學基金資助項目(71463045)。

楊哲(1993-)，在讀碩士，主要從事社會醫學與衛生管理研究。△

，E-mail:lilingui2533@126.com。

R197

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1671-8348(2017)35-5031-03

2017-05-18

2017-08-16)