年輕乳腺癌患者保乳手術(shù)治療局部復發(fā)的影響因素研究

黃 貴，邰亦成，王 磊，張 磊

(常州市第一人民醫(yī)院乳腺科，江蘇常州 213001)

論著·臨床研究

年輕乳腺癌患者保乳手術(shù)治療局部復發(fā)的影響因素研究

黃 貴，邰亦成，王 磊，張 磊

(常州市第一人民醫(yī)院乳腺科，江蘇常州 213001)

目的分析年輕乳腺癌患者保乳治療(BCT)后局部復發(fā)的影響因素。方法收集2005年1月至2010年1月于該院行BCT的患者360例，進行回顧性分析。收集患者臨床和病理資料，包括腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤TNM分期、病理類型、切緣狀態(tài)、人表皮生長因子受體2(Her-2)、雌激素受體(ER)/孕激素受體(PR)和Ki-67。采用單因素分析及Logistic回歸分析進行獨立危險因素分析。結(jié)果患者行BCT后局部復發(fā)率為10.56%。單因素分析顯示，腫瘤大小、TNM分期、病理分型和ER/PR比值均對年輕患者BCT后局部復發(fā)無影響(P>0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣狀態(tài)、Her-2和Ki-67均可影響年輕患者BCT后的局部復發(fā)率(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，淋巴結(jié)狀態(tài)、Her-2和切緣狀態(tài)為年輕患者BCT后局部復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論淋巴轉(zhuǎn)移、Her-2陽性和切緣狀態(tài)是年輕乳腺癌患者行BCT后局部復發(fā)的影響因素。

乳腺腫瘤；保乳手術(shù)；腫瘤復發(fā)，局部；危險因素

乳腺癌已成為危及全世界婦女健康的第1位惡性腫瘤。全球每年新增120萬例患者，約50萬因該病死亡，我國乳腺癌患者年增長率為2%～3%[1]。早期對乳腺癌的治療多為根治術(shù)，徹底的根治性手術(shù)并未提高生存率，因此，保乳治療(breast conservation therapy，BCT)也成為早期乳腺癌的外科治療方法之一。文獻報道保乳術(shù)術(shù)后6～10年局部復發(fā)率為3%～22%[2]。本研究探討保乳術(shù)后局部復發(fā)的危險因素，為選擇合適的治療方法及高危患者的臨床監(jiān)控提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2005年1月至2010年1月于本院行保乳手術(shù)的乳腺癌患者360例，對患者進行回顧性分析。所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實，均為女性，年齡18～35歲，平均(30.5±6.3)歲，均符合保乳手術(shù)指征，具有保乳意愿。納入標準：患者具有保乳意愿，簽署同意書；腋窩淋巴結(jié)無明顯轉(zhuǎn)移征象；腫瘤邊緣距乳頭距離大于 3 cm；能保證完成BCT計劃，如術(shù)后放療等；病理類型：無特殊要求，除外炎性乳腺癌和術(shù)前行新輔助化療的患者。排除標準：多中心病灶乳腺癌患者；在外院接受保乳手術(shù)治療者；臨床資料嚴重缺失者[3]。本研究得到本院倫理委員批準。

1.2方法

1.2.1資料收集 全部病例均有完整的臨床病理資料和隨訪資料。完整的臨床病理資料包括一般情況、病理診斷、腫瘤分期和生存狀況；完整的隨訪資料包括復發(fā)轉(zhuǎn)移的時間和部位或死亡時間。收集的臨床及病理資料包括：腫瘤大小、淋巴結(jié)狀態(tài)、分期、病理類型、切緣狀態(tài)、人表皮生長因子受體2(Her-2)、雌激素受體(ER)/孕激素受體(PR)和Ki-67。切除邊緣亞甲藍染色，判斷切緣殘留陽性部位。免疫組織化學顯示陽性細胞數(shù)超過10%視為ER/PR陽性[4]。常規(guī)進行免疫組織化學檢測Her-2，當Her-2為弱陽性(+)或者陰性定義為Her(-)，當Her-2為強陽性(+++)則定義為Her(+)，當Her-2為陽性(++)，進一步行免疫熒光原位雜交(FISH)檢測，當FISH擴增陽性定義為Her(+)，否則定義為Her(-)。Ki-67陽性定義為免疫組織化學顯示陽性細胞數(shù)超過14%[5]。腋窩淋巴結(jié)清掃范圍為第1～3站水平，送檢淋巴結(jié)至少10個。腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者定義為陰性，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于或等于1個為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。腫瘤TNM分期參考美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)乳腺癌TNM標準(第7版)，腫瘤大小為術(shù)后病理診斷大小[6]。

1.2.2治療與隨訪 保乳術(shù)包括保留乳房的腫塊切除術(shù)，象限切除術(shù)，伴或不伴前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)中前哨淋巴結(jié)冰凍切片為陽性的行腋窩清掃。術(shù)后多采用以蒽環(huán)類為主的治療方案：蒽環(huán)類和紫杉類聯(lián)合方案、蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案?；颊咝g(shù)后隨訪采用門診隨訪、電話隨訪及查閱電子病志等方式，根據(jù)隨訪指南術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，術(shù)后2～5年每半年隨訪1次，術(shù)后5年以上每1年隨訪1次，隨訪時間9～90個月，中位隨訪時間為62個月。術(shù)后的復查一般使用乳腺彩超和鉬靶檢查，鉬靶檢查一般建議1年或1.5年1次。必要時復查乳腺磁共振成像(MRI)和全身骨掃描。局部復發(fā)包括術(shù)區(qū)局部復發(fā)、局部轉(zhuǎn)移、同側(cè)乳腺內(nèi)的再發(fā)[7]。局部復發(fā)以手術(shù)腫塊切除或穿刺活檢病理確診。

1.3統(tǒng)計學處理 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸分析進行獨立危險因素分析；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1復發(fā)情況 截止2015年1月，共復發(fā)38例，總復發(fā)率為10.56%。

2.2BCT局部復發(fā)因素的單因素分析 單因素分析顯示，腫瘤大小、TNM分期、病理分型和ER/PR比值均對年輕患者乳腺癌BCT后局部復發(fā)無影響(P>0.05)；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣狀態(tài)、Her-2和Ki-67均可影響年輕患者乳腺癌BCT后的局部復發(fā)率(P<0.05)，見表1。

表1 年輕患者乳腺癌BCT后局部復發(fā)因素的單因素分析

續(xù)表1 年輕患者乳腺癌BCT后局部復發(fā)因素的單因素分析

2.3BCT后局部復發(fā)因素的Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計學意義的4項指標(淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切緣狀態(tài)、Her-2和Ki-67)進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示淋巴結(jié)狀態(tài)、Her-2和切緣狀態(tài)為年輕患者乳腺癌BCT后局部復發(fā)的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 年輕患者乳腺癌BCT后局部復發(fā)因素的 Logistic回歸分析

3 討 論

乳腺癌是全球最常見的惡性腫瘤之一，是女性癌癥相關(guān)死亡的首要原因，占惡性腫瘤發(fā)病率的7.43%，病死率占惡性腫瘤的2.85%[8]。外科手術(shù)一直是乳腺癌治療的主要手段，大量隨機臨床試驗表明早期乳腺癌保乳手術(shù)的無瘤生存率、總生存率與根治手術(shù)無顯著差異。近年來隨著MRI乳腺檢查的采用，越來越多的早期乳腺癌被發(fā)現(xiàn)。保乳術(shù)已成為早期乳腺癌治療的首選術(shù)式，國外保乳手術(shù)率為50%～70%，我國開展較晚，達到10%，但采用率逐年增加。影響術(shù)后生存的重要因素之一為腫瘤的復發(fā)[9]，而年輕患者具有更高的復發(fā)率，<45歲者5年累計復發(fā)率明顯高于大于或等于45歲者(P<0.05)[10]。因此，探討影響乳腺癌患者保乳術(shù)后復發(fā)的影響因素具有重要意義。

本研究中，年輕患者乳腺癌BCT后局部復發(fā)率為10.56%，遠高于文獻報道5年復發(fā)率3%～7%[11]，這可能與本研究納入患者的年齡有關(guān)，本研究納入年齡18～35歲的年輕患者，平均(30.5±6.3)歲。年齡是乳腺癌BCT后局部復發(fā)的重要危險因素，研究報道年齡小于或等于35歲者的局部復發(fā)率為大于35歲者的2～3倍[12]。我國乳腺癌發(fā)病年齡低于國外患者，年輕患者具有較強的保乳意愿，因此對年輕患者進行保乳手術(shù)應(yīng)更為慎重，需向患者和家屬表明存在的風險。

保乳手術(shù)推薦用于原位癌及TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期的早期乳腺癌，且術(shù)后能夠保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。有研究顯示，TNM是乳腺癌根治術(shù)后復發(fā)的獨立危險因素之一[13]，但也有國內(nèi)外研究顯示臨床分期不會影響保乳手術(shù)的復發(fā)，與本研究結(jié)果一致。

如何保證陰性的手術(shù)切緣作為控制局部復發(fā)的關(guān)鍵因素是爭論的焦點之一。通常認為手術(shù)切緣陽性會影響局部復發(fā)率，繼而影響長期生存率。切緣陽性患者的5年和10年生存率均低于切緣陰性患者。本研究Logistic回歸分析顯示，手術(shù)切緣為BCT后復發(fā)的獨立危險因素。目前國際上關(guān)于腫瘤安全切緣問題并沒有廣泛的共識，從而缺乏統(tǒng)一的腫瘤安全切緣定義標準，適合保乳手術(shù)的患者在不影響保乳前提的情況下，保證足夠的切除范圍，可控制術(shù)后的局部復發(fā)率。近年來對乳腺癌的分子分型研究成為熱點，2011年乳腺癌國際會議推薦ER、PR、Her-2和Ki67對乳腺癌分子分型進行區(qū)分[14]。Her-2基因是乳腺癌預后判斷的重要因子之一，本研究顯示Her-2為乳腺癌保乳術(shù)復發(fā)的獨立危險因素，Her-2陽性患者的復發(fā)率顯著高于陰性患者。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌不良預后指標，提示局部復發(fā)及轉(zhuǎn)移危險性增高[15]。文獻[16]報道淋巴結(jié)陽性患者局部復發(fā)率和轉(zhuǎn)移率顯著升高，淋巴結(jié)陽性數(shù)目為0、1～3、4～9個的5年生存率分別為95.2%、94.5%、76.5%。本研究Logistic回歸分析顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌保乳術(shù)后局部復發(fā)的獨立危險因素。

綜上所述，淋巴結(jié)狀態(tài)、Her-2和切緣狀態(tài)為年輕患者乳腺癌BCT后局部復發(fā)的獨立危險因素。臨床治療中，應(yīng)選擇具有適應(yīng)證的患者，并加強對高?；颊叩牡谋O(jiān)控。

[1]李雋婕，何煒，陳宏林，等．乳腺癌保乳治療后局部復發(fā)的隨訪研究[J]．實用醫(yī)學雜志，2012，28(7)：1116-1118．

[2]雷雨，都慶國，王永恒，等．保乳手術(shù)對35歲以下女性三陰性乳腺癌患者遠期治療效果的影響[J]．廣西醫(yī)學，2016，38(8)：1091-1094．

[3]陳剛．56例乳腺癌保乳手術(shù)臨床分析[J]． 重慶醫(yī)學，2010，39(4)：442-443．

[4]周琨．乳腺癌保乳手術(shù)后局部復發(fā)因素的分析[J]．中國臨床醫(yī)學， 2014，21(4)：431-432．

[5]張紹楠．早期乳腺癌保乳手術(shù)的臨床研究[D]．大連：大連醫(yī)科大學，2014．

[6]薛衛(wèi)成．介紹乳腺癌TNM分期系統(tǒng)(第7版)[J]．診斷病理學雜志，2010，17(4)：241-244．

[7]楊桂芳，汪勇．早期乳腺癌保乳手術(shù)的療效評價[J]．重慶醫(yī)學，2006，35(4)：353-354．

[8]武志雄，張喜平，張瑞明，等．DNA含量在乳腺癌保乳手術(shù)危險因素研究[J]．內(nèi)蒙古醫(yī)學雜志，2015，62(10)：1153-1157．

[9]孫榮能，趙迎春，陳劍平，等．乳腺癌保乳手術(shù)復發(fā)影響因素分析[J]．現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21(6)：65-67．

[10]徐艷蕾．早期乳腺癌保乳手術(shù)后復發(fā)危險因素分析[D]．新疆：新疆醫(yī)科大學，2014．

[11]耿文文，張斌，梁新瑞，等．年齡對保乳術(shù)后局部復發(fā)風險的影響[J]．腫瘤，2012，32(12)：1009-1014．

[12]趙劍，羅天航，丁三，等．保乳手術(shù)患者術(shù)后局部復發(fā)情況調(diào)查及影響因素研究[J]．中國臨床醫(yī)生，2015，44(1)：79-80．

[13]張麗娜，楊艷芳，劉君，等．年輕乳腺癌保乳手術(shù)治療的預后分析[J]．中華普通外科雜志，2013，28(8)：593-596．

[14]秦春新．乳腺浸潤性小葉癌臨床病理特征及保乳切緣陽性的危險因素[D]．大連：大連醫(yī)科大學，2014．

[15]林燦潔，鐘聲學，鄧文忠，等．乳腺密度與乳腺癌保乳術(shù)后局部復發(fā)的關(guān)系探討[J]．現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2016，24(11)：1739-1741．

[16] 余德，田野．早期乳腺癌保乳術(shù)后局部復發(fā)的危險因素和預后分析[J]．中國腫瘤，2002，11(7)：406-409．

Studyoninfluencingfactorsoflocalrecurrenceafterbreastconservingsurgeryinyoungpatientswithbreastcancer

HuangGui，TaiYicheng，WangLei，ZhangLei

(DepartmentofBreastSurgery,theFirstPeople′sHospitalofChangzhou,Changzhou,Jiangsu213001,China)

ObjectiveTo investigated the influence factors of local recurrence after breast conserving therapy (BCT) in young patients with breast cancer.MethodsA total of 360 cases of BCT in this hospital from January 2005 to January 2010 were collected and retrospectively analyzed.Clinical and pathological data included the tumor size,lymph node status,tumor TNM stage,pathological type,margin status,human epidermal growth factor receptor 2 (Her-2),estrogen receptor (ER)/progesterone receptor (PR) and Ki-67.The independent risk factors were analyzed by adopting the univariate analysis and Logistic regression analysis.ResultsThe total recurrence rate of young patients with BCT was 10.56%.The univariate analysis showed that the tumor size,TNM stage,pathological type and ER/PR ratio had no influence on local recurrence after BCT in young patients (P>0.05);lymph node metastasis,cutting edge status,Her-2 and Ki-67 could influence the local recurrence rate after BCT in young patients (P<0.05).The Logistic regression analysis showed that the lymph node status,Her-2 and margin status were the independent risk factors for local recurrence after BCT in young patients (P<0.05).ConclusionLymph node metastases,Her-2 positive and cutting edge status are local recurrence risk factor after BCT for young patients with breast cancer

breast neoplasms；breast conserving surgery；neoplasm recurrence，local；risk factors

黃貴(1980-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事乳腺疾病研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.021

R737.9

A

1671-8348(2017)35-4966-03

2017-07-15

2017-09-24)