長期照護失能等級評估量表研究*

袁 泉，羅雪燕，李廣平，姚文兵△

(1.中國藥科大學國際醫藥商學院，南京 211198；2.重慶第二師范學院生物與化學工程系 400067)

論著·臨床研究

長期照護失能等級評估量表研究*

袁 泉1，羅雪燕2，李廣平2，姚文兵1△

(1.中國藥科大學國際醫藥商學院，南京 211198；2.重慶第二師范學院生物與化學工程系 400067)

目的探索建立長期照護失能等級評估量表。方法基于文獻回顧與長期照護需求的實地調研制訂失能等級評估的初始量表，再結合德爾菲專家咨詢法對22名專家進行咨詢。結果經過兩輪專家咨詢，一致通過的失能等級評估量表包括：感知覺、日常生活能力、認知能力、情緒行為等4項一級指標，重要性均數(M)在4.64～5.00分之間，均大于或等于4.0分，變異系數(CV)在0.00%～13.86%之間，均小于或等于25%，滿分率(Fr)在72.73%～100.00%之間，均大于或等于50%，認可率(Ar)在90.91%～100.00%之間，均大于或等于80%，專家達成一致性意見；22項二級指標，其M在4.27～4.95分之間，均大于或等于4.0分；CV在4.20%～25.62%之間，Fr在63.64%～95.46%之間，Ar在77.27%～100.00%之間，新增觸覺、坐立位起身兩項，將床椅轉移、近期記憶、程序記憶分別修改為坐凳椅、瞬時記憶及短期記憶，專家達成一致性意見。結論補充更改的長期照護失能等級評估量表具有較高的權威性與專家一致性，可為長期照護保險制度的失能等級評估工作提供理論參考。

長期照護保險；失能等級評估；量表

2016年7月人力資源社會保障部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》[1]，將在包括重慶市在內的15個試點城市探索建立長期照護保險制度。而長期照護失能等級評估工具作為該制度政策設計的第一步，不僅是對長期照護保險受益人群的認定，同時也關系到照護服務內容制定、基金財務規模及制度的長遠運行[2]。目前國內對于失能等級的評估工具主要以測量日常基本生活能力的Barthel指數為主，各試點地區在實踐探索中又參考了病種、病情及中文簡易智能精神狀態檢查量表(MMSE)等進行輔助判斷[3]，但存在單一量表對身體失能狀態判斷不足，而多種量表組合的方式易導致評估工作的碎片化和資源浪費等問題[4]。因此，本文以重慶市為例，在文獻研究與長期照護需求實地調研的基礎上，通過德爾菲專家咨詢法(Delphi法)構建一項簡潔、客觀的復合型失能等級評估量表，對失能人群的身體狀態進行綜合、全面地精確評估，為長期照護保險制度的實施提供理論參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 (1)咨詢指標選擇。鑒于現階段長期照護保險制度保障的是重度、中度失能群體，本文將目前國內涉及失能評估的工具，包括老年人能力評估標準(民政部，2013)[5]、老年失能評估量表[6]、養老院護理等級(民政部，2012)、老年照護等級評估要求(上海質監局，2013)及試點地區采用的Barthe指數、MMSE量表[7]等進行分類處理，將上述評估工具中涉及“社會參與”“工具性生活能力”等適用于健康人能力評估的指標條目予以刪除，并對測量同一功能維度的指標進行整合，經3位專家的初步討論及建議，形成初步征詢表。(2)咨詢專家選擇。專家選取標準為從事長期照護研究、養老機構護理及老年臨床護理等領域工作，具有中級或以上職稱，或在其專業領域工作10年及以上者。根據標準選定的專家有養老機構管理人員(3名)、臨床老年護理專家(3名)、長期從事老年人能力評估的工作者(5名)，以及長期從事失能照護服務的工作人員(11名)，共計22名專家。

1.2方法

1.2.1咨詢方法 采用面對面咨詢專家意見，以Delphi法進行兩輪專家咨詢，統計的信息包括專家基本情況(姓名、單位、學歷、職務、職稱、從事工作的年限等)、對指標的判斷依據和熟悉程度及失能等級評估指標備選項，依據Likert 5級評分法[8]，請專家對每項指標的重要性進行判斷并評分，專家還可以建議直接刪除某指標或新增指標。

1.2.2專家的權威性與一致性 (1)專家的權威程度(Cr)為專家對指標的判斷依據(Ca)和熟悉程度(Cs)的均值，即Cr=(Ca+Cs)/2[9]。專家預測精度隨著Cr的增加而提高，Cr≥0.70為可接受信度。(2)專家意見的協調程度指專家對于指標的設置是否有較大分歧，本文以變異系數(CV)、Kendall和諧系數(W)表示[9]。CV反映專家對某項指標的一致性程度，系數越低說明專家意見一致程度越好。通常認為CV>25%時專家一致性程度不夠。Kendall和W檢驗專家對某一指標評價結果的一致性，W的取值范圍為0～1，W越大則協調程度越好。專家意見一致性的統計學定義還應考慮研究目的、樣本量和資源情況[10]，后期通過文獻研究、課題組討論，以及長期從事老年人身體能力鑒定工作的專家意見進行評價。

1.3統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據統計，采用提出建議的專家比率反映專家參與積極性；采用專家對指標的判斷依據和熟悉程度反映專家權威程度；采用CV、Kendall和W反映專家意見協調程度；采用重要性均數(M)、滿分率(“非常重要”的選擇率，Fr)、認可率(“非常重要”及“重要”的選擇率，Ar)反映專家對指標的認可程度。在本研究中，篩選指標的標準為：M大于或等于4.0，CV≤25%，Fr≥50%，Ar≥80%。如有專家提出意見或建議，結合指標結構、內容，考慮專家背景，經課題組討論后修改或刪除指標。

2 結 果

2.1專家積極性與權威性 問卷回收率為100%。在兩輪咨詢中提出意見的專家比例分別為45.46%、27.28%，第2輪的比例在減少，說明專家意見趨向一致。兩輪專家Cr值分別為0.83、0.85，說明本研究所邀請的專家權威性較高，咨詢結果可靠，見表1。

表1 兩輪專家咨詢的權威系數

2.2專家意見協調程度 經過兩輪征詢，本文幾乎所有指標CV≤25%，說明專家的意見趨于一致；第2輪兩級指標W分別為0.49、0.40，差異有統計學意義(P<0.01)，說明專家意見趨于一致，咨詢結果可取，見表2。

2.3咨詢結果 經過兩輪專家咨詢，對失能等級評估指標體系的4項一級指標，M在4.64～5.00分之間，均大于或等于4.0分，CV在0.00%～13.86%之間，均小于或等于25%，Fr在72.73%～100.00%之間，均大于或等于50%，Ar在90.91%～100.00%之間，均大于或等于80%，證明專家達成一致性意見，見表3。由表4可見，對失能等級評估指標體系的二級指標，專家組在原咨詢表上增加了2項，“觸覺”“坐立位起身”；修改了3項，“床椅轉移”修改為“坐凳椅”，“近期記憶”“程序記憶”修改為更符合失能人群特點的“瞬時記憶”“短期記憶”，最后共計為22項二級指標。第二輪專家咨詢的二級指標M在4.27～4.95分之間，均大于或等于4.0分；CV在4.20%～25.62%之間，Fr在63.64%～95.46%之間，Ar在77.27%～100.00%之間。根據本研究的指標篩選標準，“上下樓梯”(CV>25%，Ar=77.27%)與“行為”(Ar=77.27%)，這2項指標應予以剔除，通過文獻研究、課題組討論，以及長期從事老年人身體能力鑒定工作的專家意見，對該兩項指標予以保留。

表2 兩輪專家咨詢后的Kendall、W及顯著性檢驗結果

表3 第2輪專家咨詢的一級指標結果分析

表4 第2輪專家咨詢的二級指標結果分析

3 討 論

本文經過兩輪專家咨詢及研究討論，初步建立了一級指標4項，二級指標22項的失能等級評估量表指標體系。

3.1一級指標 對“失能”的認定，需要建立綜合性的評估體系去識別身體功能狀態衰弱程度[11]。本文通過對現有失能評估工具的指標進行分類整合，經過兩輪專家咨詢，均認可失能等級評估的綜合指標體系應涵蓋“感知覺”“日常生活能力”“ 認知能力”及“情緒行為”4個維度。

3.2二級指標 (1)“感知覺”項。根據專家咨詢結果，意識水平、視力、聽力與觸覺是評估感知覺項的4個重要評價點：若失能患者白天處于意識混沌或昏迷不醒的意識水平狀態，可直接界定為重度失能，其他判斷指標對于后續評估沒有意義，所以本文將其列為第一項。低視力會降低老年人生活中各種姿勢的穩定性，增加了跌倒和骨折的風險，聽力障礙會影響社交與溝通，均增加了照護的依賴性及服務實施難度[12]。觸覺是皮膚狀況的感受傳導，可以側面反映長期臥床導致壓瘡類失能患者的照護需求。(2)“日常生活能力”項。測量日常基本生活能力的工具Barthel指數被廣泛應用于國內試點地區，本文在研究中將Barthel的全部指標納入體系，并根據專家意見做了改良。比如將“修飾”明確為“洗臉、洗手、刷牙、梳頭和剃須”等幾項操作，去除了原量表中對于失能人群不太適用的“化妝”；將“床椅轉移”分拆為“坐立位起身”“坐凳椅”兩項指標，更精確地反映失能患者身體功能缺失的不同程度。(3)認知能力項。認知能力是身體功能性缺失的重要指標，因此青島市在制度試點中增加了失能照護“失智專區”。本研究根據專家意見，將傳統判定認知缺陷的“近期記憶”與“程序記憶”更換為更符合失能患者特點的“瞬時記憶”與“短期記憶”兩項，同時保留“定向力”與“判斷力”兩項。(4)“情緒行為”項。情緒行為可側面反映照護難度，如易怒、極端或亢奮等情緒，或者有游走、攻擊他人、大呼小叫、辱罵他人、抵觸或拒絕照料等行為，都將導致照護過程無法順利進行，加大照護難度，因此該項設置的二級指標有“情緒”“行為”與“溝通力”等3項。

由于失能等級評估的指標均屬于主觀性、模糊性比較強的軟性指標，指標的篩選、設計和量化是本研究的關鍵，本文采用Delphi法得出的失能等級評估的初始量表，可為長期照護失能評估工作提供借鑒。

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Studyondisabledgradeassessmentscaleforlong-termcare*

YuanQuan1，LuoXueyan2，LiGuangping2，YaoWeibing1△

(1.SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,Nanjing,Jiangsu211198,China；2.FacultyofBiologicalandChemicalEngineering,ChongqingSecondNormalCollege,Chongqing400067,China)

ObjectiveTo explore the establishment of disabled grade assessment scale for long-term care insurance (LTC).MethodsBased on the results of literature review and long-term care needs survey,an initial scale of disabled grade assessment was formulated,then the Delphi method was combined to conduct the consultation on 22 specialists.ResultsAfter two rounds of expert consultation,the unanimous disabled grade assessment scale included four first-class indexes of sensation perception,daily activity ability,recognition ability and emotion behavior,the importance mean (M) was 4.64-5.00 points,which ≥4.0 points,the variable coefficient (CV) was 0.00%-13.86%,which ≤25%,the full mark rate (Fr) was 72.73%-100.00%,which ≥50%,recognition rate (Ar) was 90.91%-100.00%,which ≥80%,which indicated that the experts reached a consensus opinion. Among the 22 second-class indexes,theMwas 4.27-4.95 points,which ≥4.0 points,CVwas 4.20%-25.62%,Frwas 63.64%-95.46%,Arwas 77.27%-100.00%. The two items of touch sense and getting up from sitting position were newly added,the transferring of table and chair,recent memory and procedural memory were modified into sitting down on the bench and chair,immediate memory and short term memory,the experts reached the consistent opinion.ConclusionThe replenished and modified disabled grade assessment scale for LTC has higher authority and expert consistency,which can provide a theoretical reference for the disabled grade assessment work of LTC.

long-term care insurance；disabled grade assessment；scale

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.35.018

2017年重慶市教育委員會人文社會科學研究規劃項目(17SKG211)；重慶第二師范學院國家級項目培育計劃項目(17GSKP02)。

袁泉(1969-)，在讀博士，主要從事醫藥衛生政策研究。△

，E-mail:wbyao@cpu.edu.cn。

R473.2;R592

A

1671-8348(2017)35-4955-03

2017-06-18

2017-09-17)