雙膝關節內側盤狀半月板損傷1例報告及文獻復習

周鵬，邵宏斌，楊勤旭，陳鋒鋒，姚彥斌，李慎松

(中國人民解放軍蘭州總醫院骨科中心運動醫學科，甘肅 蘭州 730050)

個 案

雙膝關節內側盤狀半月板損傷1例報告及文獻復習

周鵬，邵宏斌，楊勤旭，陳鋒鋒，姚彥斌，李慎松*

(中國人民解放軍蘭州總醫院骨科中心運動醫學科，甘肅 蘭州 730050)

人體膝關節內半月板中有一種特殊的解剖變異結構稱為盤狀半月板，據資料記載其在正常人群中發生率約為1%～18.7%[1]。1889年Youny等[2]的一項解剖研究首次發現，膝關節外側間隙存在盤狀半月板。1941年Cave等[3]的一篇文獻中提到，膝關節的內側間隙處同樣存在著盤狀半月板。筆者在Pubmed以及中文CNKI等檢索相關文獻發現，有關膝關節內側間隙處存在盤狀半月板的文章較為少見，發病率約為0.12%。有關膝關節內側間隙存在盤狀半月板的相關臨床文獻報道甚少，個案報道也多見于單側。有關雙膝內側間隙同時出現盤狀半月板的報道也極為罕見。我院2005—2017年單純半月板損傷或合并有半月板損傷的患者中，膝關節鏡下證實外側關節間隙存在盤狀半月板的病例264例，內側關節間隙存在盤狀半月板的病例尚未證實。筆者對本院發現的1例雙膝內側盤狀半月板患者的影像學、臨床特點以及關節鏡治療做了概述。

1 病例報告

1.1 病史總結 患者為青年男性軍人，2014年前執行公務下車時出現右膝外翻扭傷，當時右膝內側出現疼痛，無法屈伸活動，無明顯腫脹，無膝關節變形，無局部傷口。后無明顯不適，偶有膝關節內側疼痛癥狀，久站后屈膝時出現膝關節屈伸受限，并伴有疼痛，經輕度活動后出現疼痛緩解。2016年在長跑時自覺雙膝均有不同程度的疼痛不適感，其中右膝疼痛明顯，未見明顯腫脹，給予休息后緩解，行走及上下樓梯疼痛有所加重。2017年5月就診我院，查體見：步入病房，行走呈跛行步態，雙膝關節非負重屈伸活動度：0°～130°，右膝負重后深蹲受限明顯，過伸、過屈試驗陽性；內側間隙壓痛陽性，麥氏征陽性，半月板擠壓試驗陽性(內側)，膝關節前后及內外側副韌帶的相關查體均為陰性，左膝半月板擠壓試驗弱陽性(內側)，麥氏征陽性，余無特殊異常。行磁共振檢查提示：右膝內側半月板體部明顯增高，其內可見短線樣明顯透亮信號影，達關節面，PDWI呈高信號改變，多考慮為關節內側盤狀半月板合并損傷Ⅲ度(見圖1)；左膝關節內側間隙盤狀半月板合并損傷Ⅲ級(見圖2)。

1.2 手術經過 患者取仰臥位，常規對病人行患肢腰、骶叢神經阻滯麻醉，消毒、鋪單后，將穿刺針自髕骨外側刺入右膝關節近端的髕上囊(位于髕骨及股骨之間)，向關節腔內注入腎上腺素鹽水(腎上腺素0.5 mg+生理鹽水50 mL)后，行右膝關節鏡的前內側、前外側切口，并于關節鏡下探查右膝關節，探查膝關節腔內見前、后交叉韌帶走形及張力正常；外側半月板彈性及外觀正常；內側半月板前角明顯增大、肥厚，為不完全性盤狀半月板(見圖3)，前角縱裂傷且滑膜緣處毛糙，各關節面軟骨未見明顯破壞(見圖4)。探查完畢后，使用籃鉗、等離子刀將內側不完全性盤狀半月板進行修整成形，使用刨刀清理(見圖5～6)。關節腔內探查，未見明顯出血點、組織碎屑，遂關閉關節鏡切口，術畢。待右膝關節功能完全恢復后，擇期再行左膝關節鏡下內側半月板部分切除術或修補術。

1.3 康復經過 術后患膝關節在CPM機輔助下行屈伸功能鍛煉，術后3周內避免過多下地活動，術后3周后恢復正?；顒?。

2 結 果

手術療效以Lysholm膝關節評分標準評定，84分以上為膝關節功能正常，66～84分為膝關節功能恢復尚可，低于65分為膝關節功能恢復差。本例患者術后3周Lysholm膝關節評分為87分。臨床療效良好，因病例較新，暫未有遠期隨訪數據。

3 討 論

3.1 論述 盤狀半月板是人體正常半月板組織中一種特殊的變異解剖組織結構，資料記載其在普通人群中的發生率為1%～18.7%。國內于慶巍等[4]報道過3例相關文獻資料，最終確診為雙側膝關節內側間隙處存在盤狀半月板[4]。目前，引起膝關節內盤狀半月板的變異結構仍有不同的看法。Smillie[5]提出，盤狀半月板是從新生兒到成人的發育中，相關軟骨細胞組織的吸收功能障礙所導致的特殊病理變化，隨著發育股骨髁間壓迫其中心部位，軟骨組織逐漸被吸收，最終演變成新月形的結構。也有相關報道指出，在胚胎早期時膝關節內半月板的形態就是新月形結構。Kaplan[6]指出，盤狀半月板是其在特定的壓迫組織結構下呈漸進性變化的過程。目前尚未有內側間隙存在盤狀半月板損傷機制的相關文獻報道。Papadopoulos等[7]指出，盤狀半月板在組織形態學上同樣也存在異常分型。從解剖結構上分析，內側間隙的盤狀半月板在前角至后角的部分有著不同的變異結構，該患者關節鏡下探查所見：其內側盤狀半月板的前角與前十字韌帶脛骨止點附著區相連接，后角組織關系基本正常。目前尚未有內側盤狀半月板相關解剖分型的具體報道，本例患者的半月板從關節鏡下觀察其形態，按照膝關節外側盤狀半月板的分型應稱為前角肥大性的不完全性盤狀半月板。

圖1 右膝術前磁共振示關節內側盤狀半月板合并損傷Ⅲ度

圖2 左膝術前磁共振示關節內側盤狀半月板合并損傷Ⅲ級

圖3 箭頭處顯示內側半月板為不完全性盤狀半月板，前角處肥大 圖4 箭頭處顯示內側盤狀半月板前角處損傷，滑膜緣處毛糙

圖5 術前體部至前角的解剖布局 圖6 術后體部至前角的解剖布局，可見基本修復成型為正常半月板組織

3.2 診斷 內側半月板損傷最常見的臨床癥狀為下樓梯、活動時癥狀明顯，并可能同時伴有積液形成，有部分桶柄樣裂的患者在屈曲時可出現交鎖癥狀，并沒有相關較為典型的癥狀。外側盤狀半月板患者多是因為外傷后膝關節無法完全屈伸活動并出現交鎖、彈響就診醫院，內側盤狀半月板因發生率極低，尚未有典型癥狀的患者就診，內側半月板多數在外傷后下樓梯、活動時癥狀明顯，查體時可用手指明確指出疼痛部位，行麥氏癥、半月板擠壓試驗等均能確診。本例患者主要是由外傷后導致的膝關節內側長期疼痛不適，從未出現過交鎖癥狀，查體后行磁共振檢查提示：內側半月板體部明顯增高，其內可見短線樣異常透亮信號影，達關節面，PDWI呈高信號改變。多考慮為右膝關節內側盤狀半月板合并損傷Ⅲ度。

3.3 治療 內側間隙的盤狀半月板手術指征與外側盤狀半月板一樣，外傷后可先行石膏外固定3～4周，消腫止痛等相關保守治療措施，后期如影響患者的生活質量則需要手術治療。無明顯臨床體征的盤狀半月板可囑患者先行保守治療并觀察，如已出現內側半月板損傷引起的相關體征則提示盤狀半月板損傷，需行相關?？浦委?。對于膝關節盤狀半月板的損傷若不早期診斷并治療，則在后期可引起半月板損傷合并磨損關節軟骨所導致的骨性關節炎[8]?，F階段盤狀半月板治療的主流方法為關節鏡下半月板損傷部位的全內縫合修補術，如伴有復合裂傷無法修補的半月板則行相關部分切除、保留前后角的半月板次全切除術。治療的選擇需考慮患者的年齡、是否并發前后交叉韌帶的損傷等相關因素。考慮到盤狀半月板損傷的特殊解剖機制及損傷多為較復雜的損傷種類，如復合裂傷、層裂傷。所以現在較多采用的是半月板部分切除術、保留前后角的半月板次全切除術。筆者在關節鏡探查中發現此例患者的內側盤狀半月板前角肥大，為不完全性盤狀半月板，其前角縱裂傷且所處位置的滑膜緣處毛糙，無法使用半月板縫合器械對其進行縫合修補，盡管術中將原有的盤狀半月板修復成大致正常的半月板結構，但是依然會有高幾率產生新的損傷，所以術前需告知患者這些風險。我院主要服務于廣大解放軍官兵的醫療保障，在軍事訓練中因外傷導致的半月板損傷疾病較為常見，其中外側關節間隙處的盤狀半月板損傷的患者也較為常見，如何能更好的恢復廣大官兵半月板損傷術后的康復計劃則是更需要關注的問題。

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[4]于慶巍，王永琨.雙膝內側盤狀半月板1例[J].實用骨科雜志，2012，18(1)：92-93.

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1008-5572(2017)12-1150-03

*本文通訊作者：李慎松

周鵬，邵宏斌，楊勤旭，等.雙膝關節內側盤狀半月板損傷1例報告及文獻復習[J].實用骨科雜志，2017，23(11)：1150-1152.

2017-06-20

周鵬(1988- )，男，主治醫師，中國人民解放軍蘭州總醫院骨科中心運動醫學科，730050。