老年不穩定性股骨轉子間骨折使用氨甲環酸的有效性和安全性

程輝光，段寧，馬濤，張育民

(西安市紅會醫院骨科，陜西 西安 710054)

老年不穩定性股骨轉子間骨折使用氨甲環酸的有效性和安全性

程輝光，段寧，馬濤，張育民*

(西安市紅會醫院骨科，陜西 西安 710054)

目的探討老年不穩定性股骨轉子間骨折使用氨甲環酸的有效性和安全性。方法采用前瞻性對照研究，將2016年1月至2016年12月符合標準納入研究的126例采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療的老年不穩定性股骨轉子間骨折患者隨機分為試驗組(術前術后使用氨甲環酸，64例)和對照組(不使用氨甲環酸，62例)。記錄兩組患者手術時間、總失血量、輸血量、輸血率、術后3 d血紅蛋白、術后30及90 d死亡率、術后90 d內深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)發生率。結果所有患者均獲90 d隨訪。兩組患者在性別、年齡、合并疾病等一般資料方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。試驗組平均總失血量(1 365.7±856.8)mL顯著低于對照組的(1 899.6±989.7)mL(P<0.05)；試驗組總失血量較對照組少(533.9±132.9)mL。試驗組患者術后輸血量及輸血率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組手術時間、術后24 h D-二聚體水平、術后30 d及90 d死亡率、DVT發生率等相似(P>0.05)。結論氨甲環酸能夠降低PFNA治療老年不穩定性股骨轉子間骨折圍手術期總失血量、輸血量，而不增加術后并發癥。

股骨轉子間骨折；氨甲環酸；不穩定；老年患者

隨著人口老齡化，老年股骨轉子間骨折發生率也明顯增加，為減少并發癥，此類骨折常需要手術治療，但有學者報道股骨轉子間骨折從入院到圍手術期血紅蛋白丟失量可達31 g/L，術后患者呈現貧血狀態，而老年人對失血的耐受性和對術后低血容量性貧血的糾正能力較差，影響患者術后康復[1-4]，且增加因輸血而導致的免疫反應、感染等并發癥[5-6]。如何降低老年股骨轉子間骨折圍手術期失血量，一直是該領域的研究熱點，一些學者建議采用氨甲環酸，認為其可減少圍手術期失血及異體輸血量[7-9]。但這些報道均為回顧性或非對照研究，因此氨甲環酸能否降低老年股骨轉子間骨折失血量及輸血率，以及是否增加術后血栓的風險，目前仍不清楚。故我們設計前瞻性隨機對照研究，分析老年股骨轉子間骨折靜脈使用氨甲環酸的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：a)年齡大于60歲者；b)單側不穩定性股骨轉子間骨折(AO 2.2-3.3型)者；c)采用股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)固定者；d)同意參與本研究者。

排除標準：a)凝血障礙者；b)術前存在下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)者；c)腎功能不全者；d)氨甲環酸禁忌癥者；e)病理性骨折者。

2016年1月至2016年12月，共有152例(152髖)老年不穩定性股骨轉子間骨折在我院接受PFNA手術治療，其中20例不符合入選標準被排除，剩下132例患者根據是否應用氨甲環酸，采用計算機隨機分配法(見圖1)將患者分為試驗組(術前靜脈應用氨甲環酸1 g，術后24 h繼續靜脈應用3 g，66例)和對照組(與氨甲環酸組用法相同，只是生理鹽水中不加入氨甲環酸，66例)。

1.2 手術方法 所有患者均于入院后72 h內手術，均在全身麻醉下，置于可透視的骨科專用牽引床上，閉合復位成功后，由同一組醫生手術，先在股骨大轉子頂點上做約5 cm切口，開口器開口，近端擴髓，插入合適直徑及長度的PFNA髓內釘，調整髓內釘深度，并向股骨頭內打入導針，測量深度后擴髓，打入螺旋刀片并鎖定，再安裝遠端鎖釘導向器，擰入2枚鎖定螺釘，最后安裝髓內釘近端鎖帽。切口內仔細止血，沖洗，逐層縫合包扎，所有患者均不放置引流管。

1.3 術后處理 所有患者預防性靜脈使用五水頭孢唑啉鈉(2 g，Bid)1d，實驗組術后24 h靜脈應用氨甲環酸3 g(3 g+1 000 mL NS)。術后1 d鼓勵患者在助行器輔助下患肢不負重離床活動。當患者出現氣促、心慌、面色蒼白等貧血癥狀或血常規檢查示血紅蛋白(hemoglobin，Hb)小于70 g/L時，即給予輸血。

圖1 研究對象隨機化分組流程圖

1.4 臨床評估 記錄患者90 d內的臨床數據，包括手術時間、總失血量(根據術后第3天血常規數據，采用Gross方程計算)、輸血量、術后30及90 d死亡率、下肢深靜脈血栓(術后7、14、30及90 d行下肢深靜脈彩超篩查)發生率等。

1.5 統計學分析 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學分析。定量資料采用雙側t檢驗或Chi-square檢驗。定性資料采用卡方檢驗或Fisher精確概率法(理論頻數小于5)。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

試驗組有2例患者失訪，對照組有4例失訪，本研究最終排除這6例患者(見圖1)，剩下126例(試驗組64例，對照組62例)患者進入最終統計分析。兩組患者術前年齡、性別、合并疾病及凝血功能等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

試驗組平均總失血量(1 365.7±856.8)mL，顯著低于對照組的(1 899.6±989.7)mL，P<0.05；試驗組總失血量較對照組少(533.9±132.9)mL。試驗組患者術后輸血量及輸血率顯著低于對照組(P<0.05)；兩組手術時間、術后24 h D-二聚體水平、術后30 d及90 d死亡率、DVT發生率等相似(P>0.05，見表2)。

3 討 論

本研究顯示，術前術后靜脈應用氨甲環酸可以降低總失血量，相比對照組，試驗組可減少失血量約533 mL，同時使用氨甲環酸也可降低輸血量及輸血率。Zufferey等[8]比較髖部骨折應用與不用氨甲環酸對失血量的影響，發現氨甲環酸可以降低輸血率，但兩者沒有統計學意義(P=0.06)，可能與他們研究納入了不同骨折類型相關，而本研究只納入不穩定性股骨轉子間骨折，失血量相對較其他類型骨折多。

表1 兩組患者術前一般資料比較

表2 兩組患者術后數據比較

氨甲環酸可以降低術后總失血量及輸血率，主要與其具有抗纖維蛋白溶解特性，阻止纖維蛋白降解，促進術后血凝塊聚集相關，因此可以阻止術后大量失血。Smith等[2]研究顯示骨折患者總失血量主要發生在骨折時和手術時。我們認為手術會破壞原有的凝血過程，引發二次出血，因此需要在術前及術后應用氨甲環酸，降低二次失血。

我們的發現支持既往學者研究結果[8-9]。李輝等[9]對股骨轉子間骨折靜脈使用與否氨甲環酸進行研究，發現試驗組總失血量(541 mL)明顯低于對照組(803 mL)，且他們的患者失血量明顯低于本研究，可能與本組患者僅包括不穩定性股骨轉子間骨折有關，而他們研究對象包括所有類型股骨轉子間骨折(穩定性和不穩定性)，穩定性骨折出血量較不穩定性少。

我們發現試驗組與對照組術后患者DVT發生率相似。本結果支持既往學者的研究，如Tengberg等[7]報道33例使用氨甲環酸的患者無一例出現DVT，而39例未使用氨甲環酸的患者有2例出現DVT。李輝等[9]研究也顯示股骨轉子間骨折使用氨甲環酸不增加DVT的發生率。

我們發現試驗組與對照組術后術后30 d及90 d患者死亡率相似。這些患者均為出院后死亡，因此死亡原因很難確定，我們認為與手術相關性不大。但是試驗組患者死亡率稍微高于對照組，因此也不能排除氨甲環酸是否與死亡率相關。但本結果支持Tengberg等[7]學者的研究，他們研究也表明使用氨甲環酸，患者90 d死亡率稍高于不使用氨甲環酸患者，但無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，氨甲環酸可以降低PFNA治療老年不穩定性股骨轉子間骨折圍手術期總失血量、輸血量，而不增加術后并發癥。

[1]吳強，王欣，楊旭等.股骨轉子間骨折圍手術期隱性失血的性別差異研究[J].中華骨科雜志，2017，37(1)：31-35.

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1008-5572(2017)12-1138-03

R683.42

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*本文通訊作者：張育民

程輝光，段寧，馬濤，等.老年不穩定性股骨轉子間骨折使用氨甲環酸的有效性和安全性[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1138-1140.

2017-04-21

程輝光(1980- )，男，主治醫師，西安市紅會醫院骨科，710054。