THA中大轉子頂點到股骨頭中心的距離對于重建股骨偏心距的意義

楊小龍，許峰，張中興

(廣西柳州市柳鐵中心醫院關節骨病科，廣西 柳州 545007)

THA中大轉子頂點到股骨頭中心的距離對于重建股骨偏心距的意義

楊小龍，許峰，張中興

(廣西柳州市柳鐵中心醫院關節骨病科，廣西 柳州 545007)

目的探討全髖關節置換術中通過恢復大轉子頂點到股骨頭旋轉中心的距離，以重建患側股骨偏心距的可行性。方法2013年1月至2015年12月選擇100例行單側人工全髖置換術患者，術前測量健側股骨大轉子頂點到股骨頭中心的距離，以此數據作為參考，選擇合適的患側假體，通過術中進行適當調整，使患側股骨大轉子頂點到股骨頭假體中心的距離與健側一致，術后再測量兩側股骨偏心距，判斷患側股骨偏心距重建情況，按患側與健側股骨偏心距的差距小于等于4 mm為重建組，差距大于4 mm為非重建組，并對患者髖關節功能進行Harris評分，以評估療效。結果術后重建組患者74例，非重建組26例，重建率74%；重建組Harris評分為優良率為94.59%，顯著高于非重建組的80.77%，差異有統計學意義(P<0.05)，所有患者術后隨訪時間10～36個月，無感染、松動和脫位發生。結論人工全髖關節置換術中以健側大轉子頂點到股骨頭中心的距離為參考，術中使患側股骨大轉子頂點到股骨頭假體中心的距離與健側一致，可明顯提高患側股骨偏心距重建率，有利于髖關節功能恢復。該方法簡單、可靠，易于掌握。

全髖關節置換；大轉子頂點；股骨頭中心；股骨偏心距

目前國內外學者對人工全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)中股骨偏心距(femoral offset，FO)的重建越來越重視。全髖關節置換術中股骨偏心距的重建關系到外展肌張力、關節的穩定性，而且對假體的磨損、松動、股骨近端應力的大小以及平衡雙下肢長度均起重要作用。本研究通過大轉子頂點到股骨頭中心的距離與股骨偏心距的關系，選擇于2013年1月至2015年12月在本院行人工全髖關節置換的100例患者，通過術前測量及術中調整，使患側股骨大轉子頂點到股骨頭中心的距離與健側一致，以使患側股骨偏心距得到重建，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者100例，其中男47例，女53例；年齡58～75歲，平均68歲；均為單側髖關節疾病。其中股骨頸骨折44例，股骨頭缺血壞死36例，原發性髖關節骨關節炎16例，成人發育性髖關節發育不良4例(Crowe Ⅰ、Ⅱ型各2例)。

1.2 數據測量方法 在標準骨盆正位X線片上使用兩弦法確認健側股骨頭中心O及患側假體的旋轉中心O'；術前測量健側股骨頸干角α、偏心距(股骨頭中心到股骨干軸線的垂直距離OA)及股骨頭中心到大粗隆頂點的距離OB；術后分別測量健側與患側股骨偏心距(OA、O'A')及股骨頭中心到大粗隆頂點的距離(OB、O'B')；在X線片上畫出兩側坐骨結節下緣的連線并標記雙側小轉子頂點，測量雙側小轉子頂點到坐骨結節下緣連線的距離(H、H')，以比較雙下肢長度差異(見圖1～2)。本研究選用假體頸干角為131°。

1.3 術中處理 麻醉成功后，取側臥位，均采用髖關節外側入路，顯露關節囊。脫位髖關節后，根據術前模板測量情況，行股骨頸截骨、取出股骨頭。清理髓臼周圍軟組織、骨贅，逐級磨挫髖臼并按正確的解剖位置植入髖臼假體，應確保髖關節旋轉中心也得到解剖重建；然后顯露股骨側，逐級磨銼股骨髓腔，根據術前測量結果植入合適的股骨側假體試模。術中暴露股骨大轉子頂點，用手指觸摸大轉子確認大轉子頂點位置后通過測量大轉子頂點到股骨頭假體中心的距離并與術前測量的健側數據進行比較(見圖3)，如術中測量與術前測量存在明顯差距則通過增加、減少頸長或更換股骨柄型號進行調整，確定大轉子頂點到股骨頭假體中心的距離得以恢復后試行復位，各方向活動髖關節，用特殊試驗包括比較兩腿長度、shuck試驗、穩定試驗等判斷肢體長度及穩定性，盡可能確保雙下肢基本等長。復位測試滿意后取出試模假體，安裝股骨側假體，并再次測量大轉子頂點到股骨頭假體中心的距離，確認與術前測量一致，復位髖關節。留置引流管，沖洗并逐層關閉切口。

圖1 術前測量示意

圖2 術后測量示意

圖3 術中確定大轉子定點并測量其到假體中心的距離

1.4 術后處理 術后72 h內常規予以五水頭孢唑林預防感染，依諾肝素抗凝，24～48 h拔除引流管，復查髖關節X線片，扶拐逐步下地活動。通過X線片測量兩側股骨頭中心到大轉子頂點的距離及兩側股骨偏心距。

1.5 評定標準 按患側與健側股骨偏心距的差距小于等于4 mm為重建組，差距大于4 mm為非重建組。對髖關節功能進行Harris評分評定，總分為100分，其中90分以上為優，80～90分為良，70～79為中，低于70分為差。

1.6 統計學分析 應用SPSS17.0統計軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 測量結果 本組患者術前測量的健側股骨大轉子頂點到股骨頭中心的距離平均為47.4 mm(42.5～56.6 mm)，股骨頸干角平均為129.5°(120～140°)，術后測量健側股骨偏心距平均為37.2 mm(32.6～45.7 mm)，患側股骨偏心距平均為38.4 mm(33.2～51.4 mm)。術后患側與健側股骨偏心距按上述標準進行比較，重建組有74例，非重建組有26例，重建率74%。

2.2 術后Harris評分結果 所有患者術后隨訪時間10～36個月，無感染、松動和脫位發生，術后患者Harris評分總的優良率為91%，其中重建組優35例，良35例，中4例，優良率94.59%；非重建組優9例，良12例，中5例，優良率80.77%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.49，P<0.05)。

3 討 論

3.1 股骨偏心距的概念和意義 股骨偏心距是指股骨頭旋轉中心到股骨長軸的垂直距離。反映了外展肌力臂，且與外展肌力臂成正相關[1]，被認為是重建髖關節生物力學的重要參考指標[2]。全髖關節置換術中股骨偏心距的重建關系到外展肌張力、關節的穩定性和活動度，而且對假體的磨損、松動、股骨近端應力的大小以及平衡雙下肢長度均起重要作用[3-4]。

3.2 大轉子頂點到股骨頭中心的距離與股骨偏心距的關系 股骨偏心距的合理重建在全髖關節置換術中的作用至關重要。但測量股骨頭中心到股骨干軸線的垂直距離易受到體位擺放的影響，而且在術中股骨干軸線通常很難確定，因此術中要測量股骨真實的偏心距相當困難。股骨的軸線及大轉子頂點都是固定不變的解剖標志，并且由于髖外展肌群止于大轉子，測量股骨頭中心到大轉子頂點的距離同樣能反映股骨偏心距的大小，因此通過恢復股骨頭假體中心到大轉子頂點的距離，可以間接地使股骨偏心距得到重建[5]。筆者所用的方法就選用股骨大轉子頂點作為參考，術前及術中均易于確定、測量。筆者術前測量健側股骨大轉子頂點到股骨頭中心的距離，以此數據作為參考，選擇合適的患側假體，通過術中進行適當調整，使患側股骨大轉子頂點到股骨頭假體中心的距離與健側一致，術后患者股骨偏心距重建率達74%。

3.3 治療體會 大轉子頂點到股骨頭中心的距離和股骨偏心距一樣與股骨頸干角成負相關，與頸長成正相關，根據術前測量結果，選擇合適的頸干角假體及術中調整假體的型號和頸長，盡可能使患側大轉子頂點到股骨頭中心的距離與健側一致，從而盡可能恢復股骨偏心距。當然，增加或減少股骨假體頸長可能會導致雙下肢不等長，而且肢體長度相差超過1 cm會引起患者不適，因此術中應盡可能控制雙下肢長度差異在1 cm以內[6]。運用此方法時術中還要保證髖關節旋轉中心即髖臼假體的位置能得到解剖重建[7]。

通過采用此方法，100例患者中有74例股骨偏心距得到重建，重建率較高，髖關節功能也恢復良好。這是由于重建或適當增大股骨偏心距，可使股骨外移，從而減少其與骨盆發生撞擊，以改善關節活動度[4]。髖關節是身體重力和外展肌的作用支點，二者之間的動力平衡維持著骨盆的平衡及正常的行走步態，重建或增大股骨的偏心距還可以使外展肌的力矩得以恢復或增加，從而減少對外展肌的能耗[8]。

綜上所述，股骨偏心距對髖關節置換具有重要作用，恢復股骨偏心距可明顯減少髖關節置換術相關并發癥的發生。作者通過術前精確的測量、假體類型及型號的正確選擇、術中髖關節旋轉中心的解剖重建及假體頸長的合理調節等恢復大轉子頂點到股骨頭中心的距離，從而有效地重建了股骨偏心距，該方法操作簡單，應用可靠。

[1]殷浩，黃彰，江華，等.股骨偏心距的測量及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2010，28(1)：10-13.

[2]Bourne BR，Rorabeck CH.Soft tissue balancing：The hip [J].Arthroplasty，2002，17 (4)：17-22.

[3]呂作剛，孔榮.股骨偏心距變化可影響髖關節置換后相關并發癥的發生[J].中國組織工程研究，2012，16(13)：2309-2312.

[4]張睿強.髖關節置換術股骨偏心距重建后的臨床效果[J].臨床骨科雜志，2014，17(2)：152-154.

[5]黃奎，彭松明，張記恩，等.全髖關節置換術中恢復雙下肢等長和外展偏心距的處理[J].生物骨科材料與臨床研究，2013，10(2)：11-13.

[6]Benedetti MG，Catani F，Benedetti E，et al.To what extent does leglength discrepancy impair motor activity in patients after total hiparthroplasty[J].Int Orthop，2010，34(8)：1115-1121.

[7]陳群群，周偉君，周馳，等.初次全髖關節置換術中影響股骨偏心距重建的相關因素分析[J].實用骨科雜志，2016，18(7)：604-607.

[8]胡弘，夏軍.偏心距重建對股骨頸骨折關節置換術后恢復的影響[J].中華創傷骨科雜志，2008，10(8)：711-714.

1008-5572(2017)12-1136-03

R683.42

B

楊小龍，許峰，張中興.THA中大轉子頂點到股骨頭中心的距離對于重建股骨偏心距的意義[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1136-1138.

2017-04-13

楊小龍(1982- )，男，主治醫師，廣西柳州市柳鐵中心醫院關節骨病科，545007。