肩關節后脫位合并肱骨近端骨折的治療策略及療效分析

李孝新，杜國軍，裴軍，尤加銳

(荊門市第二人民醫院整形手外科，湖北 荊門 448000)

肩關節后脫位合并肱骨近端骨折的治療策略及療效分析

李孝新，杜國軍*，裴軍，尤加銳

(荊門市第二人民醫院整形手外科，湖北 荊門 448000)

目的探討手術治療肩關節后脫位合并肱骨近端骨折的治療策略及療效。方法搜集2012年6月至2016年6月我院手術治療肩關節后脫位合并肱骨近端骨折患者8例。所有患者均采用胸大肌三角肌間隙手術入路，1例采用鉚釘固定并行關節囊修補，5例用螺釘固定，2例以鎖定鋼板及螺釘固定。結果8例患者均獲得隨訪，時間12～30個月，平均18.2個月。末次復查時，所有患者切口均一期愈合，骨折愈合良好。1例術后出現肱骨頭向后半脫位，但均未有復發脫位、肱骨頭壞死、創傷性關節炎等發生。根據Constants評分標準評定，優3例，良4例，中1例，優良率87.5%。結論肩關節后脫位合并肱骨近端骨折臨床較為少見，早期選擇合適的手術方法能夠有效改善肩關節功能。但是對于創傷較重，合并有四部分骨折的患者，手術方式需進一步探討。

肩關節脫位；肱骨骨折；治療；骨折固定術

肩關節是全身關節里面活動度最大的關節，有著"頭大，盂小，囊袋松"的解剖學特點，容易發生脫位。創傷性肩關節后脫位在臨床中并不常見，只占肩關節脫位的2%～5%，在臨床診治上非常具有挑戰性[1]。肩關節后脫位合并肱骨近端骨折者更為少見，臨床報道較少，在治療上缺乏參考。現將我科2012年6月至2016年6月收治的8例肩關節后脫位并肱骨近段骨折患者診治經驗進行總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共8例，男6例，女2例；年齡35～54歲，平均47.5歲。創傷原因：高處墜落傷3例，車禍傷4例，電擊傷1例；8例均為肩峰下型，根據Robinson分型[2]，簡單脫位型2例，骨折脫位型6例；6例合并反Hill-Sachs損傷，其中5例肱骨頭前緣缺損小于25%，1例在25%～50%之間；患者受傷至手術治療時間4～156 d，平均 20 d；住院7～10 d，平均9 d。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，取沙灘椅體位，患肢置于外展手架。常規消毒、鋪巾后，取三角肌胸大肌肌間隙入路，于肌間溝鈍性分離顯露頭靜脈并牽開保護，顯露肱骨近端。“L”形切開肩胛下肌，并用絲線標記兩端，向內翻開顯露關節囊前部，檢查關節內骨折情況。簡單脫位型探查肩胛盂、關節囊撕裂情況及肱骨頭與肩胛盂關系，外展位牽引下術者進行復位，必要時部分切開關節囊前側，配合牽引下以骨膜剝離子巧力撬撥復位肱骨頭。對于較大的肩胛盂骨折塊，于關節盂合適位置植入帶線鉚釘予以固定。4例骨折脫位型患者“L”形切開肩胛下肌后，先撬撥復位后脫位的肱骨頭，再復位肱骨骨折塊，克氏針臨時固定，透視下脫位及骨折復位良好后以合適長度空心螺釘固定骨折塊。另2例骨折脫位型患者，骨折粉碎并骨質壓縮嚴重，切開肩胛下肌后復位脫位及肱骨頭骨折，先植入螺釘固定肱骨頭骨折及小結節骨折，選擇合適肱骨近端解剖鎖定接骨板固定。透視確定復位成功、固定滿意后修復肩胛下肌及關節囊，關閉切口。

1.3 術后處理 常規放置負壓引流管，于術后第2天拔出。術后患肩外展、外旋30°外展架支具外固定，2周后開始患肩被動鐘擺樣練習，4周后逐步開始主動外展、上舉及內外旋功能鍛煉。術后1、2、3、6、12、18個月定期復查X線(肩關節盂唇位+正側位)了解骨折愈合情況，并根據骨折愈合情況及肩關節活動范圍指導其功能鍛煉。

2 結 果

本組8例患者均獲得1年以上隨訪，隨訪時間12～30個月，平均18.2個月。所有患者切口均I期愈合，未出現切口感染。末次復查，所有患者骨折均骨性愈合。X線片顯示1例肱骨頭向后半脫位，活動功能障礙(前屈上舉約70°，外展約65°，外旋約20°，內旋10°)，但均未出現再次脫位、肱骨頭壞死、創傷性關節炎等表現。其余7例患者肩關節關系正常，前屈上舉約105°～165°，外旋約50°～75°，內旋25°～50°。按照Constant評分[3]，優75～100分，良50～74分，中25～49分，差0～24分。本組優3例，良4例，中1例，總優良率為87.5%。

典型病例為一43歲女性患者，左肩關節摔傷腫脹疼痛活動受限6 h入院。入院后結合患者致傷機制、術前X線片診斷為左肩關節骨折并后脫位，在全身麻醉下行肱骨近端骨折脫位切開復位鋼板螺釘固定術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前X線片及CT片示左肩關節骨折并后脫位

圖2 術后X線片及CT片示肩關節對應關系良好，內固定位置滿意

3 討 論

3.1 肩關節解剖學特點及后脫位損傷機制 肩關節是活動相對不受限制的關節，可以進行全范圍的活動。關節的穩定通過靜力和動力因素來共同維持[1]。關節囊、關節盂唇、盂肱韌帶、喙肱韌帶提供的靜力穩定以及肩袖、肩周圍肌肉提供的動力穩定使肱骨頭很好地被限制在肩關節孟和盂唇形成的關節臼中，能夠保持良好的穩定性[4]。關節盂唇幾乎將盂肱關節的深度和寬度增加了兩倍[5]，因此肩關節可以像杠桿一樣靈活自如的運動，并且不會輕易脫出。肩關節后脫位由直接暴力或間接暴力引起。直接暴力是指肱骨頭受到從前到后的直接打擊從而沖破關節囊后壁滑入肩胛盂后，同時可能伴有肱骨頭的凹陷骨折或肩胛盂后緣的骨折。間接暴力常由上肢內旋、內收位、屈曲位摔倒時，暴力傳導所致。最近研究[6]發現超過65%的肩關節后脫位同時存在骨骼和軟組織損傷，34%的肩關節后脫位合并有單處或多處骨折。最常見的合并損傷為肱骨外科頸骨折(55%)，其次是小結節骨折(42%)和大結節骨折(23%)。據文獻報道[7]，造成肩關節后脫位的原因分別是創傷(67%)、癲癇發作(31%)和電擊傷(2%)。本研究中8例患者中7例系創傷引起，1例是因為電擊傷，與文獻報道相符。

3.2 診斷要點 對于肩關節后脫位患者，早期明確診斷是獲得良好關節功能的前提。當病史中出現肌肉強烈收縮(劇烈活動或電擊)或高能量損傷，如車禍傷、直接或間接的肩關節屈曲、內收、內旋時應當懷疑出現肩關節后脫位[8]。肩關節后脫位患者常肩部疼痛，手臂交鎖在內旋位不能放下，使之貼于胸壁時見肢體伸長、活動受限、不能旋后，梳頭、洗臉、吃東西等時手臂旋后動作均感困難。肩前部因肱骨頭向后移位，喙突相應的前突明顯，肩前部可能出現塌陷扁平。本研究中1例陳舊性簡單脫位型患者肩部輪廓異常，出現明顯方肩畸形，術后畸形糾正，患肩飽滿。但需注意的是急性期的后脫位并沒有像前脫位那樣典型的方肩畸形和肩關節彈性絞鎖現象，Dugas征常常為陰性[9]。雖然正位片上肱骨頭與肩盂的對位關系尚好，但關節間隙存在，極易漏診。后脫位時由于上臂處于內旋位，頸干角的投影消失或減少，從而使頭、頸的軸線在一條直線上，可通過正位片上的肱骨頸消失的“燈泡征”明確診斷。肩關節后脫位時肱骨頭的前內側常被盂后緣嵌壓成壓縮骨折(反Hill-Sachs損傷)，因后側盂唇被遮擋，需CT三維重建檢查確診評估肱骨近端損傷程度，同時也能夠顯示肩胛盂后方盂唇的損傷情況。有研究指出[10]，盂唇缺失受損后肩關節對抗橫向應力的能力將降低20%。因此筆者認為，CT三維重建在肩關節后脫位并肱骨近端骨折的診斷與評估方面應該作為必須檢查項目，MRI能夠進一步顯示可能存在的軟組織損傷，如肩袖損傷，因此對后脫位的診治同樣具有指導意義，建議有條件的患者可以選用。

3.3 治療體會 肩關節后脫位的治療可分為非手術治療和手術治療。對于新鮮未合并骨折的肱骨后脫位多可手法復位成功，而由于漏診所致的陳舊性脫位及合并骨折患者，多需切開復位，必要時行植骨內固定[11]。因為相對較硬的關節盂后緣撞擊強度相對較低的肱骨頭，致肱骨頭凹陷性骨折，并與關節盂形成卡壓(反Hill-Sachs損傷)，且肱骨外科頸骨折后脫位和骨折的相互影響失去了完整可操作的肱骨頭的杠桿作用，常導致閉合手法復位失敗[12]。而在手術治療中，目前臨床最為常用的仍是改良Mclaughtin手術[13]，因需小結節截骨，破壞結節間溝，造成后期二頭肌腱不穩定，引起肩關節后期疼痛[14]。為此，本研究組通過復習解剖，結合臨床經驗，對肩關節后脫位的手術方法進行了進一步的探究。

本組8例患者均采用常規胸大肌三角肌間隙手術入路顯露關節前方，“L”形切開肩胛下肌，打開“黃金通道”以暴露關節腔，可直視下復位肱骨頭后脫位及骨折。在復位過程中，患肢在外展、內旋下作持續牽引，使肱骨頭中心與肩胛盂后唇的間距逐漸縮小，在牽引同時將寬型號骨膜剝離子，以肩胛盂為中心形成肱骨頭向前上方復位的杠桿支點，輕柔撬撥肱骨頭使之復位。此法不僅視野清晰、用力巧、副損傷小，而且可以直視觀察阻擋復位的因素。如關節盂周圍軟組織黏連，或關節盂處有破損關節囊填充，可予以適當松解。在糾正脫位后，需評估關節盂損傷、肱骨頭缺損、關節囊及肩袖損傷情況。本組患者中1例合并肩胛盂骨折，術中以錨釘固定后，并帶線收緊關節囊。對于骨折的處理，需盡量解剖復位，并堅強固定。因此對于合并解剖頸骨折的2例患者本組采用了肱骨近端加壓鎖定板及螺釘聯合固定，固定順序：解剖頸，肱骨頭骨折塊，小結節。對于合并小結節骨折患者，空心螺釘即可滿足固定強度。在小結節骨折固定的同時需格外注意勿損傷肩胛下肌止點部分。因肩胛下肌是對抗肱骨頭向后側移位的主要肌肉[5]，當其損傷移位時，破壞了盂肱關節周圍的力偶平衡，對肩關節活動影響較為明顯，其中以內旋限制最為顯著[15]。術畢縫合肩胛下肌，一定程度上使肩胛下肌短縮，加強了對抗肱骨頭的向后移位，可以減少再脫位的發生。經隨訪，本研究中7例獲得了滿意的療效，而其中1例患者術后發現肱骨頭向后半脫位。分析原因，可能是由于該患者創傷嚴重，肱骨頭缺損達45%，合并了肱骨近端四部分骨折，后方關節囊及肩周其他軟組織損傷較重，經胸大肌三角肌入路無法探查顯示關節囊后側的情況，未予以修補，致使肩關節后方不穩。

對肩關節后脫位并肱骨近端骨折，目前沒有統一的治療方針。通過分析總結，筆者認為爭取早期糾正脫位，解剖復位骨折塊，保持骨折端的穩定，并能早期功能鍛煉是治療的關鍵。通過三角肌胸大肌手術入路，切開肩胛下肌手術方式，可以充分暴露骨折端，方便脫位及骨折的復位及固定，能有效改善肩關節功能。而對于創傷較重，肩關節后脫位合并肱骨頭四部分骨折的患者，治療方案的選擇仍需要在臨床工作中進一步摸索。

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1008-5572(2017)12-1129-03

R683.41

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*本文通訊作者：杜國軍

李孝新，杜國軍，裴軍，等.肩關節后脫位合并肱骨近端骨折的治療策略及療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1129-1131.

2017-06-14

李孝新(1977- )，男，副主任醫師，荊門市第二人民醫院整形手外科，448000。