全螺紋加壓無頭中空螺釘內固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折

馬仲鋒，齊明，黃雷

(1.北京市通州區新華醫院骨科，北京 101100；2.北京市通州區中西醫結合醫院骨二科，北京 101100；3.北京積水潭醫院創傷骨科，北京 100035)

全螺紋加壓無頭中空螺釘內固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折

馬仲鋒1，齊明2，黃雷3

(1.北京市通州區新華醫院骨科，北京 101100；2.北京市通州區中西醫結合醫院骨二科，北京 101100；3.北京積水潭醫院創傷骨科，北京 100035)

目的探討全螺紋加壓無頭中空螺釘(headless reduction，HLR)內固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折的療效。方法回顧性分析2014年2月至2016年9月應用HLR螺釘內固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折的33例患者資料，男23例，女10例；年齡22～63歲，平均年齡(36±3.5)歲；摔傷22例，高空墜落傷9例，其它傷2例；合并內側副韌帶損傷4例，合并肱骨小頭骨折2例，合并尺骨冠狀突骨折1例，合并其他部位骨折2例。結果33例患者均獲得隨訪，隨訪時間9～23個月，平均(15±3.5)個月。骨折愈合時間10～15周，平均11.6周。術后末次隨訪Broberg-Morrey評分評定，優19例，良11例，可3例，優良率90.91%。結論HLR內固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折，能有效恢復橈骨頭解剖外形、維持橈骨頭高度，減少肘外翻不穩、異位骨化及關節僵硬等并發癥，是治療MasonⅡ型橈骨頭骨折的有效方法。

橈骨頭骨折；內固定；無頭中空螺釘

橈骨頭骨折是常見的肘部損傷，85%發生于20～60歲，約占肘關節骨折的1/3，占全身骨折的1.7%～5.4%[1]。臨床多采用Mason分型[2]，其中Mason Ⅱ型橈骨頭骨折需手術內固定，微型鋼板、Herbert加壓螺釘、Mini-Acutrak 2(Acumed)螺釘、可吸收釘棒等均有應用。對于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，每種內固定方式均有其相關并發癥，如異位骨化、肘關節僵硬等。全螺紋加壓無頭中空螺釘(headless reduction，HLR)適用于各種關節內骨折、短小骨及不規則骨骨折等，如掌指骨骨折、足舟骨骨折、橈骨頭骨折、髕骨骨折、尺骨冠狀突骨折、股骨髁骨折[3]，均可取得良好療效。為減少橈骨頭骨折術后并發癥，采用肘關節外側入路，切開復位全螺紋加壓無頭中空螺釘內固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，可有效恢復橈骨頭解剖外形、維持橈骨頭高度，減少肘外翻不穩、異位骨化及關節僵硬等并發癥。自2014年2月至2016年9月采用HLR內固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折33例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年2月至2016年9月應用HLR內固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者共33例，全部為Mason Ⅱ型橈骨頭骨折。其中，男23例，女10例；年齡22～63歲，平均年齡(36±3.5)歲。右側18例，左側15例。致傷原因：摔傷22例，高空墜落傷9例，其它傷2例。合并內側副韌帶損傷4例，合并肱骨小頭骨折2例，合并尺骨冠狀突骨折1例，合并其他部位骨折2例。術前行肘關節正側位X線片，部分行肘關節三維重建CT。

1.2 納入及排除標準 納入標準：Mason Ⅱ型新鮮閉合性骨折；排除標準：傷前合并肘關節功能障礙、先天畸形、肘關節重度骨關節炎、肌萎縮等力量缺失性疾病。

1.3 手術方法 臂叢神經阻滯麻醉，患者仰臥位，患肢置于胸前或外展于手術桌上，常規應用上臂近端止血帶，取肘關節外側入路，切口自肱骨外上髁后側向下、內，止于尺骨后緣，長約6 cm弧形切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，顯露肘肌、尺側腕伸肌，前臂充分旋前，取標準Kocher入路：肘肌和尺側腕伸肌之間進入，縱行切開肘關節囊及環狀韌帶，顯露橈骨頭，清除凝血塊，復位骨折塊，盡量減少剝離骨折塊附著的軟組織，骨折塊復位后用直徑1 mm克氏針臨時固定，透視下擰入2～3枚HLR，本組病例采用直徑2.8 mm(長度8～20 mm)螺釘，末端埋入軟骨面下1～2 mm，C型臂X線機證實復位良好，被動屈伸肘關節及旋轉前臂不受限，內外翻應力試驗肘關節穩定，逆行關閉切口。術后均未放置引流，有合并損傷者做相關處理。

1.4 術后處理 術后常規應用抗生素1次，常規應用七葉皂苷鈉7～10 d脫水消腫治療。術后2～3d后(住院期間)由專業康復師行一對一徒手功能鍛煉，術后2周拆線后在康復師指導下行主動、被動肘關節功能鍛煉。X線檢查骨折愈合后漸持重，至完全恢復正常功能。

1.5 評價標準 采用Broberg-Morrey評分[4]標準評定肘關節功能，包括運動(40分)、力量(20分)、穩定性(5分)、疼痛(35分)四個方面，分為優、良、可、差四個等級，其中優：95～100分，良：80～94分，可：60～79分，差：小于等于60分。

2 結 果

所有患者均Ⅰ期愈合，隨訪時間9～23個月，平均(15±3.5)個月。骨折愈合時間10～15周，平均11.6周。1例出院后未遵醫囑不當功能鍛煉致肘關節輕度功能障礙，經專業康復后有所改善，日常生活不受影響；1例輕度疼痛，無需藥物治療，與其合并肱骨小頭骨折引起輕度創傷性關節炎有關。無感染、骨間后神經損傷、不愈合、異位骨化、外翻畸形及橈骨頭壞死等病例。末次隨訪肘關節屈伸活動度：107°～136°，平均123.2°；旋前：43°～59°，平均50.4°；旋后：51°～63°，平均55.5°；提攜角(肘外翻角)：6°～14°，平均8.7°。末次隨訪Broberg-Morrey評分評定，優19例，良11例，可3例，優良率90.91%。

典型病例為一32歲男性患者，摔傷致左肘疼痛伴活動受限6 h入院，經X線片診斷為左側橈骨頭骨折(Mason Ⅱ型)，在臂叢麻醉下，橈骨頭后外側切口、標準Kocher入路，復位后用2枚HLR內固定，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

3.1 各固定方式優缺點 橈骨頭骨折比較常見，多為間接外力所致。臨床多采用Mason分型，對于I型骨折保守治療已達成共識，但早期功能鍛煉有移位可能；Ⅲ型及Ⅳ型骨折，內固定失敗率較高，以前行橈骨頭切除術，其并發癥較多，如肘外翻不穩定[5]、橈骨向近側軸移而致腕部疼痛[6]、橈骨頭缺失導致前臂力量的減弱[7]、異位骨化等。趙光輝等[8]應用On-table重建技術治療Mason Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭粉碎骨折，優良率90%，但增加感染、橈骨頭骨折不愈合及壞死概率。目前橈骨頭置換術效果良好，已成為Ⅲ、Ⅳ型骨折的最佳治療方法，同時應處理合并損傷。橈骨頭是維持肘關節的穩定性的重要結構，承擔約30%的肘關節外翻穩定作用。通過肘關節的軸向應力，約60%被肱橈關節承載。對于超過關節面30%、移位大于2 mm的Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，如果行保守治療，關節僵硬是最常見的并發癥，前臂旋轉受限多見，旋后受限較難恢復。骨折后橈骨頭變形或內側1/2的關節面受到影響，均可造成前臂旋轉功能受限，導致活動時疼痛，甚至肱橈關節、上尺橈關節的創傷性關節炎。Mason Ⅱ型橈骨頭骨折均需手術治療，手術內固定術式多樣，效果各異。Mason Ⅱ型橈骨頭骨折為關節內骨折，內固定可涉及肱橈關節及上尺橈關節，多數內固定需在“安全區”內。橈骨頭骨折的內固定，必須注意“安全區”這一概念，安全區即：前臂旋轉中立位，以橈骨頭為中心，旋后45°及旋前65°的弧形范圍。Caputo等[9]將橈骨頭“安全區”定義為：橈骨頭周邊約113°(106°～120°)，不涉及上尺橈關節處?？耸厢樄潭ê啽阋仔校潭ú焕喂蹋潭ú荒艹霭踩珔^，后期有退針、克氏針斷裂及骨折塊再移位可能。有關學者認為克氏針內固定橈骨頭骨折，術后易發生克氏針遷移，應絕對避免作為橈骨頭骨折最終的內固定物。對于移位的小于橈骨頭1/4的較小骨折碎塊、不累及橈骨頭內側半月形關節面、無法手術內固定并且保留的骨折塊影響肘關節活動的，可以行骨塊切除術，但有橈骨頭半脫位的潛在風險，故多數學者并不主張行骨塊切除術。微型鋼板應用常見，多用于波及橈骨頸的橈骨頭骨折。顧龍殿等[10]報道，應用微型鋼板螺釘內固定治療Mason Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型橈骨頭骨折，效果良好。鋼板置放的位置不能超出橈骨頭高度，且必須在橈骨頭“安全區”內，否則將撞擊尺骨引起疼痛及神經刺激癥狀，影響前臂旋轉功能。微型鋼板使用范圍局限，置放不當可引起并發癥，剝離范圍廣，創傷大，橈骨頭壞死率高，骨間后神經損傷可能性大，增加術后肘關節僵硬的發生率。Cassagnaud等[11]不建議采用微型鋼板內固定治療橈骨頭骨折。Herbert加壓螺釘[12-13]應用廣泛，療效良好。常小波等[14]應用Herbert釘內固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，優良率可達95.24%。但也有不足之處，Herbert加壓螺釘最細直徑為3 mm，難于固定細小骨塊，擰入時可能引起骨塊碎裂，因中段無螺紋，對中間部分骨塊沒有支撐作用，固定也欠牢固，早期功能鍛煉可能造成螺釘松動、下沉，內固定失敗。可吸收釘、棒也有應用，優點是無需二次手術取出，不影響核磁檢查及機場安檢，缺點是內固定欠牢固，隨時間推移，內固定物降解，內固定強度降低，有再移位可能，也可以出現排異反應。全螺紋加壓無頭中空螺釘的出現，彌補了上述內固定的不足，不受限于安全區、內固定牢固，有一定的框架支撐作用，可簡化手術步驟，節省手術時間，效果良好。

圖1 術前肘關節正側位X線片示左橈骨頭外側塌陷、移位 圖2 術后肘關節正側位X線片示左橈骨頭骨折復位良好、關節面平滑 圖3 HLR結構圖

3.2 HLR螺釘優勢 我們所用全螺紋加壓無頭中空螺釘采用生物兼容性高的64鈦合金材料制作并提供多種尺寸供選擇，專為小骨折、關節內骨折設計。a)螺釘中空埋頭設計?？捎糜诮涥P節面及非“安全區”的骨折復位固定，螺釘頭埋入骨或軟骨下1～2 mm，降低手術難度，減少對周圍組織刺激及創傷性關節炎的發生。螺釘中空設計，可通過導針精準皮下置釘，達到軟組織損傷最小化。b)螺釘全段變距螺紋設計。除遠、近兩處微小距離無螺紋，全段采用變距螺紋設計，螺釘遠段螺距較大，進釘速度快，近段螺距較小，進釘速度慢，三段螺距同時釋放應力、近端加壓和拉回遠端骨折塊。近端，釘頭的錐形內徑設計，將近端骨折塊加壓、壓縮骨折間隙。由近及遠，螺距由小變大，提拉遠端骨塊。漸變式的螺紋螺距設計，可以提供骨折塊固定區域更佳的固定效果，其加壓效果也可加快骨折愈合速度；在復位固定早期，在骨折斷端加壓，加快骨愈合速度；骨折愈合過程中，兩段螺紋維持復位，避免骨質壓縮、塌陷，利于骨折愈合。遠、近端兩小段去螺紋設計，避免骨折端過度加壓，避免骨質壓縮、塌陷，尤其適用于中、重度骨質疏松者。c)螺釘近全螺紋設計。能有效維持復位，起到框架支撐作用，并且螺紋與盡可能多的骨質相咬合。對螺釘的生物力學研究發現，在受到相同周期性負荷的作用下，全螺紋螺釘較部分螺紋的中空螺釘，具有更好的抗拔出效果[15-16]。也有研究[17]顯示，螺釘的抗拔出強度會隨其直徑的增大而增強，也就是說直徑越大的螺釘，與骨的抓持力就越強。HLR可提供多種型號，術中可根據骨折塊的大小盡可能選擇直徑較大的螺釘。d)兩段切槽設計。三段螺紋，兩段切槽設計，可部分釋放螺釘與骨間的扭轉力，降低術中鎖緊及加壓骨折塊時引起骨折塊的不當旋轉[18]，同時可降低螺釘擰入骨折塊時的扭力阻抗。e)螺釘頭錐狀外形設計。HLR每旋入一圈，其螺紋都會與新的骨質相咬合，根據臨床生物力學實驗驗證，錐狀螺釘可以使復位后的骨折固定更牢固，能有效抵抗螺釘脫出、降低螺釘斷裂風險[19]。f)尖端的三刃自攻設計?？梢院喕中g步驟，操作簡便，快速置釘，節省手術時間。

3.3 HLR注意事項及局限性 HLR跟其他螺釘一樣，不要穿過對側皮質，尤其是對側皮質位于上尺橈關節處，以免影響前臂旋轉及引起疼痛、創傷性關節炎等并發癥；在不穿透對側皮質的前提下盡可能選擇長的螺釘，以增加固定穩定性。HLR最小直徑2.8 mm，對于不能容納螺釘的較小骨折塊無法提供固定作用。對于一些必須經過關節面固定的骨折，會造成微小的軟骨損傷，可通過“微骨折”的原理，使損傷的軟骨得到修復[20]，不會影響肘關節的活動及遠期肘關節發生創傷性關節炎。

綜上所述，HLR內固定治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，對周圍組織損傷小、恢復快、固定牢固，骨愈合時間短；可早期功能鍛煉，降低了術后異位骨化及關節僵硬等并發癥；有效恢復橈骨頭解剖外形、維持橈骨頭高度，減少肘外翻不穩、橈骨向近端移位造成的腕關節疼痛及前臂力量的缺失。末次隨訪Broberg-Morrey評分優良率為90.91%。HLR內固定是治療Mason Ⅱ型橈骨頭骨折的有效方法。

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2017-05-11

馬仲鋒(1976- )，男，副主任醫師，北京市通州區新華醫院骨科，101100。