兩種手術入路行初次全髖關節置換術的近期療效對比

胡聯英，賈其余，曹溢，俞宇，鄭曙翹

(合肥市第二人民醫院骨科，安徽 合肥 230011)

兩種手術入路行初次全髖關節置換術的近期療效對比

胡聯英，賈其余，曹溢，俞宇，鄭曙翹

(合肥市第二人民醫院骨科，安徽 合肥 230011)

目的比較后外側入路(posterolateral surgical approach，PSA)與前外側入路(anterolateral surgical approach，ASA)行初次全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)的近期療效。方法我院2012年2月至2015年2月間行初次全髖關節置換病例140例，經PSA行初次THA76例，其中男34例，女42例，年齡62～78歲，平均68.5歲。經ASA行初次THA64例，其中男33例，女31例，年齡50～79歲，平均70.5歲。對兩組病例的切口長度、手術時間、術中出血量及術后引流量、術后下地時間、住院時間進行比較，并采用髖關節Harris評分量表評定兩組患者術前、術后6個月及末次隨訪時髖關節功能，觀察兩組患者術后并發癥的發生情況。結果術后隨訪10～48個月，平均25.5個月。PSA組出現1例遲發型感染，于初次置換術后18個月行翻修手術；2例術后出現假體脫位，均手法復位成功。ASA組術后無感染及脫位發生。兩組術中出血量及術后引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組切口長度、手術時間、術后下地行走時間、住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。PSA組術前Harris評分(42.43±7.25)分，術后6個月(87.90±7.36)分，術后末次隨訪(90.30±8.24)分；ASA組術前Harris評分(41.72±6.98)分，術后6個月(90.20±8.05)分，術后末次隨訪(92.50±9.20)分。兩組比較差異無統計學意義(P<0.05)。結論采用PSA及ASA行初次THA均能取得令人滿意的近期療效。同PSA相比，ASA的手術切口長度及手術操作時間相對較短，患者術后可以早期下地，減少臥床并發癥，縮短住院病程，并且在預防術后髖關節假體脫位方面存在較明顯的優勢。

后外側入路；前外側入路；初次全髖關節置換術；Harris評分；近期療效

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是一種利用人工假體來置換髖臼及股骨頭的手術方式，目前已成為多種髖關節疾病的終極解決方案[1]。目前臨床主要用來治療的疾病包括：老年性股骨頸骨折、髖關節骨關節炎、先天性髖關節發育不良、股骨頭缺血壞死及某些風濕免疫性疾病所致髖關節功能障礙等髖部疾病。THA是一種療效顯著的替代治療方式，每年有上百萬的患者選擇THA來治療髖關節疾病，達到重建髖關節功能、恢復行走能力的目的，從而顯著提高生活質量。而THA固定的方法、植入假體的設計、圍手術期的處理以及手術入路等重要問題均與手術成功與否密切相關[2]。目前臨床上應用的手術入路較多，對大多數醫院和醫生來講，最常用的手術入路是后外側入路(posterolateral surgical approach，PSA)與前外側入路(anterolateral surgical approach，ASA)。本文回顧性分析2012年2月至2015年2月間本科經PSA和ASA行初次THA治療的140例患者，對兩組病例的近期臨床療效進行比較，為臨床醫生在髖部疾病的治療方面提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共140例。經PSA行初次THA76例，其中男34例，女42例；年齡62～78歲，平均68.5歲。股骨頸骨折30例，股骨頭缺血壞死18例，先天性髖關節發育不良(Crowe Ⅰ、Ⅱ型)8例，髖關節骨關節炎20例。經ASA行初次THA64例，其中男33例，女31例；年齡50～79歲，平均70.5歲。股骨頸骨折31例，股骨頭缺血壞死15例，先天性髖關節發育不良(Crowe Ⅰ、Ⅱ型)6例，髖關節骨關節炎12例。

1.2 入選標準 所有患者術前均行常規血液化驗檢查，并完善相關CT、肺功能、心臟及下肢血管超聲檢查，無特殊手術禁忌者入選。合并嚴重內科疾病如肺部感染、糖尿病、高血壓、腦梗塞，術前需要較長時間處理才能手術者予以排除，合并其他部位外傷需要轉科處理病例予以排除，對先天性髖關節發育不良(Crowe Ⅲ、Ⅳ型)及部分疾病導致的強直髖病例予以排除。

1.3 手術方法 所有入選病例均由同一組手術醫生完成手術，均選擇全身麻醉，側臥位。ASA組以大粗隆前結節為中心，向后上方及前下方做切口，具體長度應根據患者肥胖程度及手術需要向近端或遠端延伸。逐層分離顯露闊筋膜張肌、臀中肌、股外側肌，于大粗隆附著部前1/3處切斷臀中肌及股外側肌并牽開，切開前外側關節囊，保持髖關節內收外旋位，脫位髖關節，于小粗隆上方約1.5 cm處截骨，取出股骨頭并初步測量，為髖臼假體大小提供參考。清理髖臼窩，保持外展40°～45°，前傾10°～15°磨銼加深擴大髖臼。試模置入后透視，確認髖臼磨銼到位，髖臼假體大小合適、覆蓋良好后，置入真的髖臼假體(視術中壓配情況決定是否置入髖臼螺釘)，置入臼杯配套內襯。助手將患肢內收外旋并下垂，抬高股骨近端，保護臀中肌及大粗隆周圍皮膚，維持前傾15°逐步擴髓，試模合適后置入股骨柄假體，調整確認松緊度，安裝合適長度股骨頭，復位髖關節。術畢沖洗切口，放置負壓引流管，縫合臀中肌及股外側肌前部1/3處，修復髖周肌肉組織，嚴密縫合闊筋膜、皮下組織及皮膚。

PSA組切口自髂后上棘外下方約10 cm處開始，與臀大肌纖維平行，向遠端外側延伸至大轉子后緣，然后與股骨平行再向遠側延長10～14 cm。切開闊筋膜張肌，拉鉤拉開臀中肌，下肢內旋，將外旋肌群在大粗隆附著處縫線標記后切斷，盡量避免貼骨面剝離腱性組織，也不能保留軟組織太多，否則將會影響股骨柄假體的置入，一般保留約0.5 cm長腱性組織以便術后縫合修復。切開后方關節囊后脫位關節，截骨、磨銼髖臼及置入假體步驟與ASA相同。術畢沖洗切口，放置負壓引流管，按縫線標記位置將外旋肌群縫回大轉子止點處，必要時使用克氏針鉆孔縫合，逐層關閉切口。

1.4 觀察指標 比較兩組病例的手術切口長度、手術時間、術中出血量及術后引流量、術后下地時間和住院時間，并采用髖關節Harris評分量表評定髖關節功能。評定內容包括疼痛(44分)、功能(47分)、關節活動度(5分)和畸形(4分)四個方面，總分大于90分為優，80～90分為良，70～79分為中，小于70分為差。記錄兩組患者術前、術后6個月及末次隨訪時髖關節功能評分，并觀察兩組患者術后感染及假體脫位并發癥的發生情況。

2 結 果

本組隨訪時間10～48個月，平均25.5個月。PSA組1例出現遲發型感染，經清創曠置抗感染治療半年后，復查各項炎性指標正常，于初次置換術18個月后行翻修手術，術后隨訪，患者功能恢復尚可。2例術后出現假體脫位，其中1例為術后3周上廁所時摔倒導致脫位，急診全麻下手法復位成功，術后皮膚牽引3周。另1例為術后2個月新發腦梗塞，摔倒致脫位，直接在病房手法牽引復位成功。此2例復位后期隨訪，均未再出現脫位，第1例患者髖關節功能恢復良好，第2例患者髖關節功能恢復一般。ASA組術后無感染及脫位發生。兩組觀察指標見表1。兩組術中出血量及術后引流量比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組手術切口長度、手術時間、術后下地行走時間及住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術前、術后6個月及末次隨訪時Harris評分見表2，兩組比較差異無統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術前后髖關節Harris評分比較分)

典型病例：a)65歲女性患者，“雙髖反復疼痛6年漸加重半年”入院，左側疼痛較右側顯著，近半年來口服塞來昔布疼痛癥狀不能改善，來院要求手術，予以前外側入路下全髖關節置換術治療，術后患者恢復良好。手術前后X線片見圖1～2。b)62歲女性患者，“反復左髖疼痛5年伴跛行1年余”入院，患者1年來多次門診就診，予以口服非甾體抗炎鎮痛藥物對癥治療，效果不佳，入院要求手術，予以后外側入路下全髖關節置換術治療，術后患者恢復良好。手術前后X線片見圖3～4。

圖1 術前X線片示左髖關節發育不良

圖2 前外側入路行左側全髖關節置換術后X線片

圖3 術前X線片示雙髖關節發育不良 圖4 后外側入路行左髖全髖置換術后X線片

3 討 論

隨著社會的發展，醫學技術不斷提高，國人壽命延長，老齡化進程不斷加快，骨關節疾病已經逐漸成為老年人生活質量降低的主要影響因素之一。而THA作為一種成熟的替代手術在臨床應用多年，為無數的老年患者解決病痛，顯著提高了老年患者的生活質量。但大多數老年患者身體素質差，且其通常合并多種內科疾病，多器官功能衰退，對手術耐受性差，這些均直接導致其進行THA的風險性增加[3]。因此，選擇何種手術入路能夠減小創傷，減少術中出血量及術中術后并發癥，加快術后康復速度，具有極其重要的意義。

ASA是一種利用肌間隙入路進行THA的技術，從闊筋膜張肌與臀中肌間隙進入，只需剝離少部分臀中肌及股外側肌，無需切斷其他肌肉，因此對髖關節周圍的正常軟組織干擾小，無大的創傷，術后功能恢復快[4]。THA術后假體脫位是較為嚴重的一種術后并發癥，后脫位居多，脫位前患者的髖關節多處于屈曲內收內旋位置，此時后方受力集中，如果后方結構遭到破壞，髖周軟組織張力不平衡，勢必會增加后脫位的風險[5]。Brooks[6]在研究后發現髖周軟組織損傷是造成術后脫位的原因之一。他認為，如果術中髖周軟組織損傷較大，將直接導致術后外展肌無力，軟組織張力不平衡，使人工髖關節不穩定，造成關節假體脫位。因ASA不損傷髖關節大部分的外展肌和全部外旋肌群，完整保留了髖關節后方結構，降低了術后髖關節后脫位的風險[7]。且ASA手術操作遠離后側，引起坐骨神經損傷的風險就會降到最低。但ASA暴露過程中仍有損傷股外側皮神經及臀上神經的可能，前者可導致大腿外側皮膚感覺異常，后者影響外展肌力，甚至出現跛行步態[8]。ASA在處理股骨側時如果暴露不充分容易損傷臀中肌，易導致股骨側假體置入困難，甚至造成股骨近端骨折，尤其體型肥胖且骨質疏松較嚴重的患者，出現手術并發癥的風險會增加而影響療效[9]。PSA切口自髂后上棘外下方約10 cm處開始，與臀大肌纖維平行，向遠側、外側延伸至大轉子后緣，然后與股骨平行再向遠側延長10～14 cm。切口較長，顯露充分，尤其在處理股骨側時有明顯的優勢，降低了軟組織損傷及股骨近端骨折的風險。PSA操作鄰近坐骨神經，因此在理論上損傷坐骨神經的風險較ASA增加，且此入路切斷了后方的外旋肌群，雖然術后均行原位縫合重建后方結構，但其穩定性仍受到一定程度的破壞，髖關節后脫位的風險相對增大[10]。本組病例中，隨訪結果顯示PSA組有2例術后出現髖關節假體脫位，ASA組無脫位，PSA組的脫位率為2.6%，ASA的脫位率為0，低于文獻報道的5.8%與2.3%[11-12]，可能與本組病例隨訪時間短有關。但PSA組的脫位率明顯高于ASA組，這一點與文獻報道[13]相一致。

本研究發現，兩種手術入路的手術中出血量以及術后引流量相比較差異無統計學意義，說明THA的出血主要來源于截骨及磨銼髖臼引起的骨面出血和磨銼骨髓腔引起的髓腔內出血，只要在截骨前止血徹底，各種手術入路的失血量相差不多，與切口長度關系不大，本研究中PSA的手術切口長度較ASA的切口長，但數據顯示總體失血量相似。兩種入路手術時間相比差異有統計學意義，ASA切口相對較短，暴露快，術后縫合修復時間短，使總的手術時間縮短。本研究中下地行走時間設定為術后拔除引流球后患者能自行扶助行器行走的時間；住院時間為患者入院至出院的時間。ASA組的下地行走時間及住院時間均短于PSA組，考慮原因在于ASA前方結構破壞較少且后方結構完整，早期穩定性好，無需擔心早期脫位問題，有利于早期功能鍛煉。越早鍛煉越有利于術后快速康復，減少臥床并發癥，縮短住院時間[13]。本研究中兩組術前、術后6個月以及末次隨訪時Harris評分相比較，差異無統計學意義，但兩組各自的術后評分與術前評分相比均有大幅度提高，表明這兩種手術方式均能取得較為理想的近期療效。而Tsukada等[14]經過長達3.5年以上的隨訪研究發現，兩者術后3.5年隨訪Harris評分無明顯區別。對于大多數人擔心的ASA損傷股外側皮神經導致大腿外側感覺異常及臀上神經損傷導致術后步態異常的病例本組均未出現，與Repantis等[15]的研究相一致。

總之，PSA與ASA是目前行THA的兩種最常用的手術入路，兩種入路各有自己的優缺點。同PSA相比，ASA的手術切口長度及手術操作時間相對較短，患者術后可以早期下地，減少臥床并發癥，縮短住院時間，并且在預防術后髖關節假體脫位方面存在比較明顯的優勢。當然，手術醫生可以選擇自己熟悉的入路來完成手術，只要術前有良好的設計，術中操作輕柔，認真仔細修復髖周軟組織，術后指導患者積極行患肢功能鍛煉，均能取得較為理想的療效。

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ComparisonofEarlyEffectbetweenPrimaryTotalHipArthroplastythroughTwoApproaches

Hu Lianying，Jia Qiyu，Cao Yi，et al

(Department of Orthopaedics，2nd People's Hospital of Hefei，Hefei 230011，China)

ObjectiveTo compare the early clinical effects of anterolateral and posterolateral surgical approaches in primary total hip arthroplasty(THA).MethodsBetween February 2012 and February 2015，76 cases of primary THA were treated by posterolateral surgical approache (PSA).Among them，there were 34 males and 42 females，aged 62 to 78 years with an average of 68.5 years.Another 64 cases of primary THA were treated by anterolateral surgical approache(ASA) at the same period.Among them，there were 33 males and 31 females，aged 50 to 79 years with a mean of 70.5 years.Incision length，operation time，blood loss，postoperative lead flow，time to exercise and postoperative hospitalization time were analysed and compared between two groups.The Harris hip score was used to evaluate and compare hip functions and complications before operation，6 months after operation and the latest follow up between two groups.ResultsAll the patients were followed up and the duration ranged from 10 to 48 months (averaged 25.5 months).1 case in PSA group had delayed infection and

revision 18 months after primary THA.2 cases dislocation were observed in PSA group and underwent manipulative reduction.There was no infection and dislocation case in ASA group.There were no significant differences of the blood loss volume and the postoperative drainage between the two groups(P>0.05).But the operation time 、 the incision length 、the time to exercise and the postoperative hospitalization time of the PSA group were longer than the ASA group (P<0.05).No significant difference was found in the Harris score between the two groups before operaiton [PSA group(42.43±7.25)，ASA group (41.72±6.98)，P>

0.05]、6 months after operation [PSA group(87.90±7.36)，ASA group (90.20±8.05)，P>0.05]and the last follow up [PSA group(90.30±8.24)，ASA group (92.50±9.20)，P>0.05].ConclusionPrimary THA through the two approaches(PSA and ASA) can achieve favorable short-term effectiveness.Compared with THA through PSA，THA through ASA need a relatively short operation time and with a relatively small incision.The patients can get out of bed earlier，thus reduce the complications and shorten the hospitalization time.It has advantage about prevention of postoperative dislocation.

posterolateral approach；anterolateral approach；primary total hip arthroplasty；Harris score；early effectivenes

胡聯英，賈其余，曹溢，等.兩種手術入路行初次全髖關節置換術的近期療效對比[J].實用骨科雜志，2017，23(12)：1069-1072；1081.

1008-5572(2017)12-1069-05

R687.4+2

B

2017-06-13

胡聯英(1982- )，男，主治醫師，安徽省合肥市第二人民醫院骨科，230011。