運用目標成本法控制病種費用的實踐

宋長志

[摘 要] 為適應新醫改對病種治療“三合理”的要求，以及適應醫保支付方式的改革，探索運用目標成本法如何控制病種費用、優化病種收入結構。

[關鍵詞] 三合理；目標成本法；控制病種費用

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 23. 005

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）23- 0010- 03

0 前 言

目標成本法是以給定的競爭價格為基礎決定產品的成本，以保證實現預期的利潤。目標成本法的特點是改變了成本管理的出發點，即從生產現場轉移到產品設計與規劃上，依賴跨職能團隊，從源頭抓起，具有大幅度降低成本的功效。

利用目標成本法進行病種成本管理，首先成立以臨床人員為主、跨部門的相關人員組成的“工作團隊”，科學規劃醫院的病種付費標準與病種目標成本，結合偱證醫學，統籌治療方案，優化病種服務項目，實現病種的付費標準與目標成本；通過目標成本法的不斷偱環，最終達到費用的“三合理”。2016年揚州市婦幼保健院配合醫改并從醫院發展的戰略高度出發，選擇部分數量大、漲幅明顯的病種運用目標成本法進行了病種價格控制的實踐，取得了顯著效果。以下以“子宮平滑肌瘤經腹腔鏡全子宮切除術”為例進行闡述。

1 運用目標成本法控制病種“子宮平滑肌瘤經腹腔鏡全子宮切除術”費用的前期準備

1.1 工作團隊的建立

按病種成立由婦科診療組、婦科護理組、麻醉、藥劑、設備、信息、管理、財務等人員參加的工作團隊，明確從治療方案設計到具體實施過程中各成員的具體分工、強調該跨職能團隊分工協作的重要性，規劃病種目標費用進行治療方案優化設計，圍繞目標費用、成本，運用PDCA法持續改進治療項目。

1.2 付費標準及目標成本的確定

“子宮平滑肌瘤經腹腔鏡全子宮切除術”從病例數與價格上漲幅度上在揚州婦幼保健院都有一定的代表性。經多種方法對該病種付費標準的測試，發現“子宮平滑肌瘤經腹腔鏡全子宮切除術”前4年的平均數（10 278元），低于2015年醫院該病種人均收費的10%左右，并且低于區域各醫院2015年該病種的付費平均數（差額大于10%），且低于2014年該病種平均收費額，見表1。診療組查閱了2015年該病種病歷資料各100份，初步認為以該病種近4年的出院收費平均數作目標收費標準，在經過醫療服務項目優化后，能夠實現這一目標。

課題組決定，該病種所選病例目標收費標準比2015年降低10%為10 278元，在全市最低，且專家組認為能夠實現。為簡化研究，把藥品、材料、檢驗檢查等直接成本消耗作為目標成本，2015年該病種藥占比23.43%，因該病種以手術治療為主，課題組決定所選病例藥占比的目標標準為不超過20%，百元醫療收入的材料消耗不超過20元。

1.3 成立藥學監護組

因藥物是疾病治療的重要組成部分，運用目標成本法優化醫療服務項目會從安全、經濟用藥角度改變日常用藥方案。成立藥學監護組，主要監護點：實踐過程中抗菌藥物、抗病毒等藥物的選擇、給藥間隔和給藥劑量、各種藥物的聯用等。

2 子宮平滑肌瘤經腹腔鏡全子宮切除術治療方案的優化設計

課題團隊計劃同類病種的30～40例作為優化治療方案對象。針對現有的成本差異，在實際臨床路徑基礎上，對醫療服務項目優化設計。主要側重于對平均住院日的縮短、貴重藥品和衛生材料的采購、選擇，減少不必要的檢查、化驗次數，增加必要的服務項目等，使優化的流程更趨合理、有效、節省。此治療方案的優化設計須經過多次重復，如表2，表3所示。

3 優化方案的具體實施

根據優化的治療方案，對臨床路徑進行了標注與執行提示，跟蹤記錄采用優化治療方案病例所發生的實際成本與目標成本的差異，尋找原因，繼續優化方案。由于患者之間存在個體差異，在實施過程中對治療方案仍要進行個性化處理，并尋找個性化案例（如年齡段、體重等的不同）的共性，力求方案進一步分類、合理。病種價格、成本降低的同時，關注患者治癒率、患者滿意度等。

4 “子宮平滑肌瘤腹腔鏡全子宮切除手術”運用目標成本法的衛生經濟分析

4.1 目標成本法實施后，目標費用、目標成本的實現程度

實施后的數據統計如表4所示。

由表4看出，藥占比與百元醫療收入材料消耗達到或超出預期要求，人均出院費用超出目標值81元/人。可運用PDCA法，繼續優化。

4.2 目標成本法運用前后的差異顯著性的統計學分析

4.2.1 資料和方法

研究對象為該院婦科2016年4月-2016年9月確診的子宮平滑肌瘤住院患者，并希望采取“腹腔鏡”行子宮切除手術，共43例。所有病例均符合子宮平滑肌瘤診斷標準，且無并發癥出現。

采用目標成本法研究的方法，將X例該病種分為實施目標成本法前、后兩組

A組為2016年4月-2016年9月實施臨床路徑未進入目標成本法管理的46例子宮平滑肌瘤行腹腔鏡子宮切除術患者。

B組為2016年4月-2016年9月實施臨床路徑進入目標成本法管理的43例子宮平滑肌瘤行腹腔鏡子宮切除術患者。

A組根據子宮平滑肌瘤行腹腔鏡全子宮切除術臨床路徑常規進行治療，護理及相關檢查。B組子宮平滑肌瘤行腹腔鏡全子宮切除術依照工作團隊制定的目標成本法優化流程治療，實施目標成本法程序包括：優化檢驗檢查安排、項目互認、優化麻醉用藥、手術耗材、術后用藥、優化護理干預、縮短住院天數，全程依此模式治療直至出院。

4.2.2 評價指標

住院病人醫療成本的計算包括直接醫療成本、直接非醫療成本和間接成本。本文只從直接醫療成本的角度進行評價：住院天數、藥費、總費用、藥品占比等，收費標準按江蘇省物價統一規定執行。endprint

4.2.3 經濟學分析及統計學處理（用最小成本分析法比較）

實施目標成本法前、后兩組的經濟學效果，對所得數據進行統計學分析，進行t檢驗。P<0.05為差異有顯著的統計學意義，結果如表5所示。

對運用目標成本法前、后A、B兩組，就其住院天數、藥費，患者實施目標成本法后藥品費用比實施目標成本法前少耗費534.87元（P<0.05），材料少耗費370元（P<0.05），實施目標成本法后總費用比施目標成本法前少耗費1 203.1元（P<0.05），此三項差異具有顯著性。

上述三項統計差異具有的顯著性表明，目標成本法控制該病種價格效果顯著，患者個人與醫保基金消耗都得到減少。

除了“子宮平滑肌瘤經腹腔鏡全子宮切除術”病種外，該院還對“正常分娩”、“小兒支氣管肺炎”等病種運用目標成本法進行了病種價格的控制的實踐，效果也較為顯著。

5 運用目標成本法控制病種價格的體會

（1）2015年11月1日起江蘇全省范圍內實行的新醫改，包括掛號費在內的醫療價格調整進一步體現了合理性，但當前藥品價格虛高是公認的事實，取消藥品加成只是針對藥品價格形成的末端環節，而更重要的是要從源頭和中間環節入手，擠出藥品價格中的“水分”，從而壓縮醫藥企業流通中的促銷和讓利空間，讓藥品價格回歸本位，這也是實現藥品零差價的治本之策。同時應進一步增加基本藥物的遴選，完善基本藥物目錄，把基本藥物的使用從基層醫院擴大到整個綜合性與專科醫院，便于劑型適宜、價格合理的藥品在臨床中正常使用。

（2）隨著新醫改的實施，靠合理用藥、合理檢查、合理治療以及優質服務獲取口碑、贏得未來的時代已經來臨。伴隨新醫改的推行，醫院“按病種收費”和醫療保險部門“按病種付費”范圍的擴大，目標成本法控制病種價格值得在臨床應用推廣。

主要參考文獻

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