斷指再植術后成活率影響因素分析及護理對策

麥勝弟，黃海宜

(深圳市寶安區松崗人民醫院外科，廣東 深圳 518105)

斷指再植術后成活率影響因素分析及護理對策

麥勝弟，黃海宜

(深圳市寶安區松崗人民醫院外科，廣東 深圳 518105)

目的探討斷指再植術后影響成活率的相關因素及相應的護理措施。方法回顧性分析2014年4月至2017年4月深圳市寶安區松崗人民醫院外科收治的59例單指斷裂進行再植術患者的臨床資料，再植成活組40例，再植未成活組19例，對兩組患者的臨床資料進行單因素分析，應用Logistic回歸分析影響再植成活率的危險因素，并探討相應的護理措施。結果成活組患者損傷類型切割傷20例、絞傷11例、其他9例，未成活組分別為3例、13例、3例；成活組患者完全離斷18例、未完全離斷22例，未成活組分別為14例、5例；成活組患者術后皮膚顏色良好29例、一般11例，未成活組分別為6例、13例；成活組患者術后指腹彈性良好27例、差13例，未成活組分別為7例、12例；成活組患者術后毛細血管反應良好24例、差16例，未成活組分別為5例、14例；成活組患者傷后就診時間＜6 h 23例、≥6 h 17例，未成活組分別為5例、14例；成活組患者術后有血栓形成4例，無血栓形成36例，未成活組分別為7例、12例；成活組患者術后有血管痙攣6例，無血管痙攣34例，未成活組分別為8例、11例；成活組患者抑郁程度正常19例、輕度10例、中度8例、重度3例，未成活組分別為3例、6例、8例、2例；以上兩組患者的各項指標比較，差異均具有統計學意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析結果顯示，完全離斷、傷后就診時間長、術后皮膚溫度低、術后指腹彈性差、術后毛細血管反應差、術后斷指顏色一般、有血栓形成、有血管痙攣、重度抑郁為斷指再植術后成活率的獨立危險因素(P＜0.05)。結論完全離斷、傷后就診時間長、術后皮膚溫度低、術后指腹彈性差、術后毛細血管反應差、術后斷指顏色一般、有血栓形成、有血管痙攣、重度抑郁為斷指再植術后成活率的獨立危險因素，應采取積極的護理方式如預防宣傳教育及術前、術后護理，提高斷指再植的成活率。

斷指再植術；成活率；相關因素；護理

斷指再植術指在光學顯微鏡下，將失去血液供應的完全或不完全離斷指體、血管、神經及肌腱重新吻合，并進行骨折固定、皮膚修復，恢復指體的有效血液供應及全部或部分功能[1]。隨著顯微外科技術的發展，再植成活率越來越高。研究指出，雖然斷指再植成活率較高，但影響因素較多[2-3]。斷指再植術早在20世紀60年代即已開始實施，經過半個世紀的不斷發展與改善，成功率已有了明顯提高[4]。為探討斷指再植的成功率影響因素，本研究回顧性分析59例斷指進行再植術患者的臨床資料，并探討其護理對策，為提高斷指再植術臨床成活率提供可靠的科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月至2017年4月期間深圳市寶安區松崗人民醫院外科收治的59例單指斷裂并接受再植術患者的臨床資料，男38例，女21例，年齡29～61歲，平均(39.1±2.9)歲，其中斷指為拇指者22例，食指者13例，中指者11例，環指者8例，小指者5例。根據手術結局分為斷指再植成活組(40例)、斷指再植未成活組(19例)。排除合并上呼吸道感染、嚴重肺氣腫、嚴重肺部感染、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤預期生存時間低于3個月、精神系統疾病無法正常交流患者。所有患者對本次研究均知情，且自愿簽署知情同意書，并能夠配合治療。

1.2 研究方法

1.2.1 研究內容 收集統計兩組患者的臨床資料，包括年齡(≥45歲、＜45歲)、性別(男、女)、損傷類型(切割傷、絞傷、其他)、離斷平面(近節、中節)、離斷程度(完全離斷、未完全離斷)、斷指保存方法(冰袋冷凍、清潔敷料、常溫或其他)、傷后就診時間(＜6 h、≥6 h)、斷指血運(有、無)、術后皮膚溫度(正常、略低)、術后指腹彈性(良好、差)、術后毛細血管反應(良好、差)、術后斷指顏色(良好、一般)、血栓形成(有、無)、血管痙攣(有、無)、抑郁程度(正常、輕度、中度、重度)。觀察兩組患者臨床資料并確定再植成活率危險因素，進行統計學分析。

1.2.2 抑郁判斷標準[5]根據抑郁自評量表對患者術后抑郁程度進行評分，正常為低于50分，輕度抑郁為50～60分，中度抑郁為60～70分，重度抑郁為高于70分。

1.3 護理措施

1.3.1 斷指保存與轉運 研究發現傷后就診時間、斷指保存方式與手術成功與否有密切的關系。針對此現象本研究在不同場合開展宣傳教育，意外發生后，如患者有斷指，先用無菌濕紗布包裹，后用無菌干紗布包裹，置于4℃冰箱中冷藏保存。傷后轉運過程中，可用清潔輔料包裹，后放置在無孔塑料袋內，用冰塊及冰袋等，進行隔絕冷藏轉運。切忌將斷指直接放置在冰塊或冰袋上冷凍保存。患者應在受傷后6 h內盡早就醫治療。建議在斷指高發工作場所提供保存斷指所需的冰袋等材料，為斷指提供有效的存貨條件。

1.3.2 術前護理 意外傷害導致患者斷指發生后，大部分患者無法接受突如其來的傷害，斷指離斷的程度、出血及疼痛等均可使患者出現不同程度驚恐，同時因患者對手術缺乏足夠的認識，心理壓力極大，極易處于焦慮抑郁狀態。因此護理人員針對患者出現的不同心理狀態給予合理疏導，認真解釋，以保證手術的順利進行。患者入院后，斷指給予合理保存，對于完全離斷的指體，用無菌輔料包好后放置4℃條件下保存。未離斷的指體，應及時消毒創面，后用無菌輔料包扎并及時止血。遵醫囑給予患者合理的止痛藥物，以防患者因疼痛導致斷指端的血管痙攣。同時充分做好術前準備工作。

1.3.3 術后護理 現代醫療技術發展及顯微鏡技術的開展，斷指再植成功率日益提高，但仍有部分患者術后出現指體壞死現象，針對此現象，術后應給予患者優化的護理措施，密切觀察并及時發現問題，如發生斷指血管危象，則應立即給予及時正確的處理。術后臥床休息，并囑患者禁止側臥，石膏托固定，保持功能位、制動，軟枕墊高，高于心臟水平，以利于靜脈回流，減輕患指腫脹。病房室溫舒適，濕度為60%～70%，如室溫過高，則血液濃縮，患指可丟失水分，阻礙微循環；如室溫過低，血管痙攣，影響患指的血供[6-8]。術后采用局部照射保溫，促進血液循環。術后嚴禁下床外出，避免因體溫降低導致血管痙攣，缺血壞死。另外充足的血容量對于斷指術后成活率的提高具有重要作用。術后如輸入液體與血液制品溫度低于體溫，可先置于37℃恒溫水箱中預熱20 min，升溫后再進行輸注。避免在患側血管穿刺置管，防止損傷靜脈影響血液回流。血管危象是指手術吻合處的血管發生血液循環障礙，危及再植組織成活的病理現象，是影響患指成活重要因素。術后72 h內，血管吻合處處于發生血管危象的高危期，因此，在該時間段應密切觀察患指血供情況，觀察頻率為：術后24 h每30 min一次，術后24～72 h每60 min一次，此后每日6～8次，觀察記錄指腹彈性、溫度、顏色、毛細血管充盈情況等。如發現可疑血管危象及時通知醫生，必要時遵醫囑給予30 mg罌粟堿，加強患指保溫保暖，松解紗布，有效止痛，確保無受壓，如皮膚縫合過緊，給予間斷拆開縫線[9-10]。按摩斷指，方向為由遠端局部向回心，在指端一側做5 mm切口，用肝素紗塊濕敷，適當挑撥切口，保持不斷有滲血，并給予細致的觀察，觀察患指出血情況。指導患指進行功能鍛煉，遵循循序漸進的原則，確保患指成活，并恢復功能。術后1～2周以制動為主，直到患指可進行輕微活動；術后2～4周，未制動手指、腕關節做輕微伸屈活動，主動肩肘關節活動，避免長期制動造成關節功能減退；配合紅外線照射等物理治療，促進血管擴張、改善血液循環；術后5～8周，可根據患者情況解除制動，指導主動運動，注意動作輕柔，避免拉傷新修復的組織；術后9～12周后，此時骨折已經愈合，神經、肌肉、血管愈合已經牢固，可適當循序漸進進行被動、抗阻力運動；指導患者鍛煉精細動作，訓練協調能力，例如拍球、接球等；進行打字、打結、彈琴等動作練習，做到兩手協同操作，同時進行患指感覺再訓練[11]。

1.4 統計學方法應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，單因素分析使用描述性方法，多因素分析使用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 斷指再植成功率影響因素單因素分析 分析兩組患者臨床資料研究的內容，其中損傷類型、離斷程度、術后指腹彈性、術后毛細血管反應、傷后就診時間、術后斷指顏色、血栓形成、血管痙攣、患者抑郁程度差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 斷指再植成活率影響因素多因素Logistic回歸分析 將上述差異具有統計學意義的因素進行Logistic回歸分析發現，影響斷指再植成活率的獨立危險因素為：完全離斷、傷后就診時間長、術后皮膚溫度低、術后指腹彈性差、術后毛細血管反應差、術后斷指顏色一般、有血栓形成、有血管痙攣、重度抑郁(P＜0.05)，見表2。

表1 斷指再植成功率影響因素單因素分析[例(%)]

表2 斷指再植成活率多因素Logistic回歸分析

3 討 論

斷指再植手術可較好的恢復患者手指功能，并保持良好的外形，其成活率至關重要[12]。血管是否接通是斷指再植手術成功的關鍵，其影響因素較多[13]。隨著醫學心理學的發展，心理因素對疾病治療效果的影響備受關注，有效的心理干預已經成為提高斷指再植成功率的重要手段[14]。本研究中對斷指再植成活與未成活患者臨床資料進行單因素分析及多因素Logistic回歸分析，結果顯示，完全離斷、傷后就診時間長、術后皮膚溫度低、術后指腹彈性差、術后毛細血管反應差、術后斷指顏色一般、有血栓形成、有血管痙攣、重度抑郁均為斷指再成活率的獨立危險因素。因此為提高斷指再生術后的成功率，我們應該重視在臨床治療護理工作中的每個影響因素，并針對性地給予相應的護理措施。

綜上所述，在臨床治療中應對患者采取積極的治療措施與恰當的護理方式，提高斷指再植的成活率，減輕患者因斷指帶來的心理生理痛苦，幫助患者樹立康復的信心，提高患者生活質量，值得臨床推廣。

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R473.6

B

1003—6350（2017）23—3951—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.059

麥勝弟。E-mail：408246971@qq.com

2017-05-23)