復雜性肝癌的手術切除治療效果及影響因素分析

馮浩，龔偉，夏曉華，孫濤，劉瑞文，范仁根

(昆山市第一人民醫院肝膽外科1、普外科2，江蘇 昆山 215300)

復雜性肝癌的手術切除治療效果及影響因素分析

馮浩1，龔偉1，夏曉華1，孫濤1，劉瑞文1，范仁根2

(昆山市第一人民醫院肝膽外科1、普外科2，江蘇 昆山 215300)

目的觀察復雜性肝癌的手術切除效果，并探討其影響因素。方法收集2006年3月至2014年2月昆山市第一人民醫院收治的復雜性肝癌患者60例，對患者的腫瘤部位及大小、人肝血流阻斷、切除方式、出血量、引流等方面進行回顧性分析。用Kaplan-Meier法計算患者生存率，應用COX模型進行多因素分析。結果術后患者中出現胸腔積液18例，膽瘺6例，腹腔感染2例，膈下積液2例。患者的HbsAg與術后2年或3年生存率無關(P＞0.05)。單因素分析發現，患者的肝硬化程度、門靜脈癌栓、腫瘤合并包膜及術中出血量等因素均與預后有關(P＜0.05)；多因素分析結果顯示，膽管癌栓、AFP、腫瘤大小、術中輸血量(血漿)、術前Child-Pugh分級、第一肝門阻斷時間、術時(麻醉時間)等對患者術后生存率無影響(P＞0.05)，腫瘤子灶或衛星灶、肝硬化程度、門靜脈癌栓(一級分支)、術中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量等對患者術后生存率均有影響(P＜0.05)。結論復雜性肝癌的手術切除明顯提高患者的生存率，腫瘤子灶或衛星灶、肝硬化程度、門靜脈癌栓(一級分支)、術中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量是影響患者術后生存率的因素。

復雜性肝癌；手術切除；單因素分析

原發性肝癌(primary liver cancer，PLC)是指起源于肝細胞或肝內膽管上皮細胞發生的一種惡性腫瘤，是全球最常見的十種惡性腫瘤之一，也是發病率仍在上升的少數幾種惡性腫瘤之一，全球每年有45～100萬人死于肝癌[1-2]，而其中43.7%的肝癌發生在中國，我國的肝癌死亡率在惡性腫瘤死亡率中占第3位，年死亡率為20.40/10萬。原發性肝癌起病隱匿，發展迅速，一旦發現多為中晚期，喪失手術機會，而且對放化療不佳且耐受性差。如果不積極治療，自然生存時間一般少于3個月[3-4]。目前國內外在肝癌的外科治療有了很大的進展，情況比較嚴重的肝癌也可以得到治療，但是巨大肝癌的治療和復雜性肝癌手術切除仍有一定的風險[5-7]。但大量研究發現，行肝癌切除術患者的術后5年生存率可以達到40%，這一結果突出了手術切除在復雜性肝癌治療中發揮的作用[8]。本文旨在觀察復雜性肝癌的手術切除效果，并探討其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集昆山市第一人民醫院2006年3月至2014年2月進行手術切除的60例復雜性肝癌患者的臨床病例資料，其中男性50例，女性10例，年齡27～65歲，中位年齡50歲。HbsAg陰性者占46.6%(28/60)，HbsAg 陽性者占 53.4%(32/60)。本研究經我院倫理委員會批準，患者或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 入選標準 (1)符合《原發性肝癌的臨床診斷與分期標準》[9]，經臨床診斷或病理確診為原發性肝癌患者；(2)手術切除肝癌患者術前肝功能為Child-pughA級或B級；(3)無廣泛的肝外轉移；(4)未見腫瘤殘留。

1.3 排除標準 (1)患者因身體情況差不能進行手術切除治療；(2)腫塊＜10 cm的大肝癌和小肝癌患者；(3)腫瘤未完全切除，可見腫瘤殘留。

1.4方法(1)手術方法：患者采用肝部分切除或半肝切除進行治療，先進行肝癌瘤灶切除，根據患者的恢復情況特別是肝功能指標，再決定是否進行輔助治療。在未發現明確的復發灶時，在肝固有動脈灌注化療藥物。(2)術中控制出血的方法：采用選擇性入肝血流阻斷36例，選擇性半肝血流阻斷24例。(3)肝切緣和斷面的處理方法：電刀燒灼肝斷面23例，肝斷面對縫閉合35例，肝斷面噴生物膠2例。

1.5 研究方法術后隨訪3年，了解患者術后并發癥和生存狀況，并分析影響患者生存的因素。

1.6 統計學方法應用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。將差異有統計學意義的預后影響因素引入COX逐步回歸分析。

2 結 果

2.1 患者的性別、年齡和HbsAg對生存率的影響 研究結果表明，患者的年齡、性別及HbsAg與術后2年或3年生存率無關(P＞0.05)，見表1。

表1 患者的性別、年齡和HbsAg對術后生存率的影響

2.2 患者術后并發癥發生情況 術后患者出現并發癥共28例，其中胸腔積液18例(64.2%)，膽瘺6例(21.4%)，腹腔感染2例(7.10%)，膈下積液2例(7.10%)，可見并發癥中胸腔積液的發生率最高，要對并發癥的發生進行預防和及時的治療。

2.3 病理指標對術后生存率的影響 結果顯示，膽管癌栓、AFP、腫瘤大小、術中輸血量(血漿)、術前Child-Pugh分級、第一肝門阻斷時間、術時(麻醉時間)等對患者術后生存率均無影響(P＞0.05)；COX模型多因素分析結果顯示，腫瘤子灶或衛星灶、肝硬化程度、門靜脈癌栓(一級分支)、術中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量等對患者術后生存率均有影響(P＜0.05)，見表2、表3 。

表2 病理指標對術后生存率的影響

表3 影響復雜性肝癌手術切除術后長期生存的COX模型多因素分析

3 討 論

肝癌是全球最常見的十種惡性腫瘤之一，也是目前發病率仍在上升的少數惡性腫瘤之一[10-12]。手術切除是目前最好的治療方法，但由于復雜性肝癌的位置特殊，手術切除仍然具有很大的風險，并且術后并發癥的發生率較高，復雜性肝癌手術切除術后的預后結果較差。近年來，隨著普通外科各種技術的發展，肝切除手術的死亡率和術后并發癥發生率大大降低，如何徹底地切除肝臟病灶，充分保留的余肝功能，使患者快速康復，成為外科醫師面臨的新挑戰。目前，肝癌手術切除的難點包括巨大肝癌的切除、特殊部位肝癌切除及腹腔鏡下肝癌切除等幾方面[13-15]。

本研究通過對60例行復雜性肝癌切除術患者的臨床資料及術后身體各項指標進行比較發現：術后患者中出現胸腔積液18例，膽瘺6例，腹腔感染2例，膈下積液2例。患者的HbsAg與術后2年或3年生存率無關。單因素分析發現患者的肝硬化程度、門靜脈癌栓、腫瘤合并包膜及術中出血量等因素均與預后有關，實驗結果顯示膽管癌栓、AFP、腫瘤大小、術中輸血量(血漿)、術前Child-Pugh分級、第一肝門阻斷時間、術時(麻醉時間)等對患者術后生存率無明顯影響，腫瘤子灶或衛星灶、肝硬化程度、門靜脈癌栓(一級分支)、術中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量等對患者術后生存率影響較大。術前對腫瘤充分評估，選擇合適的手術方式，熟悉肝臟解剖，控制術中出血，對復雜性肝癌的切除意義重大。在治療過程中要時刻觀察以上危險因素對患者造成的影響，以便制定有效的治療方案。針對本次研究中出現的問題提出以下建議：(1)重視肝周韌帶的解剖，充分游離肝臟，便于切除腫瘤、控制出血以及肝癌切除后肝斷面的處理；(2)應根據肝腫瘤的位置選擇合適的切口和體位可獲得良好的手術顯露，有利于手術的順利進行；(3)避免及控制術中發生大出血。術后對并發癥積極防治，平穩度過圍手術期，是安全切除復雜性肝癌的重要砝碼。本組有6例右半肝和9例左半肝切除，采用了半肝血流阻斷法，僅阻斷被切除半肝的造血細胞凋亡的易感性可能還與造血細胞質和量的缺陷、骨髓微環境的缺陷、其他免疫活性細胞如NK細胞、單核細胞異常活化及T淋巴細胞存在不同的激活狀態有關，其中造血細胞質和骨髓微環境的缺陷使凋亡信號增強、抗凋亡信號減弱。

綜上所述，復雜性肝癌的手術切除明顯提高患者的生存率，腫瘤子灶或衛星灶、肝硬化程度、門靜脈癌栓(一級分支)、術中出血、腫瘤包膜、肝靜脈癌栓量是影響患者術后生存率的因素。

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R735.7

B

1003—6350（2017）23—3936—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.052

江蘇省鹽城市醫學科技發展項目(編號：YK2015004)

龔偉。E-mail：3550682828@qq.com

2017-04-07)