自膨脹式支架在粥樣硬化性顱內動脈狹窄介入治療中的應用

倪小宇，倪貴華，徐長松，趙志強，李志寧

(1.淮安市第一人民醫院(南京醫科大學附屬淮安第一醫院)神經內科，江蘇 淮安 223300；2.淮安市第二人民醫院神經內科，江蘇 淮安 223002；3.徐州醫科大學第二附屬醫院神經內科，江蘇 徐州 221400)

自膨脹式支架在粥樣硬化性顱內動脈狹窄介入治療中的應用

倪小宇1，倪貴華1，徐長松1，趙志強2，李志寧3

(1.淮安市第一人民醫院(南京醫科大學附屬淮安第一醫院)神經內科，江蘇 淮安 223300；2.淮安市第二人民醫院神經內科，江蘇 淮安 223002；3.徐州醫科大學第二附屬醫院神經內科，江蘇 徐州 221400)

目的探討自膨脹式支架在粥樣硬化性顱內動脈狹窄患者中的應用安全性和有效性。方法選取2014年1月至2016年12月在南京醫科大學神經內科接受介入治療的粥樣硬化性顱內動脈狹窄患者78例，依據隨機數表法分為對照組和觀察組，每組39例，對照組采用球擴式支架介入治療，觀察組采用自膨脹式支架介入治療，觀察兩組患者的支架置入成功率和并發癥發生率，術后3個月時支架再狹窄率和腦卒中復發率，術后3 d及術后3個月時支架近心端、中間段及遠心端內徑大小、美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分。結果支架置入成功率及支架植入并發癥發生率對照組分別為97.44%、12.82%，觀察組分別為94.87%、10.26%，差異均無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者的NIHSS評分術后3個月時評分較治療前均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后3月時內徑較術后3 d時縮小，但觀察組內徑大于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；術后3個月時支架再狹窄率和腦卒中復發率觀察組分別為7.69%、5.13%，明顯低于對照組的25.64%、20.51%，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論自膨脹式支架治療粥樣硬化性顱內動脈狹窄有較好的近期應用有效性，手術安全。

自膨脹式支架；粥樣硬化性顱內動脈狹窄；介入治療

粥樣硬化性斑塊形成及管腔狹窄是缺血性腦卒中發生的重要病理機制，血管內成形術在顱外頸動脈狹窄，尤其是頸內動脈的起始部已經有較多應用，在降低管腔近期和遠期狹窄率以及卒中復發率方面與頸動脈內膜切除術相當，而且手術成功率高，并發癥少，神經功能預后明顯改善[1]。然而顱內動脈狹窄的特點是血管路徑迂曲、復雜，支架不易通過，支架內急性血栓形成及顱內出血等風險高[2]。自膨脹式支架較球擴式支架在植入后可持續提供徑向擴張的力量，產生持續血管內重塑作用，從而降低晚期管腔丟失率[3]。而且鎳鈦；記憶合金自膨脹式支架具有良好的物理性能、化學特性以及生物可控性和相容性[4]。基于此，該研究旨在評價自膨脹式支架在粥樣硬化性顱內動脈狹窄患者中的應用安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年12月在南京醫科大學神經內科接受治療的粥樣硬化性顱內動脈狹窄患者共78例。納入標準：①癥狀性顱內動脈狹窄＞60%；②藥物強化治療癥狀無明顯改善；③狹窄兩端血管無過度彎曲，支架系統可通過；④無嚴重基礎疾病，臨床資料完善，取得知情同意權。排除標準：①合并嚴重顱外動脈狹窄或顱內多發性狹窄，顱腦腫瘤等；②慢性完全性血管閉塞，彌漫性狹窄，狹窄段呈銳角，狹窄段管徑＜2 mm；③近期手術史，高危出血傾向。采用隨機數表法將患者分為對照組和觀察組，每組39例。對照組中男性22例，女性17例；年齡48～79歲，平均(55.8±10.3)歲；靶血管直徑狹窄70%～95%，平均(85.6±14.5)%；靶血管位于頸內動脈15例，大腦中動脈8例，基底動脈10例，椎動脈顱內段6例。觀察組中男性24例，女性15例；年齡46～78歲，平均(57.2±15.4)歲；靶血管直徑狹窄75～93%，平均(84.7±13.6)%；靶血管位于頸內動脈14例，大腦中動脈10例，基底動脈10例，椎動脈顱內段5例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法對照組采用球擴式支架病變血管介入治療。觀察組采用自膨脹式支架(Cordis公司Smart stent)病變血管介入治療，具體步驟如下：患者術前常規行磁共振彌散加權成像檢查及美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分，常規口服阿司匹林、阿托伐他汀及氯吡格雷，手術時現行全腦血管造影檢查，采用局部麻醉，經右股動脈穿刺置入8F動脈鞘，全身肝素化，后以5F豬尾導管行主動脈弓造影，對各大動脈開口仔細觀察后更換西蒙導管造影管行全腦血管造影，對病變血管狹窄程度再次測量，改為全身麻醉，以6F導管至于狹窄病變血管的近心端，以微導絲通過狹窄血管，選擇合適球囊在導絲引導下通過狹窄處，再次確認對病變覆蓋后行1～2次擴張，每次6～8 s，瀉除球囊，重復造影檢查，如狹窄程度擴張程度達50%以上，撤球囊，選擇合適的自膨脹支架系統沿著導絲達病變處，確認后釋放，造影復查支架膨脹程度和遠端血流灌注，無動脈夾層、血栓及血管破裂等，結束手術。術后繼續抗凝、抗血小板和降脂等治療。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的支架置入成功率和并發癥發生率，術后3個月時支架再狹窄率和腦卒中復發率，術后3 d及術后3個月時支架近心端、中間段及遠心端內徑大小，術前及術后3個月時神經功能評分。術后3及術后3個月時支架近心端、中間段及遠心端內徑采用Acuson公司Sequioa 512型彩色超聲診斷儀檢查，神經功能評分NIHSS評分。

1.4 統計學方法應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的支架置入成功率和并發癥發生率比較 支架置入成功率及支架植入并發癥發生率對照組分別為97.44%、12.82%(支架內血栓、慢血流和無復流、血管撕裂各1例，嚴重低血壓2例)，觀察組分別為94.87%、10.26%(支架內血栓、慢血流和無復流、血管撕裂、嚴重低血壓1例)，兩組支架置入成功率及支架植入并發癥發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的支架置入成功率及并發癥發生率比較[例(%)]

2.2 兩組患者的NIHSS評分比較 兩組術前NIHSS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后3個月時評分較治療前均降低，且觀察組明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的NIHSS評分比較(±s，分)

表2 兩組患者的NIHSS評分比較(±s，分)

注：a與治療前組內比較，P＜0.05，其中對照組t=7.605、觀察組t=10.460。

組別 例數 術前 術后3個月對照組觀察組t值P值39 39 36.41±9.22 37.81±10.33 0.631＞0.05 22.51±6.73a 17.34±6.53a 3.443＜0.05

2.3 兩組患者的支架近心端、中間段及遠心端內徑大小比較 兩組患者支架近心端、遠心端、中間端內徑術后3 d時比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，術后3個月時內徑較術后3 d時縮小，但觀察組內徑大于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的支架近心端、中間段及遠心端內徑大小比較(±s，mm)

表3 兩組患者的支架近心端、中間段及遠心端內徑大小比較(±s，mm)

注：a與治療前組內比較，P＜0.05，其中對照組：近心端t=5.910、中間段t=4.453、遠心端t=3.856，觀察組近心端t=2.728、中間段t=3.372、遠心端t=2.539；b與對照組術后3個月同期比較，P＜0.05，其中近心端t=3.206、中間段t=2.057、遠心端t=2.174。

組別 例數 支架近心端 中間段 遠心端術后3 d 術后3個月術后3 d 術后3個月術后3 d 術后3個月對照組觀察組t值P值39 39 10.8±1.6 10.9±1.8 0.068 0.945 8.5±1.8a 9.8±1.7ab 4.956 0.022 9.8±1.5 9.9±1.4 0.089 0.906 8.2±1.6a 8.8±1.3ab 4.625 0.029 8.7±1.9 8.8±1.6 0.125 0.837 7.5±1.6a 8.2±1.4ab 5.152 0.018

2.4 兩組患者的支架再狹窄率和腦卒中復發率比較 術后3個月時支架再狹窄率和腦卒中復發率觀察組分別為7.69%、5.13%，明顯低于對照組的25.64%、20.51%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的支架再狹窄率和腦卒中復發率[例(%)]

3 討 論

腦血管系統的血液供應和代償保護機制較豐富，頸內動脈一側或大腦中動脈完全閉塞時可無明顯癥狀[5]，側支循環開放的可能性和有效程度因患者體質而異[6]。目前，腦血管疾病的治療包括手術及藥物保守治療，如患者無明顯臨床癥狀及血管閉塞不嚴重但是側支循環建立較好的患者，可采取藥物治療，如臨床癥狀較為明顯、血管閉塞嚴重患者，多主張采取血管介入治療，可明顯改善患者腦循環，尤其是自膨脹支架腦血管介入治療已經成為腦血管病的主要治療方法。自膨脹式支架的材料主要為鎳鈦記憶合金多，自膨脹支架介入治療綜合了材料學和血管內成形術的技術特點，臨床研究證實，自膨脹式支架具有良好的生物相容性和力學性能，柔韌性高，側支通過性好，具有可視性、耐腐蝕抗血栓和擴張性[7]。Fiorella等[8]研究共納入78例顱內動脈狹窄患者采用自膨式支架Gateway-Wingspan系統，結果顯示球囊擴張后血管的總體狹窄由治療前(74.6±13.9)%下降到(43.8±18.1)%，支架置入后進一步下降為(27.2±16.7)%。同時楊鵬飛等[9]研究發現，自膨脹式支架在顱內動脈瘤中也有較好的應用效果。本研究中將自膨脹支架與球擴式支架治療粥樣硬化性顱內動脈狹窄的療效進行了比較，結果顯示兩組支架置入成功率和并發癥發生率比較差異無統計學意義，但是觀察組術后3個月時NIHSS評分明顯低于對照組，支架近心端、中間段及遠心端內徑明顯大于對照組，支架再狹窄率和腦卒中復發率明顯低于對照組，提示自膨脹支架治療粥樣硬化性顱內動脈狹窄療效優于球擴式支架介入治療，有較好的近期應用安全性和有效性。

血管內支架植入后的膨脹效果及中晚期管腔丟失率與粥樣斑塊的性質密切相關。臨床研究證實[10]，軟斑塊有利于支架膨脹程度的維持，減少管腔丟失，但易脫落，增加遠端缺血事件，易誘發血栓形成，同時也不利于支架擴張壓力的選擇；纖維性斑塊易導致血管內皮細胞和內膜細胞增生，是中晚期支架內狹窄的重要不利因素；鈣化性斑塊易導致支架變形，膨脹不良。因此，對于鈣化性斑塊可考慮預擴張，必要時行頸動脈內膜切除術[11]。由于支架近心端、中間段及遠心端內徑膨脹均勻程度也與粥樣斑塊的性質有關，而且通過血管內超聲或冠脈造影得到證實[12]，因此對粥樣硬化性顱內動脈狹窄的患者行自膨脹支架治療應考慮到斑塊的性質，根據斑塊性質關注術后并發癥發生情況，及時采取干預措施進行治療，以改善患者預后。

綜上所述，自膨脹式支架在粥樣硬化性顱外和顱內動脈狹窄患者中有較好的安全性和有效性，但是由于本研究納入例數較少，而且隨訪時間較短，因此還需后期增加樣本量及延長隨訪時間對研究結果進一步證實。

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R743.1

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1003—6350（2017）23—3920—03

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倪小宇。E-mail：liyjscg@163.com

2017-05-06)