賁門癌術后早期腸內營養對患者腸黏膜屏障的保護及機體免疫細胞功能的影響

王新波，席江偉，羅冰清，孫太冉，石玉寶

(河北北方學院附屬第二醫院普通外科，河北 宣化 075100)

賁門癌術后早期腸內營養對患者腸黏膜屏障的保護及機體免疫細胞功能的影響

王新波，席江偉，羅冰清，孫太冉，石玉寶

(河北北方學院附屬第二醫院普通外科，河北 宣化 075100)

目的探討賁門癌術后早期腸內營養對患者腸黏膜屏障的保護作用和機體免疫細胞功能的影響。方法選取河北北方學院附屬第二醫院普通外科2015年2月至2017年1月期間收治的行經腹手術治療的賁門癌患者94例，按隨機數表法分為腸內營養組與腸外營養組各47例。腸內營養組手術過程中在十二指腸懸韌帶的20～30 cm部位留置經鼻營養管，術后第2天開始經營養管灌注腸內營養制劑，持續灌注7～10 d。腸外營養組手術后使用標準3 L營養袋由中心靜脈進行補液，持續腸外營養7～10 d。比較兩組患者術后排氣與排便時間、住院總時間及并發癥等情況，比較兩組患者手術后血清中二胺氧化酶(DAO)水平、D-乳酸水平、血漿內毒素及免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)、腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、白細胞介素(IL-6)、T淋巴細胞亞群(包括CD4、CD8以及CD4/CD8)等免疫功能指標。結果腸內營養組患者術后排氣時間、術后首次排便時間及住院總時間較腸外營養組明顯縮短，差異均有統計學意義(P＜0.05)；腸內營養組患者術后應激性潰瘍、急性呼衰、急性呼吸窘迫、急性心衰發生率分別為0、2.1%、2.1%、0，均明顯低于腸外營養組的10.6%、8.5%、10.6%、4.3%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；腸內營養組患者術后第7天時血清中DAO與D-乳酸含量、血漿內毒素水平明顯低于腸外營養組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后第7天，腸內營養組患者的IgA、IgG、IgM水平明顯高于腸外營養組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而TNF-α、IL-6水平則明顯低于同期腸外營養組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后第7天，腸內營養組患者的CD4以及CD4/CD8水平明顯高于同期的腸外營養組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論相較于腸外營養，賁門癌患者術后早期采取腸內營養治療可以有效保護腸道黏膜機械屏障，提高營養狀態，減少多種器官功能衰竭的發生，并且更加顯著地提高術后機體的免疫功能。

賁門癌；腸內營養；腸外營養；腸黏膜屏障；免疫功能

賁門癌是胃癌的一種獨特類型，預后差，具有較高的發病率與死亡率，其發病機制至今未明確。目前，外科手術是治療賁門癌的首要方案，但手術創傷較大，往往會導致患者術后各個臟器能量儲備以及機體免疫系統功能大幅下降，不僅加劇了賁門癌患者術后機體營養不良，也會導致患者體液免疫力、細胞免疫力的嚴重下降，極不利于術后機體的恢復。近年來，營養支持在胃部腫瘤術后患者中的運用研究受到重視。營養支持是依照營養學的原理，對臨床患者實施的膳食營養計劃，其是改善或維持機體組織器官、細胞功能及代謝，預防多器官功能衰竭的重要方法，并且有利于患者生理功能的調整，促進患者康復[1-2]。本研究旨在探討早期腸內營養與腸外營養對賁門癌術后患者腸黏膜屏障保護的效果及對機體免疫細胞功能的影響，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北北方學院附屬第二醫院普通外科2015年2月至2017年1月期間收治的經腹手術治療賁門癌患者94例，均經超聲、纖維鏡、細胞學等檢查得到明確診斷，年齡18～70歲，對本次研究知情并自愿參加，排除手術前合并糖尿病、肝腎功能異常以及其他臟器組織、血液系統、代謝系統等疾病者。入組的94例患者按隨機數表法分為腸內營養組與腸外營養組各47例。腸內營養組中男性32例，女性15例；年齡41～69歲，平均(62.3±4.1)歲；早期賁門癌5例，中晚期賁門癌42例；直接擴散14例，淋巴結轉移20例，血源性轉移7例。腸外營養組中男性34例，女性13例；年齡40～70歲，平均(61.7±5.1)歲；早期賁門癌6例，中晚期賁門癌41例；直接擴散16例，淋巴結轉移22例，血源性轉移5例。兩組賁門癌患者在性別、年齡、以及病情程度等基本資料方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法兩組患者圍術期內均實施常規治療方案。①腸內營養組：手術過程中在十二指腸懸韌帶的20～30 cm部位留置經鼻營養管。術后第1天(手術結束10～24 h)通過營養管輸滴250 mL的生理鹽水(30℃)，若無不良反應，于第2天開始經營養管灌注腸內營養制劑(百普力)，按照每日機體總熱量為125.52 kJ來設定營養制劑總量[3]。第2天應用加溫儀將營養制劑加溫在35℃～38℃范圍內，起始灌注量為500 mL，速率維持在30 mL/h；第3天開始依照患者的感受以及耐受度漸漸加量、加速，一般第3天的灌注量為1 000～1 500 mL，速率在50～60 mL/h；第4天的灌注量達到全量，為1 500～2 000 mL，速率在80～100 mL/h；第5天起營養制劑全量灌注。一直持續灌注到患者可以進食半流質食物為止，持續灌注7～10 d。在輸注營養制劑的過程中，必須每隔4 h進行1次管道沖洗。營養支持初期，患者機體熱量與液體量的供給不足部分，均由靜脈途徑補充。②腸外營養組：手術后，使用標準3 L營養袋由中心靜脈進行補液，營養配方為中/長鏈脂肪乳、復方氨基酸、維生素、葡萄糖以及微量元素與電解質等。按照每日機體總熱量為125.52 kJ來設定營養液輸入總量，持續腸外營養7～10 d，直到患者可以進食半流質食物為止。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況指標 在手術前以及手術后第7天，分別檢測兩組患者肝功能常規指標、血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數以及體質量；記錄兩組患者手術后的排氣時間、排便時間以及住院時間，統計兩組患者圍術期并發癥以及死亡率。

1.3.2 腸道機械屏障指標 在手術后第1天、第4天以及第7天分別檢測兩組患者血清中二氧化酶(diamineoxidale，DAO)水平(采用ELISA法測定)，檢測D-乳酸水平(采用改良紫外分光光度法)。

1.3.3 血漿內毒素 在術前及術后第4天、第7天檢測兩組患者血漿內毒素水平(采用改良基質顯色法)。

1.3.4 免疫功能指標 在手術前以及手術后第1天、第7天檢測兩組患者機體內免疫球蛋白水平(包括IgA、IgG、IgM)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素(IL-2、IL-6)、T淋巴細胞亞群水平(包括CD4、CD8以及CD4/CD8)。

1.4 統計學方法應用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以用數±標準差表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后基本情況比較 兩組患者術后肝功能常規指標以及體質量均保持在正常的區間范圍內；腸內營養組患者血清白蛋白水平明顯高于腸外營養組，差異有統計學意義(P＜0.05)；腸內營養組血清總蛋白水平、血紅蛋白水平、淋巴細胞總數水平略優于腸外營養組，但差異均無統計學意義(P＞0.05)；腸內營養組患者術后排氣時間、術后首次排便時間及住院總時間較腸外營養組明顯縮短，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組中均無圍術期死亡病例；腸內營養組患者術后應激性潰瘍、急性呼衰、急性呼吸窘迫、急性心衰等并發癥率均明顯低于腸外營養組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1、表2和表3。

表1 兩組患者術后血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞總數比較

表1 兩組患者術后血清白蛋白、血清總蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞總數比較

組別 例數腸內營養組腸外營養組t值P值47 47血清白蛋白(g/L)33.3±5.2 30.9±3.7 2.639＜0.05血清總蛋白(g/L)63.42±2.53 61.71±3.68 0.844＞0.05血紅蛋白(g/L)127.24±11.23 121.85±17.71 1.061＞0.05淋巴細胞總數(×109/L)1.87±0.30 1.90±0.28 0.732＞0.05

表2 兩組患者手術后排氣時間、排便時間和住院總時間比較

表2 兩組患者手術后排氣時間、排便時間和住院總時間比較

組別腸內營養組腸外營養組t值P值47 47 53.1±16.2 71.3±22.5 16.342＜0.05 65.8±7.6 84.1±14.2 17.528＜0.05 10.2±1.8 14.7±2.5 3.549＜0.05例數 排氣時間(h)排便時間(h)住院總時間(d)

表3 兩組患者術后并發癥比較[例(%)]

2.2 兩組患者術后各個時間血清中DAO及D-乳酸含量比較 腸內營養組術后第7天時血清中DAO、D-乳酸含量明顯低于腸外營養組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者術后各個時間血清中DAO值及D-乳酸值比較

表4 兩組患者術后各個時間血清中DAO值及D-乳酸值比較

組別 例數DAO水平(mg/mL) D-乳酸(μg/mL)腸內營養組腸外營養組t值P值47 47術后第1天92.8±70.1 88.9±65.4 0.118＞0.05術后第4天118.4±96.1 124.2±90.3 0.543＞0.05術后第7天80.2±38.6 125.7±40.8 7.742＜0.05術后第1天13.5±9.7 13.1±8.8 0.026＞0.05術后第4天41.2±26.1 42.7±27.6 0.105＞0.05術后第7天30.3±9.5 37.8±8.2 2.847＜0.05

2.3 兩組患者手術前后血漿內毒素水平比較 術前、術后第4天時，腸內營養組與腸外營養組患者血漿內毒水平比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；術后第7天，腸內營養組患者血漿內毒水平明顯低于腸外營養組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表5。

2.4 兩組患者術前、術后機體免疫功能水平比較 術后第7天，腸內營養組患者IgA、IgG、IgM水平明顯高于腸外營養組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，而TNF-α、IL-6水平則明顯低于同期腸外營養組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；術后第7天，腸內營養組患者CD4以及CD4/CD8水平明顯高于同期的腸外營養組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表6。

表5 兩組患者手術前后血漿內毒素水平比較

表5 兩組患者手術前后血漿內毒素水平比較

組別 例數 血漿內毒素(EU/mL)腸內營養組腸外營養組t值P值47 47術前0.10±0.06 0.08±0.04 0.068＞0.05術后第4天0.21±0.08 0.28±0.05 0.521＞0.05術后第7天0.16±0.05 0.35±0.11 6.843＜0.05

表6 兩組患者術前、術后機體免疫功能水平比較

表6 兩組患者術前、術后機體免疫功能水平比較

注：與同期腸外營養組比較，aP＜0.05。

組別腸內營養組例數47腸外營養組47時間術前術后第7天t值P值術前術后第7天t值P值IgA(g/L)2.46±0.59 3.10±0.87a 2.638＜0.05 2.35±0.80 2.68±0.87 1.051＞0.05 IgG(g/L)9.98±1.40 13.29±1.34a 3.145＜0.05 9.81±1.38 11.75±1.26 2.653＜0.05 IgM(g/L)1.41±0.29 1.72±0.44a 2.749＜0.05 1.39±0.34 1.46±0.41 0.426＞0.05 TNF-α(pg/mL)285.30±50.12 322.71±86.14a 2.623＜0.05 283.64±45.23 439.24±89.56 9.264＜0.05 IL-2(pg/mL)280.51±74.16 361.72±65.08 4.067＜0.05 281.75±95.26 335.45±62.19 3.521＜0.05 IL-6(pg/mL)274.16±120.21 412.28±110.87a 10.058＜0.05 270.11±90.06 490.12±90.61 12.116＜0.05 CD4(%)42.20±11.06 47.91±6.94a 2.527＜0.05 42.11±13.25 40.78±7.40 1.120＞0.05 CD8(%)25.03±6.04 22.97±4.03 0.954＞0.05 25.28±4.37 23.31±4.53 0.706＞0.05 CD4/CD8 1.69±0.51 2.06±0.55a 4.843＜0.05 1.65±0.60 1.74±0.46 0.961＞0.05

3 討 論

Gabor等[4]認為，人體應激反應的中心器官之一就是腸道。Wichmann等[5]甚至認為，胃腸道是人體諸多器官功能的發動機。目前，對臨床危重癥患者，腸道功能已經成為臨床評估預后的一個重要參評項目。由此可見，在治療過程中注重保護危重病患者的腸道功能與腸黏膜屏障是提高預后的重要措施。隨著人們對腸道功能認識的不斷深入，營養支持治療在臨床中的運用越來越受到重視。有一項研究顯示，行腹部大手術后，患者暫時性胃腸麻痹主要表現在胃以及結腸，而患者的小腸在手術之后6～12 h就開始逐漸恢復功能[6]。這項研究為賁門癌患者手術后早期行腸內營養治療提供了臨床依據。營養支持主要分為腸內營養與腸外營養，而腸內營養較腸外營養具有多種優勢，如更加符合人體的生理活動，可以有效維持機體正常的消化道形態結構與生理功能，相關并發癥較少以及操作簡單易行等，現已成為危重病患者營養支持治療的主要方法。本研究結果顯示，腸內營養組患者術后排氣時間、排便時間、住院總時間較腸外營養組有明顯縮短，且急性呼衰、急性心衰、急性呼吸窘迫等術后相關并發癥發生率均明顯低于腸外營養組。因此，相對于腸外營養，賁門癌術后行早期腸內營養，更能促進患者機體恢復，有效減少術后并發癥的發生。

外科手術對賁門癌患者機體的應激損傷非常大，手術后如果未能及時給予腸道必要的刺激以及營養，腸黏膜很容易發生通透性增加、萎縮、損傷等生理機械屏障改變，導致腸道中的細菌、內毒素出現移位，并且輕而易舉地移入血液中，從而極易引發全身感染[7]。同時這些腸細菌與腸內毒素會刺激體內吞噬細胞大量釋放出IL-6、TNF-α等多種促進炎性反應的細胞因子，同時抑制IL-2、IL-10等具有保護機體細胞免疫功能作用的抗炎性細胞因子的分泌與釋放，從而致使炎性反應程度增加，甚至可能引起全身性炎癥反應綜合征以及多器官功能障礙綜合征[8]。目前，血清中DAO、D-乳酸是反映腸機械屏障損傷程度的兩個重要指標，本次研究利用這兩個指標來評價腸內營養與腸外營養對術后賁門癌患者腸道屏障保護意義。結果顯示，腸內營養組術后第7天時血清中DAO與D-乳酸含量、血漿內毒水平均明顯低于腸外營養組。這提示我們，相對于腸外營養，賁門癌術后患者早期腸內營養，更能改善腸黏膜的通透性，降低腸黏膜損傷、有效保護患者術后腸黏膜機械屏障、減少腸內毒素的外泄，從而避免發生腸源性的全身感染。

在免疫系統功能方面，腸外營養組與腸內營養組患者手術前的各項免疫功能指標均處于較低水平。術后第7天，兩組患者的部分免疫功能指標均有了明顯提高，但腸內營養組患者免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平明顯高于同期腸外營養組，而作為促炎性細胞因子的TNF-α、IL-6水平則明顯低于同期腸外營養組，并且腸內營養組患者T淋巴細胞亞群CD4以及CD4/CD8水平明顯高于同期的腸外營養組。提示，對賁門癌患者術后早期進行腸內營養治療，在提高患者手術后機體免疫系統功能方面明顯優于腸外營養。

綜上所述，相對于腸外營養，賁門癌患者術后早期采取腸內營養治療，能有效保護腸道黏膜機械屏障，提高機體營養狀態，減少多種器官功能衰竭的發生，并能夠明顯提高術后患者機體的免疫功能。

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Effect of early enteral nutrition on protection of intestinal mucosal barrier and immune cell function in patients of cardiac cancer after surgery.

WANG Xin-bo,XI Jiang-wei,LUO Bing-qing,SUN Tai-ran,SHI Yu-bao.Department of General Surgery,the Second Affiliated Hospital of Hebei North University,Xuanhua 075100,Heibei,CHINA

ObjectiveTo investigate effect of early enteral nutrition on the protection of intestinal mucosal barrier and immune cell function after resection of cardiac cancer.MethodsA total of 94 patients with cardiac cancer who underwent transabdominal surgery in Department of General Surgery in the Second Affiliated Hospital of Hebei North University from February 2015 to January 2017 were selected.According to the random number table,the patients were randomly divided into enteral nutrition group(n=47)and parenteral nutrition group(n=47).Enteral-nutrition group experienced enteral nutrition from the 2nd day after surgery via indwelling nasal tube at 20-30 cm of suspensory ligament of the duodenum,for continuous 7-10 d.In parenteral-nutrition group,the infusion was conducted via central vein with standard 3L nutrition bag,for continuous 7-10 d.The postoperative exhaust and defecation time,the total hospitalization time and complications were compared between the two groups.The levels of serum diamine oxidase(DAO),plasma endotoxin,D-lactic acid,and immunoglobulin(IgA,IgG,IgM),tumor necrosis factor alpha(TNF-α),interleukin(IL-6),T lymphocyte subsets(CD4,CD8 and CD4/CD8)were compared between the two groups after surgery.ResultsThe postoperative exhaust time,the first defecation time,and the total hospitalization time of the enteral nutrition group were significantly shorter than those in the parenteral nutrition group(P＜0.05).The postoperative incidences of stress ulcer,acute respiratory failure,acute respiratory distress,acute heart failure rate in enteral nutrition group were 0,2.1%,2.1%,0,respectively,which were significantly lower than 10.6%,8.5%,10.6%,4.3%in parenteral nutrition group(P＜0.05).The levels of DAO,D-lactate,and endotoxin of enteral nutrition group were significantly lower than those of the parenteral nutrition group at 7 d after operation(P＜0.05).7 d after operation,the levels of IgA,IgG and IgM in the enteral nutrition group were significantly higher than those in the parenteral nutrition group(P＜0.05),but the TNF-α,IL-6 levels were significantly lower than those of parenteral nutrition group(P＜0.05).7 d after operation,the levels of CD4 and CD4/CD8 in enteral nutrition group were significantly higher than those of parenteral nutrition group(P＜0.05).ConclusionCompared with parenteral nutrition,early enteral nutrition therapy can effectively protect the intestinal mucosal mechanical barrier in patients of cardiac cancer after surgery,improve the nutritional status,reduce the occurrence of multiple organ failure,and significantly improve the body's immune function after surgery.

王新波。E-mail：suntairan16@163.com

Cardiac cancer;Enteral nutrition;Parenteral nutrition;Intestinal mucosal barrier;Immune function

R735

A

1003—6350（2017）23—3847—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.020

2017-06-08)