雙胎妊娠之一宮內死亡24例分析

周偉梅，張祖娟，蔣燕娟

(1.云和縣人民醫院 婦產科，浙江 云和 323600；2. 浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 產科，浙江 杭州 310006)

雙胎妊娠之一宮內死亡24例分析

周偉梅1，張祖娟2，蔣燕娟1

(1.云和縣人民醫院 婦產科，浙江 云和 323600；2. 浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 產科，浙江 杭州 310006)

目的分析雙胎妊娠之一宮內死亡病例的特點和宮內死亡原因。方法回顧2014年1月—2016年9月浙江省婦保醫院雙胎之一宮內死亡的病例共24例，整理分析病歷資料、臨床表現、診斷手段、治療方法、胎兒死因、胎兒畸形情況。結果雙胎之一宮內死亡發生率占雙胎妊娠的2.8%；24例病例中有8例應用了輔助生殖技術，占30%。胎兒死亡的直接原因中臍帶因素9例，占37.5%；胎盤因素5例，占20.8%；雙胎輸血綜合征2例，占8.3%；胎兒畸形4例，占16.7%。結論胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素和輔助生殖技術，可能與雙胎妊娠之一宮內死亡有一定相關性。

雙胎妊娠；宮內死亡；臍帶；胎盤

雙胎妊娠是妊娠高危因素之一，其中雙胎妊娠之一宮內死亡對孕婦及其家庭造成嚴重影響。因此對雙胎妊娠之一宮內死亡病例的特點和宮內死亡原因的分析，是產科醫生十分關注的問題[1]。為此，本研究對浙江省婦產科醫院24例雙胎妊娠一胎宮內死亡的病例進行了回顧性分析，匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月—2016年9月雙胎之一發生宮內死亡患者24例，均在浙江省婦產科醫院分娩，產婦年齡21～38歲，平均30.8歲。

1.2 研究方法 采用回顧性分析的方法對24例雙胎之一發生宮內死亡患者的病歷資料、臨床表現、診斷手段、治療方法、胎兒死因、胎兒畸形等情況進行總結。

2 結果

2.1 發病率及死亡原因 2014年1月—2016年09月，浙江省婦產科醫院累計分娩32926例，其中雙胎妊娠857例，約占2.6%。雙胎之一發生宮內死亡者24例，占雙胎妊娠的2.8%。胎兒死亡原因有臍帶因素、胎盤因素、雙胎輸血，詳見表1。

表1 胎兒死亡原因

2.2 受孕情況 24例患者中，自然受孕16例，胚胎移植6例，促排卵后自然受孕2例。

2.3 臨床表現及診斷 24例患者均無出血傾向，血常規監測顯示：無血小板數量異常；凝血常規監測顯示：無凝血酶原時間延長、無活化部分凝血酶原時間延長、無纖維蛋白原升高。24例中，產前檢查行B超檢查發現雙胎之一胎死宮內的有22例；自然臨產后住院行B超檢查發現雙胎之一胎死宮內的有2例。

2.4 處理方法 24例中，1例孕26+周，合并急性左心衰，心功能不全，肺水腫急診剖宮產術，術中分娩一活嬰；1例孕25周，合并重度子癇前期，順產分娩2死胎；1例孕22周，保胎失敗流產2死胎；1例孕27周，家屬堅決放棄胎兒行剖宮產術；其余20例均行期待治療。

2.5 孕產婦合并癥及胎兒畸形 孕產婦合并急性心衰、肺水腫1例；合并妊娠期肝內膽汁淤積2例；合并妊娠期糖尿病3例；合并重度子癇2例。其中有些因素重疊存在如1例有妊娠期糖尿病合并重度子癇前期，1例妊娠期肝內膽汁淤積合并邊緣性前置胎盤合并胎兒畸形，3例帆狀胎盤合并胎兒畸形，1例臍帶扭轉合并重度子癇前期及妊娠期糖尿病，1例臍帶扭轉合并急性左心衰、肺水腫。24例雙胎之一宮內死亡中有4例合并胎兒先天畸形(1例無腦兒，1例胎兒腹裂，1例胎兒腸管畸形，1例胎兒心臟畸形)。

3 討論

雙胎妊娠一胎宮內死亡的原因有多種，本組24例雙胎之一宮內死亡病例有30%應用了輔助生殖技術，16.7%的胎兒畸形，胎兒死亡的直接原因中臍帶因素占37.5%、胎盤因素占20.8%；分析胎死宮中的原因可能有胎兒因素、胎盤因素、臍帶因素和輔助生殖技術。

本組24例雙胎之一宮內死亡合并胎兒先天畸形的占16.7%，國內文獻報道為12.0%。可見胎兒畸形，如無心臟畸形、嚴重先天性心臟病及其它臟器發育異常等，是造成一胎宮內死亡的重要原因之一；胎盤異常可能與重度子癇前期、妊娠期糖尿病等引起胎盤缺血缺氧、梗死鈣化及胎盤早剝而導致胎盤血供不足，胎盤循環障礙有關。臍帶因素主要表現為臍帶扭轉、臍帶過短、臍帶根部狹窄、變細及臍帶打結，臍帶狹窄和扭轉可能與局部wharton膠發育薄弱或胎動過頻有關，whartona膠發育薄弱使神經纖維缺乏，臍血管的收縮與擴張受限，故胎兒血運受阻礙而死亡；臍帶過短和變細可以是臍帶血管發育不良或附著異常(附著胎膜、胎盤邊緣)，從而使胎兒-胎盤循環損害致宮內死亡。對于胎兒畸形、胎盤異常、臍帶異常關鍵在于早期發現、早期處理。診斷性超聲可以用來檢查和監測妊娠期間胎兒、胎盤、臍帶的情況。24周前進行常規超聲檢查，或者選擇性超聲檢查，不但可以早期發現胎兒、胎盤、臍帶的異常情況，而且可以及時處理、干預、降低不良結局發生率。

輔助生殖技術導致多胎妊娠的同時也可以造成單卵雙胎的增加，Alikani等認為促排卵以后使透明帶局部堅硬，胚胎在做8字形扭曲孵出透明帶時，內細胞團等被變得堅硬的透明帶切割而分裂，形成單卵雙胎；Sheiner等報道囊胚移植的單卵雙胎發生率是22.2%，這也意味著單絨毛膜性單卵雙胎有可能增加，而單絨毛膜雙胎，有胎盤間血管吻合[2]，也使雙胎輸血綜合征(TTTS)的發生率增高。而且TTTS動靜脈吻合，造成兩胎兒間輸血，供血兒因失血而發生貧血，血容量不足，致使胎兒生長受限，腎灌注不足而發生羊水過少，甚至形成“粘附兒”，繼而死亡；受血兒則出現血容量增加表現[3]。本組TTTS發生率8.3%(2/24)，有文獻報道[4]雙胎患兒中TTTS 發生率為0.9% ，死亡率為3.8%。TTTS胎兒平均出生體重輕，分娩孕周提前，死亡率、窒息率和合并畸形率均明顯提高，并且相關治療不能改善預后，嚴重影響圍生兒生存率。相比較自然受孕雙胎應用輔助生殖技術受孕雙胎，早產、低出生體重、胎兒死亡率均升高，因此要慎重應用，同時注意加強產前檢查、定期檢測血指標和超聲。

綜上所述，雙胎妊娠屬高危妊娠，常引起貧血、胎兒發育、胎死宮內等情況發生[5]。定期行血常規、凝血常規檢查，B超檢查是及時發現病情的重要手段[6]；根據病情需要行期待治療或剖宮產手術是有效的治療手段[7]；輔助生殖技術因素對多胎妊娠和胎兒宮內死亡方面的影響應給予重視和深入研究。

[1]陳巧莉，葉虹，丁曉燕，等.6917個體外受精-胚胎移植臨床妊娠周期中多胎妊娠選擇性或自然減胎后的妊娠結局及新生兒情況[J].中華婦產科雜志，2017,52(3):159-163.

[2]Hillman SC, Morris RK, Kilby MD. Co-twin prognosis after single fetal death a systematic review and meta-analysis[J]. Obstet Gynecol,2011,118(4): 928-940.

[3]林潁，王蘊慧.雙胎之一胎死宮內34例的妊娠結局分析[J].中華臨床醫師雜志，2015，10(9)：90-94.

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[5]楊婧，周瑋.雙胎妊娠在不同孕周分娩方式選擇與結局的臨床分析[J].重慶醫學，2017，46(3)：344-346.

[6]Odibo AO，Ghidini A. Role of the second -trimester 'genetic sonogram' for Down syndrome screen in the era of first-trimester screening and noninvasive prenatal testing [J]. Prenat Diagn，2014，34(6)：511-517.

[7]Wilmink FA，Hukkelhoven CW，Mol BW，etal．Neonatal outcome following elective cesarean section of twin pregnancies beyond 35 weeks of gestation[J]．Am J ObstetGynecol，2012，207(6)：480.

2017-05-10

周偉梅(1987 - )，女，浙江云和人，本科，主治醫師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.06.029

R71

A

1674-6449(2017)06-0689-02