自我管理教育對(duì)糖尿病足高?；颊咦宰o(hù)行為的影響研究

劉少琴，吳林麗，曾志紅，曾淑麗

(浙江省龍泉市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 龍泉 323700)

自我管理教育對(duì)糖尿病足高危患者自護(hù)行為的影響研究

劉少琴，吳林麗，曾志紅，曾淑麗

(浙江省龍泉市人民醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 龍泉 323700)

目的探討自我管理教育對(duì)糖尿病足高?；颊咦宰o(hù)行為的影響。方法對(duì)66例糖尿病足高?；颊邔?shí)施自我管理教育，通過自我管理教育團(tuán)隊(duì)建立，教育計(jì)劃的制定及對(duì)患者疾病健康知識(shí)教育及足部自我護(hù)理行為的培訓(xùn)管理；運(yùn)用中文版諾丁漢足部護(hù)理評(píng)估量表評(píng)估患者教育前后足部自護(hù)行為的改變，評(píng)價(jià)教育前后患者足部神經(jīng)血管和踝肱指數(shù)，觀察患者教育前后血糖、2h餐后血糖及血紅蛋白的變化。結(jié)果自我管理教育后，患者的足部自我護(hù)理行為明顯改變，患者的足部神經(jīng)血管、血糖、2h餐后血糖及糖化血蛋白控制水平顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)糖尿病患者足部高危人群實(shí)行自我管理教育，能明顯改善患者足部自我護(hù)理行為，建立健康生活方式，有效控制糖尿病足發(fā)生和發(fā)展。

自我管理教育；糖尿病足；自護(hù)行為

糖尿病足是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療費(fèi)用昂貴、潰瘍復(fù)發(fā)率高和致殘致死率高，帶給患者極大痛苦[1]。足潰瘍是糖尿病足病最常見形式，預(yù)防勝于治療，而預(yù)防關(guān)鍵需要患者良好的遵醫(yī)行為，能主動(dòng)有效地進(jìn)行足部自我護(hù)理，因此早期識(shí)別糖尿病足高危病人，加強(qiáng)足部自我護(hù)理教育及對(duì)危險(xiǎn)因素的早期干預(yù)，對(duì)預(yù)防和減少糖尿病足的發(fā)生十分重要[2-3]。自我管理教育項(xiàng)目是國(guó)內(nèi)外用于慢性疾病管理的有效方式之一，其核心理念是強(qiáng)調(diào)病人在慢性疾病管理中的中心作用，提高病人自我管理疾病的能力，更有利于糖尿病患者綜合管理[4]。我科于2014年1月開始將自我管理教育模式應(yīng)用于糖尿病足高?；颊咦悴孔晕易o(hù)理教育管理中，效果顯著。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 將2014年1月—6月在本院住院的糖尿病患者中，篩查出糖尿病足高危患者共66例作為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合2005年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)公布的《糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)》；②根據(jù)美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)推薦的高危糖尿病足危險(xiǎn)因素[5]，選擇存在1項(xiàng)及以上異常者；③居住本市，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，小學(xué)文化以上，生活能自理，能定期復(fù)診，自愿加入本研究者。排除耳聾、反應(yīng)遲鈍等不能正常語(yǔ)言溝通的老年患者和糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病足潰瘍、嚴(yán)重心、腦、血管疾病患者及下肢靜脈曲張等患者。66例研究對(duì)象中，男36例，女30例；年齡48～76歲，平均53.4±10.3歲；病程4～13年，平均7.9±6.3年；文化程度：小學(xué)35例(占53.03%)，初中21例(占31.82%)，高中7例(占10.61%)，大專3例(占4.54%)。

1.2 自我管理教育方法

1.2.1 建立自我管理教育團(tuán)隊(duì) 成立自我管理教育團(tuán)隊(duì)，成員有：內(nèi)分泌專科醫(yī)師2名，內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)1名，糖尿病?？谱o(hù)士1名，內(nèi)分泌科責(zé)任護(hù)士4名。教育團(tuán)隊(duì)成員首先要理解自我管理教育的內(nèi)涵，認(rèn)識(shí)教育糖尿病患者健康生活方式，規(guī)范足部自我護(hù)理在預(yù)防糖尿病足中至關(guān)重要，重視糖尿病患者自我管理教育。

1.2.2 自我管理教育模式 糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)管理，建立健康教育工作室，為患者建立健康資料檔案，內(nèi)容包括：姓名、年齡、病程、文化、生活習(xí)慣、藥物治療、并發(fā)癥、足部自我護(hù)理行為評(píng)估以及空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白。制定自我管理教育活動(dòng)：集體疾病健康知識(shí)講座，小組經(jīng)驗(yàn)交流討論及面對(duì)面一對(duì)一個(gè)體化健康教育及技能培訓(xùn)指導(dǎo)，院外電話隨訪及門診隨訪。

1.2.3 疾病健康知識(shí)教育 內(nèi)分泌科護(hù)士長(zhǎng)、糖尿病專科護(hù)士、內(nèi)分泌科醫(yī)師及營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)授課，糖尿病患者住院期間每周1次、院外患者每季度一次進(jìn)行糖尿病健康知識(shí)集體講座，運(yùn)用病歷回顧分析、圖片展示、幻燈、多媒體播放等形式進(jìn)行知識(shí)授課，促進(jìn)患者對(duì)知識(shí)的掌握，加深印象，鞏固知識(shí)。內(nèi)容包括：糖尿病飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療，糖尿病周圍神經(jīng)病變及血管病變的臨床表現(xiàn)，糖尿病足的危害及發(fā)病機(jī)理，糖尿病足的誘發(fā)因素及早期預(yù)防的重要性，糖尿病患者血糖、糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)及健康生活方式對(duì)預(yù)防糖尿病足等并發(fā)癥發(fā)生的重要性，正確規(guī)范使用胰島素治療及良好遵醫(yī)行為的必要性，糖尿病并發(fā)證的危害等。每次授課30～35分鐘，患者提問時(shí)間10～15分鐘，與患者共同分析目前足部的健康情況，告知潛在風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)足部日常管理的重要性和可預(yù)防性，提高患者對(duì)足部知識(shí)的認(rèn)知，提高患者的遵醫(yī)行為。

1.2.4 足部自我護(hù)理健康行為的培訓(xùn) 住院患者每周四由糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)、責(zé)任護(hù)士參與，對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面、一對(duì)一實(shí)踐指導(dǎo)糖尿病足部自我護(hù)理健康方式，利用模型展示、鞋襪的實(shí)物等示范指導(dǎo)患者選擇正確的鞋襪，如何修剪趾甲，定期自我檢查足部有無(wú)皮損、趾間有無(wú)浸漬發(fā)白或水泡等現(xiàn)象，嚴(yán)格掌握泡腳水溫度，學(xué)會(huì)早期自我篩查糖尿病足的方法，指導(dǎo)患者運(yùn)用張小群的日常預(yù)防糖尿病足“五部曲”方法進(jìn)行足部護(hù)理：每日溫水洗足-檢查足部-涂擦潤(rùn)膚霜-足部按摩-下肢運(yùn)動(dòng)[6]。并發(fā)放糖尿病足預(yù)防知識(shí)教育手冊(cè)，促進(jìn)患者掌握技能及知識(shí)點(diǎn)。責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者足部的預(yù)防知識(shí)掌握程度以及足部護(hù)理行為，是否每天檢查并落實(shí)足部預(yù)防“五步曲”，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，分析未實(shí)施足部預(yù)防“五步曲”的原因并幫助解決督促，如是因?yàn)榉逝植荒軋?zhí)行者指導(dǎo)使用鏡子，知識(shí)未掌握者再次給予一對(duì)一指導(dǎo)，對(duì)足部護(hù)理不重視者再次給予真實(shí)案例解說等。不斷地促進(jìn)患者行為改變，提高患者足部護(hù)理操作能力，掌握足部預(yù)防知識(shí)，建立健康的足部護(hù)理行為及生活方式。

1.2.5 院外管理 患者出院后由糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)電話隨訪，隨訪時(shí)間：第一月兩周一次電話，第二月起每月一次電話，每次交流時(shí)間10～15min，電話隨訪3個(gè)月。隨訪內(nèi)容包括：患者血糖控制情況，遵醫(yī)用藥情況，是否堅(jiān)持飲食控制和運(yùn)動(dòng)療法，有無(wú)進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，是否遵循足部預(yù)防護(hù)理“五步曲”進(jìn)行操作，是否堅(jiān)持每天檢查足部等。根據(jù)患者當(dāng)時(shí)反饋問題及足部護(hù)理實(shí)施情況，及時(shí)給與指導(dǎo)糾正督促。出院后1月、3月、6月定期進(jìn)行內(nèi)分泌科專家門診及糖尿病專科護(hù)士門診隨訪，每季度參加集體健康知識(shí)講座。

1.3 評(píng)價(jià)工具 ①一般資料問卷。自行設(shè)計(jì)資料問卷調(diào)查表：包括年齡、文化、病程、血糖和糖化血紅蛋白等，以及足部情況，包括足部是否干燥、皸裂、潰瘍情況，下肢有無(wú)麻木、發(fā)涼、針刺痛等癥狀。②中文版諾丁漢足部護(hù)理評(píng)估量表(Chinese Version of the Nottingham Assessment of Functional Footcare，CNAFF)[7]。該量表內(nèi)容效度I-CVI為0.80～1.00，S．CVIIAve為0.96，Cronbach系數(shù)為0.77，重測(cè)信度為0.76，具有較好的信度和效度；量表共有24個(gè)條目，包括足部檢查、足部的清潔與護(hù)理、鞋襪的選擇和發(fā)生足部問題時(shí)及時(shí)求醫(yī)等方面，每個(gè)條目根據(jù)糖尿病患者近期施行足部護(hù)理行為的頻率，采用0～3級(jí)評(píng)分法，總分為72分，得分越高，足部護(hù)理行為越好；得分≤45分，代表其足部護(hù)理行為水平相對(duì)較低。③足部神經(jīng)血管檢查。美國(guó)生產(chǎn)的數(shù)字震動(dòng)感覺閾值檢查儀Sensiometer A，VPT<15V，提示無(wú)明顯糖尿病周圍神經(jīng)病變；VPT 16～24V，提示已存在DPN，并有發(fā)生神經(jīng)性潰瘍的中度風(fēng)險(xiǎn)；VPT>25V，提示已嚴(yán)重DPN，并有發(fā)生神經(jīng)性潰瘍的重度風(fēng)險(xiǎn)。④踝肱指數(shù)檢查。采用日本ES-1000SPM多普勒血流探測(cè)儀檢查雙上肢肱動(dòng)脈、雙下肢脛后動(dòng)脈形成數(shù)據(jù)比值，國(guó)際糖尿病聯(lián)盟、糖尿病足病工作組指南推薦ABI正常為0.9～1.3；0.71.3為血管鈣化。

1.4 效果評(píng)價(jià) 分別在入院時(shí)及出院前一天進(jìn)行患者足部VPT檢查和ABI檢查結(jié)果比較；入院時(shí)及出院當(dāng)天、出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月運(yùn)用中文版諾丁漢足部護(hù)理評(píng)估量表評(píng)價(jià)患者足部護(hù)理行為；觀察患者教育前及教育后3個(gè)月、6個(gè)月空腹血糖、2h餐后血糖及糖化血紅蛋白。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P﹤0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 教育前后VPT檢查ABI檢查結(jié)果比較 自我管理教育后，患者VPT檢查與ABI檢查結(jié)果與入院時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表1。

表1 患者自我管理教育前后VPT檢查ABI檢查比較(n=66)

2.2 教育前后足部護(hù)理評(píng)估量表得分比較 入院時(shí)，患者的CNAFF量表評(píng)分為46.47±7.84分，出院時(shí)為68.67±8.41分，出院后1月評(píng)分為69.44±6.89分，出院后3月評(píng)分為66.73±5.93分，出院后6月評(píng)分為67.36±6.78分，并且與入院時(shí)相比，其余時(shí)間點(diǎn)患者評(píng)分均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 教育前后患者血糖比較 教育后，患者空腹血糖，餐后2h血糖，糖化血紅蛋白水平改善顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具體見表2。

表2 患者自我管理教育前后血糖值比較(n=66)

注：與教育前比較，aP<0.05。

3 討論

糖尿病足導(dǎo)致截肢、死亡的發(fā)生主要原因是患者對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)不夠，足部護(hù)理行為不正確，加之很多患者早期糖尿病足癥狀不明顯，很容易被忽視，良好的足部護(hù)理能使80%存在糖尿病足危險(xiǎn)因素的患者不發(fā)生足部潰瘍[8-9]。本研究中，通過早期篩查早期發(fā)現(xiàn)糖尿病足高危人群，運(yùn)用幻燈、多媒體等定期、系統(tǒng)地進(jìn)行糖尿病知識(shí)和個(gè)體化糖尿病足預(yù)防的強(qiáng)化教育，提高患者對(duì)疾病的重視，激發(fā)和調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，主動(dòng)參與疾病自我管理中，從思想上充分認(rèn)識(shí)到糖尿病足預(yù)防比治療更重要。做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、早預(yù)防，消除足部隱患，積極預(yù)防糖尿病足的發(fā)生[10]。

在糖尿病健康教育中除了增加患者疾病健康知識(shí)更應(yīng)關(guān)注患者行為的改變，在實(shí)際生活中給予有效的技能指導(dǎo)，提高患者自我管理能力，加強(qiáng)患者足部自我護(hù)理行為[11]。?？谱o(hù)士認(rèn)真評(píng)估每位患者的疾病健康知識(shí)，足部護(hù)理行為現(xiàn)狀，針對(duì)不同個(gè)體制定個(gè)性化糖尿病足護(hù)理教育方案和目標(biāo)，利用圖片，實(shí)物等針對(duì)性一對(duì)一教育，使患者了解早期周圍神經(jīng)病變的癥狀；通過示范、指導(dǎo)使患者掌握糖尿病足預(yù)防護(hù)理“五步曲”[6]。責(zé)任護(hù)士應(yīng)評(píng)估、監(jiān)督患者足部護(hù)理行為執(zhí)行情況，不斷提高患者足部護(hù)理操作能力，促進(jìn)患者不良健康行為及生活方式改變，建立良好的足部自護(hù)行為。出院后電話及門診定期隨訪，延續(xù)性干預(yù)了患者的日程生活起居習(xí)慣，將健康宣教延續(xù)到居家。

HbAlc可以反映患者2～3個(gè)月的平均血糖水平，是糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。因此在糖尿病足預(yù)防護(hù)理中，患者嚴(yán)格控制飲食，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療，良好遵醫(yī)行為，定期監(jiān)測(cè)HbAlc，保持長(zhǎng)期血糖穩(wěn)定才能有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。通過自我管理教育使患者掌握自我管理技能和促進(jìn)行為改變，重視飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)的自我管理，自覺定期進(jìn)行HbAlc的檢測(cè)，保持血糖長(zhǎng)期穩(wěn)定，重視糖尿病并發(fā)癥，有效預(yù)防糖尿病足的發(fā)生。

綜上所述，自我管理教育能提高糖尿病患者綜合治療和管理能力，有效減少了糖尿病足的發(fā)生發(fā)展，預(yù)防并發(fā)癥，提高了糖尿病患者的生活質(zhì)量。

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Efficacyofself-managementeducationonself-protectionofhigh-riskpatientswithdiabeticfoot

LIU Shao-qin, WU Lin-li, ZENG Zhi-hong, ZENG Shu-li

(DepartmentofEndocrinology，ThePeople'sHospitalofLongquan，Longquan323700,China)

ObjectiveTo evaluate the efficacy of self-management education on self-protection of high-risk patients with diabetic foot .Method66 high-risk patients with diabetic foot were subjected to self-management education. After setting up self-management education team, making educational plans, educating patients with disease management education and training them to protect their foot themselves, we evaluated the behavioral changes of foot self-protection, the foot neurovascular examination and ankle brachial index(ABI) examination by Chinese version of the Nottingham foot nursing assessment. The changes of blood glucose, two-hour postprandial blood glucose (2hPG) and hemoglobin were observed .FindingsAfter self-management education, the self-care behaviors of the 66 patients were significantly rectified. The difference of vibrating perception threshold(VPT) and ABI was statistically significant (P<0.05). Compared with the undereducated group, the blood glucose, 2hPG and glycosylated hemoglobin (HbA1c) control levels were significantly improved (P<0.05).ConclusionThe self-management education on high-risk groups of diabetic patients can help patients improve the self-care behavior, establish a healthy lifestyle, and thus can effectively control the occurrence and development of diabetic foot.

self-management education; diabetic foot; self-protection behavior

2016-10-01

龍泉市科技項(xiàng)目(KJ科技惠民-028)

劉少琴(1972 - )，女，浙江龍泉人，本科，副主任護(hù)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.06.008

R587.2

A

1674-6449(2017)06-0625-04