信息化條件下醫療保險管理安全與對策研究

摘 要：伴隨著信息技術的發展，在醫療保險管理工作中應用信息技術具有諸多優勢，但調查發現也存在一些管理問題。本文首先概述了我國醫療保險管理的發展歷程，然后指出存在的安全問題，最后闡述了相關應對措施，以供參考。

關鍵詞：醫療保險；管理；安全問題；對策

一、醫療保險管理概述

伴隨著經濟社會發展、科學技術進步，我國的醫療衛生事業發展迅猛，同時也帶動了醫療保險事業的發展。分析我國醫療保險事業的發展歷程，主要如下[1]：1992年，國務院成立領導小組，開始研究醫保制度改革試點工作；1994年，我國將江蘇鎮江、江西九江作為試點，嘗試醫保制度改革，結果顯示取得了良好的效果；1997年，國家擴大試點，體現在城鎮居民醫保、新農合制度的實施；截至目前，我國的醫保制度實現了居民全覆蓋，直接改善了看病難、看病貴的現象，尤其是解決了因病致窮的問題。但是，醫保制度在運行期間會受到一些因素的影響，因此依然存在一些問題。在信息時代背景下，提高醫療保險管理的安全性，具有重要的現實意義。

二、 醫療保險管理中存在的安全問題

（一）欺詐騙保現象

第一，醫療機構違規，例如辦理虛假的住院證明、虛假的治療費用單，從而騙取保險金；或者對于不需住院的患者強制性住院治療，反復檢查、濫用藥物等；或者采用醫保項目代替非醫保項目，從而申報費用。另外，個別藥店為參保人員套取現金，從中收取手續費。第二，參保人員違規，主要是慢性疾病、特殊疾病的患者，將自己的醫保卡轉借給他人，用來就醫或購買藥物，出現一卡多人使用的現象。第三，重復報銷，在歸屬地管理的限制下，再加上未使用信息管理系統，容易出現重復參保、重復報銷的現象，造成醫保資金的流失。

（二）醫療服務不規范

一方面體現在過度醫療：在檢查方面，以健康檢查為由，對參保人員進行重復檢查，使用昂貴器械檢查；在用藥方面，開具大處方、濫用藥物、盲目使用貴重藥品等；在住院方面，故意降低患者的住院標準，小病按照大病療養。另一方面，體現在醫保項目的串換，主要是將報銷范圍以外的項目，串換成報銷項目；將藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務目錄以外的項目，變為目錄以內的項目；將不屬于報銷范圍的費用，按照醫保進行結算，如醉酒、犯罪、自殺、交通肇事、美容整形等[2]。

三、提高醫療保險管理安全性的對策

（一）嚴格處理騙保行為

第一，針對一卡多人使用的情況，應該加大監管力度，采用突擊抽查、實地稽核、受理舉報等形式，實現醫療服務的監督，切實保障參保人的合法權益。第二，在當前的醫保管理系統中，常用身份認證和訪問控制，也就是用戶名+密碼的形式。這種管理模式的缺點，是參保人可能忘記密碼，或者被他人盜用，不僅影響參保人的正常使用，甚至造成國家經濟損失，應該對這種模式進行改進。第三，推廣指紋識別技術，作為新的醫保管理模式，指紋具有唯一性、穩定性的特征，而且在科學技術的輔助下，出現了多種指紋識別算法[3]。將其應用在身份認證中，能解決一卡多人使用的問題。

（二）完善醫療服務體系

第一，研發并完善住院工作站系統，實現不同科室信息共享，為快速診療、醫療資源配置提供依據；并在網絡管理下實現動態監控和預警，從而方便醫生在數據庫中獲取患者的就診信息。第二，完善醫保付費監管系統，能夠對藥品目錄進行分類管理，尤其是將醫保范圍以內、以外的藥品分離開。同時增加警示功能，選取藥品時能自動提示該藥物的適用范圍，避免亂開藥、使用昂貴藥物。第三，構建醫保付費評價系統，從患者的性別、年齡、病情、費用等要素入手，對于不同醫院、不同地區之間進行比較，從而制定出科學的付費標準，為醫保管理提供依據[4]。

四、結束語

綜上所述，我國醫保制度實現了居民全覆蓋，但運行期間會受到多種因素的影響，因此仍然存在一些問題。分析可知，信息技術背景下，醫保管理中的安全問題，體現在欺詐騙保現象、醫療服務不規范、藥店違規售藥等。對此，應該嚴格處理騙保行為，完善醫療服務體系，加強藥店監督管理，并培養信息技術人才，希望為實際管理工作的開展提供一些經驗借鑒。

參考文獻：

[1]常淑鳳，侯紅軍，李晶等.信息化條件下醫療保險管理安全與對策研究[J].經濟論壇，2014，（10）：145-147.

[2]王少英.醫療保險檔案信息采集研究[J].中國化工貿易，2015，（35）：105-105.

[3]熊增良.青海 海東 加強醫療保險管理 確保基金安全運行[J].中國人力資源社會保障，2011，（09）：50-50.

[4]常淑鳳，李晶，劉海妹等.基于指紋識別的醫療保險管理系統的設計與實現[J].福建電腦，2014，30，（06）：34-36.

[5]李鋒.信息化條件下醫療保險管理安全與對策研究[J].中國高新技術企業（中旬刊），2016，（06）：185-186.

作者簡介：

龐在峰 ，莒縣醫療保險管理處。