老年患者的臨床麻醉體會

摘要：目的探討160例老年患者的臨床麻醉體會。方法對68歲以上老年患者160例進(jìn)行手術(shù)麻醉。結(jié)果113例全身麻醉麻醉效果滿意，大多數(shù)生命體征平穩(wěn)，頻發(fā)室性早搏4例。椎管內(nèi)麻醉47例，44例效果滿意，3例效果差，給靜脈輔助用藥，（氟芬合劑）完成手術(shù)，1例改為全身麻醉；術(shù)中血壓下降11例，加快輸液和給麻黃堿后回升，1例給5%葡萄糖加多巴胺40mg維持血壓平穩(wěn)，2例高血壓給予硝酸甘油控制降壓。結(jié)論做好麻醉前訪視以及呼吸和循環(huán)系統(tǒng)術(shù)前準(zhǔn)備，可最大限度地保證老齡患者安全度過手術(shù)麻醉期。

關(guān)鍵詞：老年麻醉；全身麻醉；椎管內(nèi)麻醉

隨著人們生活水平和醫(yī)療保健的進(jìn)步以及壽命的延長，有越來越多的老年病人在晚年需接受手術(shù)治療，包括急癥手術(shù)，而手術(shù)的種類也很廣泛，從而使麻醉醫(yī)師同樣面臨考驗(yàn)和挑戰(zhàn)。過去因?yàn)檎J(rèn)為老人身體虛弱和經(jīng)歷較大手術(shù)的危險(xiǎn)性增加，普遍觀點(diǎn)是老年人避免手術(shù)。然而隨著麻醉和外科手術(shù)技術(shù)的新發(fā)展，越來越多的危重病人和老年病人已適合更加危險(xiǎn)的手術(shù)。年老病人圍手術(shù)期麻醉相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率可能是漸增的。充分術(shù)前估計(jì)與準(zhǔn)備，合理選擇麻醉方法與麻醉藥的用量，正確實(shí)施麻醉，密切監(jiān)測麻醉中的各項(xiàng)指標(biāo)，出現(xiàn)問題及時(shí)處理，預(yù)防麻醉并發(fā)癥的發(fā)生，保證老年病人的手術(shù)安全。

1、臨床資料

1.1 一般資料

隨機(jī)選取我科2015年1月～2017年1月對24例68歲以上老年患者實(shí)施麻醉，男160例，女80例；年齡68～99歲。術(shù)前用藥。冠心病66例，高血壓心臟病80例，慢支肺氣腫36例，肺心病28例，糖尿病30例。采用全麻組113例，椎管內(nèi)麻醉47例。

1.2 麻醉方法

手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)至26℃～28℃，根據(jù)患者情況選擇麻醉前用藥，老年患者合并癥多，多見于呼吸和循環(huán)系統(tǒng)疾病，手術(shù)前要對各種合并癥進(jìn)行治療：①控制呼吸道感染；②高血壓患者的降壓；③糖尿患者血糖應(yīng)降至8.3mmol/L以下，最高不宜超過11mmol/L；④糾正水電解質(zhì)平衡紊亂和酸中毒，以防發(fā)生嚴(yán)重的心律失常；⑤糾正貧血和低氧血癥。術(shù)中根據(jù)需要備血，做到成分輸血。

1.2.1 全身麻醉：目前國內(nèi)全身麻醉應(yīng)用日益增加，對老年人全身情況較差，心肺功能受損，并存癥復(fù)雜，普遍采用全身麻醉。①麻醉誘導(dǎo)老年患者靜脈麻醉藥的用量明顯減少，合用咪達(dá)唑侖、氯胺酮或阿片類藥物，丙泊酚用量明顯減少至0.5～1mg/kg。即使減少丙泊酚用量，仍然出現(xiàn)低血壓。由于個體差異大，靜脈用藥很難準(zhǔn)確掌握，一般從小劑量開始，逐漸增加劑量。氣管插管刺激可以抵消這種低血壓，但應(yīng)用喉罩由于刺激小，血壓回升并不明顯。因此，麻醉誘導(dǎo)力求平穩(wěn)，減輕氣管插管時(shí)的心血管應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)防止麻醉藥物用量過大導(dǎo)致的循環(huán)抑制和缺氧。②肌肉松弛劑對于那些需要肝腎清除的肌松藥肌肉松弛時(shí)間明顯延長，因?yàn)檠獫{清除率隨年齡增加而明顯降低。越來越多的證據(jù)表明，應(yīng)用長效肌松藥后患者蘇醒時(shí)間延長，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率增高（如肺不張和肺炎），此外脫機(jī)的時(shí)間也延長。另有研究表明，相當(dāng)一部分患者在手術(shù)室內(nèi)經(jīng)肌松逆轉(zhuǎn)后符合嚴(yán)格的拔管條件，但轉(zhuǎn)到麻醉恢復(fù)室后病情惡化。

單次注射插管劑量的中效肌松藥（阿曲庫銨、羅庫溴銨或維庫溴銨）后2h，有10%的患者四個成串刺激（TOF）比值小于0.7，37%的患者TOFEL值小于0.9。因此有人建議需要術(shù)后及時(shí)拔管的老年患者應(yīng)選用中短效肌松藥。③麻醉維持：麻醉維持要求各生命體征處于生理或接近生理狀態(tài)，注意維護(hù)重要器官的功能，麻醉深度要適應(yīng)手術(shù)操作。BIS值維持在50～60水平，而不要低于45。老年患者使用強(qiáng)效吸入性麻醉劑應(yīng)采用較低的MAC，并用β受體阻滯劑控制血壓，不建議采用較高的MAC值吸入麻醉劑。

1.2.2 椎管內(nèi)麻醉：開放靜脈，常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧，盆腔和下肢手術(shù)多選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉-硬外聯(lián)合麻醉，平面應(yīng)控制在胸10以下，局部麻醉藥用量為青壯年1/2～1/3之間，嚴(yán)密觀察心電、脈搏、氧飽和度，保證輸液輸血通暢，做好記錄。

2、結(jié)果

113例全身麻醉麻醉效果滿意，大多數(shù)生命體征平穩(wěn)，頻發(fā)室性早搏4例，和內(nèi)科醫(yī)生共同處理，給利多卡因50mg靜脈滴注，再給5%葡萄糖250ml加利多卡因100mg維持，心律失常得到糾正。3例高血壓患者收縮壓超過180mmHg（1mmHg= 0.1333kPa），給5%葡萄糖500ml加硝酸甘油10mg緩慢靜脈滴注血壓維持平穩(wěn)。血壓下降2例，經(jīng)加快補(bǔ)液和靜脈滴注麻黃堿10～15mg漸回升。椎管內(nèi)麻醉47例，44例效果滿意，3例效果差，給靜脈輔助用藥，（氟芬合劑）完成手術(shù)，1例改為全身麻醉；術(shù)中血壓下降11例，加快輸液和給麻黃堿后回升，1例給5%葡萄糖加多巴胺40mg維持血壓平穩(wěn)，2例高血壓給予硝酸甘油控制降壓。

并發(fā)癥：術(shù)中并發(fā)癥血壓下降超過基礎(chǔ)值30%以上者，全麻組有18例，區(qū)域麻醉組有14例。心率減慢至55次/分以下者全麻組有5例，區(qū)域麻醉組有6例，心律失常在全麻組有2例。

3、討論

1914年Nascher首創(chuàng)老年病學(xué)，但至今對“老年”的定義尚不確切。我國以60歲以上為老年，國外多以65歲為老年，較統(tǒng)一的看法是80歲以上稱高齡老人。此時(shí)機(jī)體組織器官功能減退，儲備功能低下，且常合并并發(fā)癥，圍術(shù)期管理可能會發(fā)生某些困難，需要妥善處理[1]。

急診病人的并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)高于擇期手術(shù)病人，這與急診病人病情嚴(yán)重，水電解質(zhì)紊亂和酸中毒的術(shù)前糾正時(shí)間不夠有關(guān)[3]。本組下腹部下肢會陰手術(shù)，椎管內(nèi)麻醉的阻滯平面不超過T8水平，但血壓較基礎(chǔ)值下降30%以上者，仍顯著高于全麻病人，硬膜外麻醉若用于上肢部手術(shù)，阻滯平面需升高，血流動力學(xué)變化將更大，且易并發(fā)呼吸抑制，遠(yuǎn)不如全麻安全，但老年病人在全麻下的心律失常發(fā)生率則較椎管內(nèi)麻醉者高。多與病人心血管疾患較嚴(yán)重，水電解質(zhì)失衡較多有關(guān)，一旦發(fā)生心律失常應(yīng)立即停止手術(shù)操作，采取相應(yīng)措施。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013，858.

[2]張國樓.麻醉學(xué)[M].南京：東南大學(xué)出版社，2012，132.

[3]杭燕南，莊心良，蔣豪.當(dāng)代麻醉學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012，8，814～835.