同種異體右肺移植術后患者ICU監測1例的護理

李萬里

肺移植是治療良性終末期肺部疾病的安全有效的方法[1]。國際心肺移植協會數據顯示，截至2015年底，全球肺移植總量超過50000例[2]。國內的肺移植手術也在逐年增加，手術成功率已經有明顯提高。而肺是與外界相通的唯一實體移植器官，術后有其特殊的并發癥[3]。早期有原發性移植物失功、急性排異、感染等并發癥。術后的嚴格管理尤其是在重癥監護病房（ICU）期間規范化的護理對減少這些并發癥，提高治療效果是非常重要的。本科于2017年6月收治了安徽省首例肺移植患者，現將患者的護理情況報告如下：

1 臨床資料

患者，男性，64歲，因胸悶、氣喘3月余于2017年5月3日入院。入院診斷為間質性肺炎、肺纖維化、肺功能重度不全。胸部CT檢查示：間質性肺炎；肺功能：FEV11.18，FEV1% 45.8%；6MWD 151米，結束時血氧飽和度73%；血氣：pH 7.406，PCO240 mmHg,PO263 mmHg。于6月25日行右單肺移植手術，術后入ICU監護。術后第2天拔除氣管插管，術后第5天患者出現右側移植肺氣管感染，培養提示：全耐藥鮑曼不動桿菌，胸片提示：右下肺炎癥。予以調整抗生素，聯合多粘菌素B霧化吸入，纖維支氣管鏡檢查輔助吸痰，活動耐力、呼吸肌鍛煉及營養支持等干預措施后，患者自主呼吸平穩，血氣分析結果正常，于7月11日轉胸外科病房，于8月13日出院。

2 護 理

2.1 預防感染 各種感染是肺移植患者早期死亡的主要原因，患者置于單間病房，每日紫外線空氣消毒2次，每次1小時；1000 mg/L含氯消毒液毛巾擦拭床單位及物品表面2次，1000 mg/L含氯消毒液拖地2次；碘伏擦拭全身2次；進入病室戴口罩、帽子，穿隔離衣，各項操作前后嚴格無菌技術操作，減少出入病室的次數，減少無關人員出入，禁止探視；床單元保持干凈無血跡、污跡，有污染及時更換。床單、被套及病員服均經消毒滅菌后使用；加強與醫生溝通，盡早拔除不必要的管道，及時加強切口換藥，加強飲食衛生等。

2.2 病情觀察 患者在ICU期間，護士定時觀察患者生命體征，引流管是否通暢在位，胸腔閉式引流管定時擠壓，觀察引流液的顏色、性質和量，若發現引流量＞100 mL/h，引流液持續血性，大量氣體溢出及皮下氣腫，應及時告知醫生。護士應準確記錄尿量、引流量、體液量等，術后48 h內，應限制液體量的攝入，盡量保持出入量負平衡，負平衡范圍-1000以內，48 h后，可以保持出入量平衡為0，之后隨著病情的好轉逐漸提高液體量至正平衡范圍。同時密切監測患者血糖變化，防止高血糖及低血糖的發生。

2.3 呼吸監測及護理 呼吸功能的恢復是決定肺移植成功與否的關鍵。機械通氣期間，遵醫囑正確設置呼吸機參數，密切監測呼吸頻率、雙肺呼吸音情況，注意觀察有無人機對抗，保持氣道峰壓＜35 cmH2O，必要時遵醫囑給予鎮痛鎮靜治療。保持呼吸道通暢，按需輕柔嚴格無菌吸痰，觀察痰液性狀顏色及量，術后早期濕化罐保持關閉狀態，密切監測血氣分析，根據血氣分析及生命體征調節通氣參數。同時每日評估盡早拔管，拔管后及時給予呼吸功能鍛煉，如深呼吸、縮唇訓練、配合呼吸功能鍛煉器應用，每日三次，每次5～10 min，定時給予患者翻身拍背，減少移植肺受壓，必要時給予纖支鏡吸痰。密切觀察呼吸的頻率、幅度、胸廓運動的對稱性、有無發紺等，并及時傾聽患者主訴，有無呼吸困難。

2.4 并發癥護理 移植術后，為了預防急性器官排異反應的發生，本患者應用他克莫司+嗎替麥考酚酯+甲強龍大劑量沖擊治療，護士要認真觀察患者有無主訴呼吸困難、不明原因血氧飽和度下降、煩躁不安、氣短、體溫升高、切口周圍疼痛等，術后1周每日復查胸片，觀察肺水腫的情況，預防原發性移植物失功。密切配合醫生纖支鏡檢查，觀察氣道有無狹窄、軟化、霉菌感染、吻合口瘺、水腫等，留取氣道分泌物進行病原學監測。為避免吸入性肺炎的發生，腸內營養患者應及時提前停止鼻飼，并做好解釋工作，消除恐懼，必要時給予鎮靜劑。纖維支氣管鏡為精密儀器，應輕拿輕放，動作輕柔。檢查完成后，應進行徹底消毒滅菌，防止交叉感染。

2.5 免疫抑制劑的監測和護理 用藥期間，嚴格掌握藥物的劑量，遵醫囑按時用藥，他克莫司飯前1小時，飯后2小時服藥較佳，同時密切觀察藥物不良反應。定期進行血藥濃度檢測時，晨間抽血應同一時間，并在未服藥前未進食前采集，以及時調整藥物劑量。

2.6 早期康復 肺康復訓練作為新型非藥物治療方法，可發揮提高機體活動耐力、減輕呼吸困難、提高機體免疫力的臨床作用[4]。本患者術后第1天即給予踝泵運動，具體實施：跖屈：將腳趾向下朝足底屈曲，保持5～10 s；背伸：將腳趾向上朝腿部彎曲，保持5～10 s；繞踝：以踝關節為中心，做360°環繞，保持動作幅度最大，頻率10～20次/分，每個動作重復20次，每日2～3次；同時遵循由弱到強，循序漸進，在呼吸功能鍛煉的基礎上，逐步協助指導患者在床上做雙下肢抬舉、蹬腿動作，以增加肌肉舒縮的耐力，術后第2天給予床上坐立，術后第4天給予床旁坐立，術后第5天給予床旁站立，術后第6天床邊行走，患者均活動良好。

2.7 營養支持 患者在接受治療護理時，營養支持同樣重要。肺移植患者飲食應遵循從流質→半流質→軟食→普食逐步過渡的過程，指導患者進食高蛋白、高維生素、高熱量、高鈣、低糖、低鹽的飲食，保證營養的全面性，忌食生冷辛辣、生鮮食品；增加出血風險的食物；碳酸飲料；增加或降低免疫力的保健品；影響藥物溶度的水果（葡萄柚）。

2.8 心理護理 本患者術后早期出現焦慮恐懼，責任護士實時傾聽患者主訴，向患者講解手術治療護理方面的豐富經驗，增強了患者戰勝疾病的信心，患者積極配合醫務人員的治療及護理，心情樂觀開朗。

3 討 論

肺移植手術是難度最大、最復雜的手術，肺移植開展在我省尚屬首例，重癥醫學科良好的科學化管理是促進肺移植患者康復的重要保障。

我院成立了由ICU牽頭包括胸外科、ICU、呼吸科、康復醫學科、藥劑科及護理團隊等多學科團隊，建立微信交流群，實時分享患者動態，每日由專職ICU協調員進行日總結PPT整理匯報，及時進行多學科會診，提出患者診療意見，極大地為患者康復提供了有力保障。肺移植患者術后護理是整個康復周期的重要組成部分，護理團隊發揮了尤為重要的作用。護理團隊由4名專職護士組成，2名負責肺移植術后危重期的管理，2名負責術后早期肺康復護理措施的落實。各司其職，又互相協作，積極構建新型護理模式，為肺移植患者提供更加精細化的術后護理。這不僅促進護士的自身發展，也為患者提供更加全面的護理服務。

總之，針對患者具體情況，為肺移植患者提供有計劃、有針對性的個體化、多樣化的整體護理，對于保障患者術后康復具有積極作用，值得臨床推廣實踐。

參考文獻

[1] Montefusco CM,Veith FJ.Lung transplantation[J].Surg Clin North Am,1986,66(3):503～515.

[2] Valapour M,Skeans MA,Heubner BM,et al.OPTN/SRTR 2013 Annual Data Report:lung[J].Am J Transppiant,2015(15):1～28.

[3] Tejwani V,Panchabhai TS,Kotloff RM,et al.Complications of Lung Transplantation:A Roentgenographic Perspective[J].Chest, 2016,149(6):1535～1545.

[4] 曾華志,劉洪濤,羅細玲,等.肺康復訓練對肺結核結構性肺病患者肺功能及生活質量的影響[J]．護理學雜志,2015,30(9):88～90．