皮膚科教學中臨床思維的培養

劉金麗 張思平 胡 白 蔣法興

臨床思維是指醫生根據患者的臨床資料，包括病史、體征和輔助檢查等進行收集、歸納、分析、總結，最終做出診治決策的過程[1]。正確的臨床思維則是高水平診療技術的基礎。在當前臨床醫學教學中，醫學生臨床思維能力的提高已經成為了需要研究的重點課題。皮膚科是臨床醫學的一個重要分支，皮膚科教學中培養學生的臨床思維能力尤為關鍵。

1 掌握好皮膚科基礎知識，拓寬知識面

培養學生的臨床思維能力離不開完備的基礎理論知識。皮膚性病學基礎知識包含了皮膚的結構、功能、臨床表現及診斷、組織病理學、實驗室技術、預防和治療、保健與美容等諸多內容。與之相關的臨床基礎知識所涉及的范圍也非常廣泛，比如免疫學、微生物學、中醫學、藥物學、病因學等領域。在教學中應結合臨床病例講解，鞏固學生的基礎知識。例如,皮膚病最重要的體征是皮損，對疾病的診斷有著至關重要的作用。皮損分為原發性皮損和繼發性皮損，原發性皮損包括斑疹、斑塊、丘疹、風團、水皰、膿皰、囊腫、結節八種，繼發性皮損分為糜爛、潰瘍、鱗屑、浸漬、裂隙、瘢痕、萎縮、苔蘚樣變等十種。十幾種原發性損害和繼發性損害可以組成多達兩千多種皮膚病。通過皮損不同的性質、顏色、大小、質地、形態、部位、分布等特點，進行綜合性分析，再結合病史及必要的輔助檢查才能得出正確的診斷。只有充分掌握了這些基礎的知識，才能有正確的臨床思維，做出正確的判斷[2]。

拓寬知識面對于臨床思維的培養也非常重要。人是一個有機的整體，許多內臟疾病可以出現皮膚表現，例如胰高血糖素瘤可出現壞死松解性游走性紅斑，表現為環形或不規則形紅斑，表面發生松弛的水皰或大皰；細菌性心內膜炎50%的患者會出現指（趾）端痛性淡紅色至紫色結節；革蘭氏陽性菌敗血癥常常出現遷徙性皮膚膿腫等。許多皮膚疾病與系統性疾病也存在非常密切的關系，例如急性發熱性嗜中性皮病和血液系統疾病相關，皮肌炎患者常常合并惡性腫瘤，因此對于這些患者不能僅僅針對皮膚疾病本身治療，還要尋找潛在的疾病。只有拓寬知識面，才能對疾病有一個整體的認識，不會“一葉障目”成為一個“頭痛醫頭腳痛醫腳”的庸醫。

2 學習收集和分析資料，培養綜合臨床判斷能力

在臨床教學工作中，引導學生通過收集和分析患者的各種病史資料（包括現病史、既往史、個人史、冶游史、用藥史等），結合體格檢查和輔助檢查，學習對患者病情做出初步診斷，并且強調，在后續的診治過程中要重新收集資料對診治的正確性加以判斷。由于患者缺乏對疾病的認識，往往提供給醫生的是自以為有用的資料，很可能會忽略一些重要的信息，從而對疾病的診斷造成影響。因此在收集臨床資料的過程中，醫生要根據患者的癥狀體征表現，循序漸進地引導患者提供全面而正確的信息資料，并對這些信息資料加以分析，既要注重細節，也要去偽存真，才能對患者的病情做出正確的判斷。例如一個有銀屑病史多年的患者，近兩周突然出現雙下肢出血性皮損伴有口腔糜爛，入院后血常規檢查血小板僅有6×109/L。最初患者并沒有提供有價值的病史，因此床位醫生懷疑重癥感染或血液系統疾病導致的血小板降低，但患者半個月前血常規檢查血小板在正常范圍，病程如此之短無法用血液系統疾病解釋，且患者無發熱，精神狀況良好，無重癥感染的表現。最終在醫生的反復追問下患者想起曾服用治療銀屑病的藥物，并同當地醫生聯系后確認藥物為甲氨蝶呤。自此真相大白，患者是因過量服用甲氨蝶呤導致的血小板減少、皮膚出血及口腔黏膜糜爛。由此可見臨床資料的收集和分析對于病情的綜合判斷，提高臨床思維能力非常重要[3]。

3 通過教學查房，培養規范的臨床診斷思維

教學查房是通過個案剖析培養臨床思維的典型模式。教學查房中選擇具有代表性的病例進行教學準備，設計、提出問題，引導學生思考和分析，在此基礎上建立起規范的臨床思維。在教學查房的過程中首先讓學生采集和分析患者的臨床資料，根據所掌握的專業知識對照患者的表現，拓寬思路，提出可能的診斷，然后對所提出的診斷逐一進行分析，找出臨床表現中的共性和某個疾病的所特有的表現，從而發現其本質，得出正確診斷。例如選擇帶狀皰疹這一皮膚科常見病進行教學查房，臨床常表現為沿單側神經分布的群集性水皰并伴有明顯的神經痛，需要鑒別的疾病有單純皰疹、膿皰瘡、丹毒、接觸性皮炎等。單純皰疹亦表現為群集性的水皰，可有疼痛，但通常皮損僅一群或少數幾群，不沿神經分布，好發于皮膚黏膜交界的部位，易反復發作；膿皰瘡皮損表現為淺表膿皰、糜爛面、蜜黃色分泌物及結痂；丹毒好發于下肢或面部，常有足癬病史，常伴有發熱、血常規白細胞升高；接觸性皮炎發病前局部有接觸史，在接觸部位出現的境界清楚的紅斑、水皰，自覺癥狀以瘙癢為主。通過對以上疾病特點的分析，對照患者的臨床表現，可排除上述疾病，最終做出正確診斷。由此可見，教學查房對于培養臨床思維具有非常重要的作用，不僅可以縱向深入地剖析某一特定的疾病，還能發散思維，培養學生橫向思維的能力。

4 運用PBL教學法鍛煉邏輯性思維

PBL(Problem—basedlearning)是以問題為基礎的新型教學方法。通過精心設計的病例，以小組討論的形式，圍繞病例進行分析，提出可能的診斷及鑒別診斷，同時把基礎理論知識運用于病例分析全過程，實現基礎與臨床知識間的橫向聯系，培養學生發現問題、解決問題的能力，鍛煉邏輯性臨床思維的能力。例如一份名為《不能曬太陽的煩惱》PBL教案中通過講述一位年輕的女孩，因患有系統性紅斑狼瘡，一年四季不得不存在遠離陽光的煩惱。通過臨床情景的模擬讓學生了解到系統性紅斑狼瘡的臨床特征、發病機制，分析并鑒別了皮肌炎、硬皮病、干燥綜合征等一系列結締組織病，并且復習了所涉及的免疫學、遺傳學、病理學、病理生理學等基礎學科知識。通過一個PBL病例可以獲取非常豐富的知識點，而且避免了傳統授課條條框框的限制，調動學生自身活躍的思維尋求到合乎邏輯的答案。PBL教學法強調讓學生親歷探索與研究的全過程，充分發揮學生的主觀能動性，能夠很好地培養學生綜合分析、邏輯推理的能力。PBL教學法較傳統教學更有助于培養學生的臨床思維能力[4]。

臨床思維的培養是一項系統工程，需要多學科間的不斷融合和訓練，在臨床學習中不斷探索，讓學生的綜合分析、主動思考的思維模式逐漸養成，為將來的工作打下堅實的基礎。

參考文獻

[1] 梅銘惠.醫學中的哲學：臨床思維[J].醫學與哲學:臨床決策論壇版,2008,29(12):3～5.

[2] 王燕,馮燕艷.在皮膚科教學中培養醫學生臨床思維能力的研究[J].實用皮膚病學雜志,2014,7(2):136～137.

[3] 殷曉麗,王德炳.醫學生臨床思維能力培養探析[J].中華醫學教育雜志,2014,34(1):10～13.

[4] 王菲,王允野.PBL結合病例分析對醫學生臨床思維能力培養的研究[J].中國繼續醫學教育,2015(7):1～2.