試析工傷保險基金先行支付制度

一、對《社會保險法》的補充與完善

（一）相關概念的厘定

《暫行辦法》中明確規定了社會保險基金先行支付分為基本醫療保險基金和工傷保險基金先行支付兩種，并進一步闡述了在兩種制度下不同的適用主體及條件；其次，《社會保險法》第四十一條僅規定“用人單位不支付的，從工傷保險基金中行支付”但并未規定具體的“用人單位不支付”的相關情形，而《暫行辦法》第六條明確規定了四種用人單位不支付的情形，使相關責任的認定更為準確，為先行支付制度的實行奠定了基礎。

（二）確定相關時限

《暫行辦法》第七條規定“社會保險經辦機構收到職工或者其近親屬根據第六條規定提出的申請后，應當在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知，要求其在5個工作日內予以核實并依法支付工傷保險待遇，告知其如在規定期限內不按時足額支付的，工傷保險基金在按照規定先行支付后，取得要求其償還的權利。”該項規定對“審核”提出了明確的時間限制，利于提高社會保險經辦機構的工作效率，從而保障勞動者的權益，充分體現了對勞動者的傾斜保護。

（三）明確救濟途徑

《暫行辦法》第十五條、第十七條規定了職工、用人單位可依法申請仲裁、起訴、申請行政復議或提起行政訴訟。多元化的權利救濟渠道為相關主體提供了全面的權利保障。對《社會保險法》的相關補充和完善，從價值理念到制度保障，無不體現了“以勞動者為本”的思想。

二、《暫行辦法》面臨的考驗

（一）基金安全面臨挑戰

我國工傷保險基金先行支付資金主要來源是工傷保險基金，保險基金的主要來源是用人單位繳納的工傷保險費。秉持著“未參保勞動者也應該享有與參保勞動者同等的工傷保險待遇。”的思想，依據《支付暫行辦法》，工傷保險基金除了支付正常的工傷醫療費用和待遇外，還需承擔沒有繳納工傷保險費的用人單位職工的工傷醫療費和相關待遇。基金支付范圍的擴大雖然在一定程度上成就了未參保人的相關利益訴求，但同時又考驗著工傷保險基金的風險承擔能力。鑒于此，是否考慮在每年財政預算中為工傷保險基金先行支付提供部分資金支持，以財政措施保障工傷保險基金的充裕性不失為有力的輔助手段。

（二）基本醫療保險基金先行支付介入不足

基本醫療保險基金先行支付引入工傷保險基金先行支付的重要意義在于，凸顯社會保險基金先行支付的救濟性。工傷保險基金先行支付的前提是職工需經過工傷認定，這就意味著此前，其遭受事故傷害的醫療費用無法通過工傷保險基金先行支付，而此時恰是工傷職工最需要基金支持的時候。通過先行支付能在一定程度上克服工傷保險基金先行支付的遲緩性。但《社會保險法》和暫行辦法對于基本醫療保險基金先行支付的規定都僅限定在第三人侵權造成事故的情形中，如果是因為第三人侵權以外原因造成的工傷事故，職工必須首先經過工傷認定，此后基金才能先行支付。

（三）誘發用人單位故意違法心理

先行給付的理論核心在代位求償制度，其價值是避免因受害而得益。而墊付性先行支付制度的核心價值是彌補用人單位未參保情況下工傷職工無所救濟的缺陷。依《暫行辦法》規定，墊付之條件僅為“用人單位不支付”即可，由于工傷保險基金實施追償需要巨大的成本，先行支付幫助用人單位平息了本來極易激化的矛盾，這樣一來，用人單位可以既不繳費，又不負責，從而助長了用人單位拒不支付工傷保險待遇之心理。

三、應對措施

（一）深入開展法律法規宣傳工作

要提高思想認識，充分認識做好《社會保險法》、《工傷保險條例》及一系列配套法律法規宣傳工作的重要性和緊迫性。要在《社會保險法》宣傳月活動取得階段性成效基礎上，進一步加大工作力度，通過強化學習培訓和宣傳引導，切實增強用人單位履行法定參保義務的自覺性，提高勞動者維護自身合法權益的意識，營造全社會關注、支持社會保險工作開展的良好氛圍。

（二）把握好費率調控和工傷預防

要按照關于實行社會險費統一征繳管理工作的規定，核實繳費基數，嚴格執行繳費比例，夯實醫療、工傷保險基金。充分發揮工傷保險基金征收的調控作用，促進工傷預防，建立工傷保險費率調控機制，進一步完善企業繳費與工傷事故發生頻率、基金使用情況直接掛鉤的行業差別費率和浮動費率機制。

（三）建立健全社保基金追償工作機制

根據《先行支付暫行辦法》有關規定，追償工作主體為社會保險經辦機構。筆者認為，僅僅依靠經辦機構的力量去追償，未必能達到很好的效果。因為從法律規定的追償方式上看，涉及行政、司法、金融等多個部門，如果在追償上不建立有效的協調機制，將很難取得實質效果，從而令追償之目的落空。因此建議上級相關部門盡快制定出臺《先行支付暫行辦法》相關實施細則，建立健全工作機制，并就追償工作流程予以明確。

四、工傷保險基金先行支付制度的優化建議

（一）兩種法定情形并存時的關系協調

用人單位未依法繳納工傷保險費及第三人原因造成工傷，兩種情形并存時，基金先行支付后應根據用人單位和第三人各自的責任承擔范圍，分別進行追償。需強調的是，此時工傷保險基金向工傷職工支付的是工傷保險待遇而非僅限于醫療費用。工傷保險基金對第三人追償范圍應限于工傷保險與民事賠償重合的財產賠償項目，其他保險待遇應向未參保用人單位追償，實現未參保用人單位與第三人的責任分攤。因此，建議在《暫行辦法》第十三條中補充規定：“個人因第三人侵權導致工傷且用人單位未依法繳納工傷保險費，社保經辦機構在先行支付工傷保險待遇后，分別向第三人和未參保用人單位追償其各自應承擔的責任份額。”

（二）簡化先行支付申請中的工傷認定程序

針對先行支付申請中工傷認定時限過長問題，建議：一，將工傷醫療費用與工傷保險其他待遇先行支付的程序分離，醫療費用的先行支付不以工傷認定為前提。工傷職工提供勞動關系證明和相關擔保后即可向社保經辦機構主張先行支付；對于無法提供勞動關系證明的工傷職工，經勞動仲裁獲得勞動關系確認后，由社保經辦機構作出先行支付的決定；對于無法提交擔保的工傷職工，只能等工傷認定結束后再申請先行支付。二，針對其他工傷保險待遇的先行支付，應以工傷認定為前提。由于工傷保險待遇相對于醫療費用支付數額巨大且支付時限較長，嚴格的工傷認定有助于減少支付風險。三，為提高支付效率，先行支付情形下，可將工傷認定的職能由勞動行政機關轉移給社保經辦機構，在社保經辦機構設立專門的認定部門，褪去其行政色彩，還原先行支付制度的社會法本質，從而縮短工傷認定的時限。另外，在工傷認定時對勞動關系的認定也應堅持實質條件認定標準。

（三）取消“第三人不支付”的前置條件設置

《社會保險法》第四十二條將民事賠償作為工傷保險基金先行支付的前置程序，違背了當今工傷保險立法趨勢，阻礙工傷保險基金保障性功能的發揮。工傷保險基金在任何情況下都應承擔第一順位責任，只要職工被認定為工傷就可依法享受工傷保險待遇，至于民事賠償責任如何分配應在工傷保險基金追償階段予以規定。因此，建議取消工傷保險基金先行支付中規定的“第三人不支付和無法確定第三人”前置條件，允許工傷職工通過工傷認定便可申請先行支付；可要求工傷職工提供第三人的身份信息與相關部門出示的對第三人責任認定材料，便于日后進行追償。

（四）完善追償機制

追償機制不健全是我國工傷保險基金先行支付制度的主要弊端，先行支付的墊付性質弱化了社保經辦機構的追償權利，且缺乏強有力的、多元聯動的追償措施。針對此問題，一，賦予社保經辦機構行政權力，使其有權采取行政強制措施加大對不履行義務用人單位的懲戒力度；二，采取雙罰制度，一并追究用人單位負責人的相關責任，加大罰款數額，一方面懲戒違法，另一方面可充實基金；三，若出現用人單位實體不存在或惡意注銷情況，應制定向出資人或負責人的追償措施，通過與工商部門聯動，防止用人單位惡意注銷或出資人攜款逃跑等情況。 （作者單位分別為威海市文登區社會保險服務中心、威海市文登區社會保險基金稽查中心）